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臨床上間歇性跛行非常常見(jiàn)，患者常就診于骨科、神經(jīng)科、血管外科等。分析原因，多有神經(jīng)性、脊髓性、血管性因素，肌源性因素——臀小肌損傷。 診斷是治療的第一步！ 鑒別診斷： 1.神經(jīng)源性間歇性跛行應(yīng)包括馬尾源性及脊髓源性。 馬尾源性間歇性跛行往往出現(xiàn)放射性神經(jīng)根性疼痛，以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域?yàn)橹鳌ｋm步行距離短，但往往騎自行車(chē)遠(yuǎn)行無(wú)明顯困難。癥狀可為單側(cè)或雙側(cè)，或雙側(cè)交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是癥狀重、體征少，腰部過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性是該病的重要體征。 姿勢(shì)性：主要由導(dǎo)致腰椎過(guò)伸的任何活動(dòng)或體位引起的，腰椎椎管狹窄，此型較常見(jiàn)。 缺血性：主要由運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致馬尾神經(jīng)缺血引起。 脊髓源性間歇性跛行主要以雙下肢無(wú)力、雙腿發(fā)緊、抬腿有沉重感等開(kāi)始，特別是病人上下樓梯時(shí)明顯費(fèi)力、易跪倒、足尖不能離地、步態(tài)笨拙，并可有胸部束帶感，在騎自行車(chē)及行走時(shí)常常難以走直線，易跌倒，手部持物易墜落。癥狀往往表現(xiàn)為雙側(cè)。該類病人可出現(xiàn)包括部分淺反射消失、軀體感覺(jué)平面出現(xiàn)、四肢肌張力和肌力的異常、錐體束征陽(yáng)性等因脊髓壓迫所致的一系列體征。還可伴隨排便排尿功能障礙，部分病人亦可伴隨胃腸、心血管及泌尿系統(tǒng)功能紊亂的植物神經(jīng)紊亂癥狀。 脊髓源性間歇性跛行機(jī)理： （1）脊髓血液循環(huán)障礙脊髓動(dòng)脈循環(huán)血量，導(dǎo)致脊髓缺血 （2）脊髓靜脈障礙導(dǎo)致靜脈淤血、充血所致脊髓缺血 上述兩種因素共同作用的結(jié)果，加重缺血 腰椎管狹窄癥引起的馬尾源性間歇性跛行：當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米～數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無(wú)力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴(yán)重者不能下地行走。 鑒別：步行負(fù)荷試驗(yàn).步行一段時(shí)間或距離后出現(xiàn)下肢束帶感或無(wú)力不能行走，休息后癥狀緩解或消失，此時(shí)查體可出現(xiàn)錐體束征（步行前無(wú)錐體束征者）或錐體束征及出現(xiàn)更明顯的錐體束征，為步行負(fù)荷試驗(yàn)（+）。 下肢神經(jīng)源性間歇性跛行不一定都是腰椎椎管狹窄的表現(xiàn)，還要考慮到由于脊髓受壓所致。 2.血管源性間歇性跛行 此類往往是單側(cè)肢體受累，患肢有發(fā)涼、麻木或足底有發(fā)緊感。活動(dòng)后小腿或足部肌肉發(fā)生脹痛或抽搐，其癥狀在站立休息后即可緩解，而不必彎腰或下蹲等動(dòng)作才能緩解。可出現(xiàn)患肢皮溫降低、皮膚粗糙、毛發(fā)稀疏等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 必須鑒別神經(jīng)源性間歇性跛行和血管源性間歇性跛行，后者主要是由于大動(dòng)脈的狹窄導(dǎo)致下肢血運(yùn)障礙造成。血管源性間歇性跛行也是由行走引起，尤其是山坡。站立緩解癥狀，而臥位加重癥狀。神經(jīng)源性間歇性跛行通常先引起腰疼然后疼痛向下到下肢。血管源性間歇性跛行通常先引起下肢疼痛然后再向下腰部擴(kuò)展，詳細(xì)的病史可以鑒別這兩種不同類型的間歇性跛行，但在老年病人這兩種跛行可以同時(shí)出現(xiàn)。 3.臀小肌損傷導(dǎo)致的間歇性跛行 臀小肌損傷嚴(yán)重時(shí)多表現(xiàn)為臀部下外側(cè)的持續(xù)性劇烈疼痛，且多伴有沿大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)及外踝后下方的牽涉痛，觸診可發(fā)現(xiàn)條索并有深部壓痛，多伴有髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)障礙。 上述三類因素均常見(jiàn)于老年人，臨床表現(xiàn)較為類似，且存在合并兩種或三種因素的可能，只有熟悉各自的臨床特點(diǎn)，認(rèn)真采集病史和仔細(xì)查體，結(jié)合影像學(xué)檢查，才能做出正確診斷，準(zhǔn)確判定責(zé)任病灶，有的放矢給予相應(yīng)治療。比如當(dāng)患者合并有腰椎管狹窄和下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥時(shí)，如果僅注意腰椎病變，而忽略了下肢動(dòng)脈病變，可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至截肢。而如果對(duì)臀小肌損傷認(rèn)識(shí)不足，只針對(duì)腰椎或下肢血管進(jìn)行檢查和治療，就會(huì)事倍功半，甚至誤診誤治。 案例分享：（老年女性） 患者主訴：腰痛伴右下肢疼痛不適1月余。 現(xiàn)病史：2月余前無(wú)突然出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛，久坐后加重，不能久立，行走十余米即感腰臀部及右小腿酸脹疼痛嚴(yán)重，原地休息后方可繼續(xù)行走。理療、針灸治療無(wú)明顯改善。 查體：右側(cè)髂脛束、腓骨長(zhǎng)肌處均有壓痛。右側(cè)髂嵴中點(diǎn)下約3cm臀小肌起點(diǎn)及右股骨大轉(zhuǎn)子前上方壓痛明顯，并伴右下肢脹痛加重，范圍可達(dá)右小腿下段。腰椎多個(gè)椎體側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，腰部肌張力高，無(wú)明顯條索、結(jié)節(jié)，無(wú)顯著壓痛。 輔助檢查：X片示腰椎椎體側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)明顯，嚴(yán)重退變，L5及上位椎體向前I°滑脫，骶椎腰化。 診斷：1、間歇性跛行（右側(cè)臀小肌損傷）2、脊柱側(cè)彎3、腰椎滑脫。 治療：小針刀依次松解臀小肌、髂脛束、腓骨長(zhǎng)肌后，針出癥消，疼痛不適緩解，下地走路輕松如前。 |
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