 原 文 一、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利之不止。（《傷寒論》第326條） 二、傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蚘上擾入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（《傷寒論》第338條） 三、蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為臟寒，蚘上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。（《金匱·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病脈證治第十九》第8條） 四、蚘厥者，烏梅丸主之。（《金匱·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病脈證治第十九》第9條） 烏梅丸方 烏梅三百枚 細辛六兩 干姜十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩（炮，去皮） 蜀椒四兩（出汗） 桂枝六兩（去皮） 人參六兩 黃柏六兩 上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 講 解 第326條和第338條都和蛔蟲有關，都是寒熱錯雜，上熱下寒，也都是烏梅丸的適應證，故一并討論。 第326條討論的其實就是蛔蟲證。 因為本條行文體例和其他五篇的提綱證相同，故歷版教材都將其作為厥陰病的提綱。因為其討論的實際內容是上熱下寒證，所以又強調這條原文是厥陰病上熱下寒證提綱，言外之意是這條原文作為厥陰病的提綱有點勉強。 蛔蟲是腸道寄生蟲，成蟲寄生在小腸，常見癥狀有臍周疼痛、食欲不振、善饑、腹瀉、便秘、蕁麻疹等，兒童有流涎、磨牙、煩躁不安等，重者出現營養不良。 一旦寄生環境發生變化，如高熱時，蛔蟲可在腸腔內扭結成團，阻塞腸腔而形成蛔蟲性腸梗阻，患者出現劇烈的陣發性腹部絞痛，以臍部為甚，伴有惡心、嘔吐，并可吐出蛔蟲，腹部可觸及能移動的臘腸樣腫物。 有時蛔蟲性腸梗阻可發展成絞窄性腸梗阻、腸扭轉或套疊；蛔蟲也可穿過腸壁，引起腸穿孔及腹膜炎。 蛔蟲有鉆孔的習性，腸道寄生環境改變時可離開腸道進入其他帶孔的臟器，引起異位蛔蟲癥，常見以下幾種： ①膽道蛔蟲癥，以兒童及青壯年為多，女性較常見。誘因有高熱、腹瀉、妊娠、分娩等。 此病發病驟然，右上腹偏中部有劇烈陣發性絞痛，鉆鑿樣感，患者輾轉不安、惡心、嘔吐，可吐出蛔蟲。發作間期無疼痛或僅感輕微疼痛。若蛔蟲鉆入肝臟可引起蛔蟲性肝膿腫。 ②胰管蛔蟲癥，多并發于膽道蛔蟲癥，臨床征象類似急性胰腺炎。 ③闌尾蛔蟲癥，多見于幼兒，因小兒闌尾根部的口徑較寬，蛔蟲易鉆入。其臨床征象似急性闌尾炎，但腹痛性質為絞痛，并嘔吐頻繁，易發生穿孔。 原文中提到的饑不欲食、食則吐蛔等，就是蛔蟲證的基本表現。 消渴、氣上撞心、心中疼熱等，則可見于膽道蛔蟲癥。氣上撞心、心中疼熱，即蛔蟲鉆入膽道時產生的鉆頂樣疼痛。 以上表現，用中醫的理解，就是上熱中寒證。 上熱即肝陰虛，肝火上炎，耗傷津液，則消渴；肝氣上逆，則見氣上撞心；肝火循經上灼，則心中疼熱；熱則消谷，故知饑。 中寒即脾氣虛寒，脾虛不運則不欲食；素有蛔蟲，因脾虛腸寒而上逆，可見食則吐蛔；下之，更傷中氣，故下之利不止。 第338條重點討論的是蛔厥。 蛔厥，就是因為蛔蟲導致的厥。臨床特征就是有蛔蟲的表現和厥。 因為寄生環境改變蛔蟲扭結成團導致腸梗阻，或者蛔蟲鉆入膽道等，都可以出現劇烈的疼痛，劇烈的疼痛可以出現疼痛性休克，用中醫的理解，就是蛔厥。 蛔蟲動就會痛，痛劇就可出見休克，不動就不痛，不痛休克就緩解；進食可能會誘動蛔蟲，疼痛就會因此復發或加劇。這一規律就是時作時止，進食可誘發。 “蚘厥者，其人當吐蚘”，強調的是蛔厥和蛔蟲的關聯。 “今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蚘上擾入其膈，故煩，須臾復止”，強調了蛔厥時作時止的規律。 原因是“臟寒，蚘上擾入其膈”，臟寒，應該是腸寒，也可理解成脾寒；蛔蟲本來寄生在腸道，現在腸寒，環境不適合蛔蟲寄生因此“上入其膈”，其實是對蛔蟲寄生環境改變引起的蛔蟲竄動的描述。 煩，既表示病人因為蛔蟲證導致煩躁不安，也表示蛔蟲證的臨床癥狀的出現。 “得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出”，蛔厥可以因為進食而誘發。 “其人常自吐蚘”，進一步強調蛔厥和蛔蟲的關聯。 這一條是在第326條蛔蟲證的基礎上出現了厥，所以上熱中寒的性質和第326條相同。 “此為臟寒，蚘上擾入其膈”，就是蛔蟲離開了寒的地方，跑到了熱的地方，就是膈上是熱的，膈下是寒的。 落實到具體的臟腑，就是腸是寒的，腸也可以屬脾；胃和肝膽等是熱的，熱的表現和肝陰虛、肝火旺相似，所以將其歸屬為厥陰肝。中醫的證候性質就是上熱中寒，即肝熱脾寒。 這應該是中醫對蛔蟲寄生環境改變而導致蛔蟲竄動的描述和理解。 脈微而厥，可見于真陽大虛，臟氣垂絕的臟厥，也可見于脾寒肝熱，蛔蟲竄擾的蛔厥證。 臟厥，真陽大虛，臟氣垂絕，故可見膚冷，其人躁無暫安時。 蛔厥，此人當有吐蛔史，故曰“常自吐蛔”；因臟（腸）寒而蛔上入膈，故見靜而復時煩，須臾復止；因蛔聞食臭出，故可見得食而嘔又煩。 二者的鑒別： 臟厥的厥冷程度重，不但膚冷，且周身皮膚皆冷，躁擾無一刻安寧； 蛔厥的厥冷程度則輕，無膚冷，以煩為主，時靜時煩，且有吐蛔史。 “又主久利”之意有三方面，第一，厥陰肝木克土，厥陰為病多影響脾胃功能；第二，久利等消化系統疾病多為寒熱錯雜；第三，烏梅丸酸斂，有澀腸止利之功。 臟厥，治療當用回陽救逆（灸法及四逆輩，可參見寒厥治療）； 蛔厥，當寒熱并用，扶正安蛔（滋陰瀉熱，溫陽通降，安蛔止痛）。 烏梅丸的首要目的是安蛔止痛，治療蛔厥。蛔蟲不動就不會痛，不痛就不會厥。蛔蟲得酸則靜，得苦則下，得辛則伏，得甘則動。 得酸則靜，酸味是安蛔止痛的首選。 烏梅味酸，三百枚，折合現在的劑量為680克，在方中用量是最大的，也是超大劑量，并且用苦酒，也就是用醋漬一宿，目的是為了加強其酸味，加強安蛔止痛的作用，當然是絕對的主藥。 得苦則下，黃連十六兩，黃柏六兩。 十六兩黃連，即一斤，折合現在的劑量250克，是除了主藥烏梅以外用量最大的藥物；再加上六兩黃柏，折合現在的劑量為93.75克。苦味藥共二十二兩，折合現在的劑量為343.75克。 得辛則伏。細辛六兩，干姜十兩，附子六兩，蜀椒四兩，桂枝六兩，共計三十二兩，即二斤，即500克。其實當歸也有辛味，辛味藥總量僅次于酸味藥。 得甘則動，蒸之五斗米下，與蜜杵二千下，都是甘味，具有誘而殺之之意。 以上是從味的角度配伍來達到安蛔止痛的目的。 蛔蟲的動是源于寄生環境的改變，即上熱中寒，亦即肝熱脾寒。除了安蛔止痛，還要解決肝熱脾寒的問題。 肝熱的表現是消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑。用烏梅、苦酒之酸，配黃連、黃柏之苦，酸苦以瀉肝熱；用米、蜜、人參之甘味而成酸甘養肝陰的配伍，肝熱得瀉，肝陰得復，則上熱可除。 脾寒的表現則有不欲食、下之利不止、或腹痛等，以十兩干姜為首，配附子六兩、桂枝六兩、蜀椒四兩、細辛六兩，溫中健脾為主，脾腎同補；和上述甘藥配伍，即是辛苦化陽，可以增強溫補的力量。 人參益氣，當歸補血，是因為蛔蟲證的病人會營養不良，呈現氣血虧虛的表現。當然，酸甘配伍也可以緩急止痛，辛熱藥也可以散寒止痛，當歸養血活血，人參益氣行氣，都可加強止痛作用，所以，烏梅丸止痛的作用也很強大。 烏梅丸又主久利，顯然應該是肝熱脾寒，肝旺脾虛的久利，并不是所有的久利都可用烏梅丸。 特異性方證 一、病人時靜時煩，得食則煩，須臾復止者，烏梅丸主之。 特異性方證構成要素：時靜時煩，得食則煩，須臾復止。 原文第338條之蛔厥證。 二、蛔厥者，烏梅丸主之。 特異性方證構成要素：蛔蟲、厥、腹痛、時作時止。 原文第338條之蛔厥證。 三、蛔蟲證，烏梅丸主之。 特異性方證構成要素：蛔蟲、腹痛、時作時止。 原文第326條之蛔蟲證。只有蛔蟲證的表現，沒有厥，也是烏梅丸的主治證，其本質是蛔蟲證比蛔厥要輕。 四、肝熱脾寒者，烏梅丸主之。 特異性方證構成要素：肝熱、脾寒的表現并見。 肝熱的表現如急躁易怒、心煩不安、目赤腫痛、頭痛眩暈、口干口苦等；脾寒的表現如食欲不振、腹脹腹痛、便溏腹瀉等。 這也是烏梅丸廣泛運用的基礎。 烏梅丸的適用范圍 《傷寒雜病論》中的烏梅丸就是為蛔厥而設的，只有蛔蟲沒有厥的蛔蟲癥也可以用，還有肝熱脾寒的久利也可以用。 烏梅丸也可以用于蛔蟲癥以外的疾病，但其性質必須是肝熱脾寒，也就是說其他疾病表現為肝熱脾寒時也可以用烏梅丸。 比如說腫瘤的病人表現為肝熱脾寒時可以用烏梅丸，但并不能說腫瘤就可以用烏梅丸，余皆仿此。所以烏梅丸廣泛運用的基礎是肝熱脾寒。 很多人認為，烏梅丸是厥陰病的主方，不能將其僅僅局限于蛔厥。 我認為烏梅丸雖然不僅僅可以用于治療蛔厥，但說烏梅丸是蛔厥的主方是毫無問題的。 可是，說烏梅丸是厥陰病的主方顯得勉強，厥陰病的主題是厥，主要是熱厥和寒厥，厥陰病的厥是從熱厥開始的，熱厥可以轉化成寒厥，這些都不是烏梅丸的適應證。
|
|
|
