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一 概述 肱骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%。肘關(guān)節(jié)是最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)，肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折會使肘關(guān)節(jié)活動度減少50%，上肢功能減少80%。 治療目標(biāo)：穩(wěn)定、有力、無痛、活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)。 二 應(yīng)用解剖 1、體表測量和活動度 肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁呈一定的對位關(guān)系，肘關(guān)節(jié)脫位時，這種對位關(guān)系發(fā)生改變。 屈伸0°-150°，旋前旋后80°/85°。骨折治療后，最低限度屈伸30°-130°，旋前旋后50°/50°。 2、“三柱”理論 內(nèi)側(cè)柱：同肱骨干大約有45°的成角，遠(yuǎn)端形成內(nèi)上髁； 外側(cè)柱：同肱骨干成20°角，遠(yuǎn)端包含肱骨小頭； 滑車：連接拱的部分，4°-6°外翻。要注意恢復(fù)滑車的寬度。 3、內(nèi)固定物安放位置的考量 以“三柱”理論為基礎(chǔ)，“垂直”、“平行”之爭。 垂直安放：考慮到肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)； 平行安放：考慮“拱門”生物力學(xué)。 4、前后“三窩” 鷹嘴窩：保證肘關(guān)節(jié)伸直活動范圍； 冠突窩、橈骨窩：保證肘關(guān)節(jié)屈曲活動范圍； 內(nèi)固定物避免進(jìn)入“三窩”。 5、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動 鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置； 肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍； 提攜角：10°-15°。 6、肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 伸直：鷹嘴與鷹嘴窩、前方關(guān)節(jié)囊及韌帶、屈肌的張力； 屈曲：屈肌的擠壓、冠突與冠突窩、后方關(guān)節(jié)囊、伸肌的張力； 內(nèi)外翻：滑車與尺骨半月形切跡、內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨小頭與橈骨頭、外側(cè)副韌帶。
三 損傷機(jī)制 直接暴力：年輕人高能量損傷、中老年人肘關(guān)節(jié)直接撞擊； 間接暴力：年輕人的運(yùn)動損傷、中老年人上肢伸直手部著地。 骨折線方向與受力因素分析： 屈曲小于90°：前臂接受負(fù)荷，單柱或單髁骨折； 屈曲超過90°：鷹嘴接受負(fù)荷，髁上或雙柱粉碎骨折。
四 骨折分型 1、為什們要對骨折進(jìn)行分型？ 盡量還原骨折的受傷機(jī)制、評估骨折的穩(wěn)定性、指導(dǎo)骨折的治療、判斷骨折的預(yù)后。
2、AO分型 廣泛采用，1978年由Muller等人提出長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)。 A型：關(guān)節(jié)外骨折；
B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；
C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；
27個亞類，61小類。
肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折。 Ⅰ型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側(cè)的少累及； Ⅱ型：肱骨小頭前方骨/軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨； Ⅲ型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折； Ⅳ型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及絕大部分滑車。
肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折。 Ⅰ型：骨折僅累及肱骨小頭及外側(cè)滑車； Ⅱ型： Ⅰ型骨折合并外上髁骨折； Ⅲ型： Ⅱ型骨折合并肱骨小頭后方的外側(cè)柱骨折； Ⅳ型： Ⅲ型骨折合并滑車后部骨折； Ⅴ型： Ⅳ型骨折合并內(nèi)上髁骨折。
五 骨折評估 1、臨床評估 肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，體表標(biāo)志往往不能清楚觸及；粗略判斷尺骨鷹嘴、內(nèi)外側(cè)髁是否呈現(xiàn)等腰三角形，除外關(guān)節(jié)脫位；不要嘗試反復(fù)誘發(fā)骨擦音，可能引起血管神經(jīng)損傷；近端骨折塊末端可能損傷橈動脈、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)；嚴(yán)重腫脹時，要監(jiān)測是否發(fā)生骨筋膜間室綜合征。
2、影像學(xué)評估 X線正位：肱骨遠(yuǎn)端，但橈骨頭內(nèi)側(cè)、橈骨頸部分與尺骨近端重合； X線側(cè)位： 橈骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊； X線外斜位： 減少尺橈骨間影像重疊； X線內(nèi)斜位： 鷹嘴和冠狀突； CT掃描：對臨床決策有指導(dǎo)意義，常規(guī)行CT掃描并三維重建。
六 手術(shù)指證及目的 無移位的A1型髁上骨折可行保守治療，其他干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)需手術(shù)治療；恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的、無痛的活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)、堅強(qiáng)固定、早期全程的功能鍛煉；所有同時累及內(nèi)外側(cè)柱的肱骨遠(yuǎn)端骨折均需使用雙鋼板固定（垂直、平行）；合并血管神經(jīng)損傷或開放骨折需急診手術(shù)，制動時間延長，增加異位骨化發(fā)生概率。 七 手術(shù)技術(shù) 1、體位與術(shù)前準(zhǔn)備 全身麻醉或臂叢麻醉；健側(cè)臥位，腋下墊枕，保護(hù)神經(jīng)；患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂。
2、切口體表投影 肘后正中切口；尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下；經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5cm；在尺骨鷹嘴尖部歪向外側(cè)，避免瘢痕位于負(fù)重區(qū)。
3、入路選擇 根據(jù)骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術(shù)效果的前提下盡量減少損傷。 前側(cè)入路：血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，用于肱動脈及正中神經(jīng)探查； 內(nèi)側(cè)入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及內(nèi)上髁、內(nèi)側(cè)髁的簡單骨折； 外側(cè)入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外側(cè)髁的簡單骨折； 后側(cè)入路：具有可延展性，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，正門在后方。
4、后側(cè)入路—肱三頭肌劈開入路(Campbell） 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣；游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運(yùn)動支；由近至遠(yuǎn)縱行切開肱三頭肌和肌腱；銳性剝離肌腱在尺骨鷹嘴上的附著。
5、后側(cè)入路—經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路(Alonso-Llanmes） 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣；游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運(yùn)動支；分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)間隙，向外牽開，尺側(cè)窗；分離肱三頭肌外側(cè)間隙，向內(nèi)牽開，橈側(cè)窗。
6、后側(cè)入路—向外翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路(Bryan-Morrey ) 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣；游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運(yùn)動支；沿肱骨內(nèi)側(cè)緣，剝離肱三頭肌，切開前臂筋膜；骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著。
7、后側(cè)入路—尺骨鷹嘴截骨入路 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣；游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運(yùn)動支；顯露并切開肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，“裸區(qū)”；“V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠(yuǎn)端；術(shù)畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴。
8、尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)” 在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點(diǎn)附近，有一個無關(guān)節(jié)軟骨或很少關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，稱為“裸區(qū)”，該處截骨，可減少對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。
9、骨折的復(fù)位與內(nèi)固定—平行鋼板原則 每一枚螺釘都應(yīng)通過鋼板置入；每一枚螺釘都需要固定到對側(cè)骨折塊；每一枚螺釘都應(yīng)該足夠長；每一枚螺釘應(yīng)固定盡可能多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊；遠(yuǎn)端骨折塊應(yīng)盡量用多枚螺釘固定。
固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘要實現(xiàn)相互交鎖，從而實現(xiàn)內(nèi)外側(cè)柱的角度穩(wěn)定，將兩柱相連。接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折。接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強(qiáng)度和剛度，不發(fā)生斷裂和折彎。
10、閉合切口 尺神經(jīng)前移至皮下，或制備新的神經(jīng)筋膜孔道，尤其是術(shù)前就有尺神經(jīng)損傷癥狀的患者。避免尺神經(jīng)滑動至鷹嘴后方。常規(guī)放置引流。
11、肘關(guān)節(jié)置換術(shù) 高齡肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折明顯移位或嚴(yán)重碎粉，術(shù)后難以維持穩(wěn)定性；一些C3型骨折的患者，無法重建關(guān)節(jié)面，或無法獲得穩(wěn)定的固定滿足早期功能鍛煉的需要時。
八 術(shù)后并發(fā)癥的防治 常見并發(fā)癥：肘關(guān)節(jié)活動受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神經(jīng)損傷及伸肘裝置破壞。 熟悉解剖、精細(xì)操作：注意辨認(rèn)血管神經(jīng)、尺神經(jīng)前移。 獲得解剖復(fù)位：關(guān)節(jié)面形態(tài)和正確的力線，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性；關(guān)節(jié)面骨質(zhì)丟失，不應(yīng)水平方向使用加壓螺釘。 干骺端和骨干的固定：如骨質(zhì)疏松或粉碎嚴(yán)重，可適當(dāng)短縮，雙鋼板固定。 內(nèi)置物的選擇：應(yīng)有足夠強(qiáng)度，加壓、重建、鎖定鋼板聯(lián)合應(yīng)用，1/3管型板強(qiáng)度不足易失敗。 |
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