全肘關節置換術治療炎性關節病 | 干貨分享

在制定術前計劃時，肘關節標準正、側位X線片必不可少。術前評估內容包括關節的破壞程度、肱骨和尺骨髓腔的大小，還要注意肱骨遠端是否有異常彎曲，上述因素對術前假體選擇至關重要。如果同側上肢有既往手術史，可能要補充拍攝從肩到腕的上肢全長片，便于預測術中可能會遇到的困難，必要時還可行CT檢査，以進一步了解關節周圍畸形愈合程度及骨量儲備情況，有助于進行術前計劃并預估假體的安放位置。

行全麻及局部神經阻滯，患者取側臥位，上臂置于手架內，前臂自然下垂，也可采用仰臥位，將患肢橫置于胸前。上止血帶前30分鐘，經靜脈預防性使用一劑抗生素。為便于手術操作，止血帶盡量靠近端放置，壓力值設定為 250 mmHg。

用于術中定位的解剖標志包括尺骨鷹嘴、尺神經、橈骨頭（圖1A）。如果已完成鋪單，無法通過手來確定尺、橈側方位時，記住“頭對頭”這個口訣有助于術者進行迅速定位，因為在側臥位時，患側的橈骨頭總是朝向患者的頭側（圖1B）。

圖1 照片中患者取側臥位，擬行左肘人工關節置換術。A記號筆已標出重要的解剖標志 ，B側臥位時橈骨頭總是位于患者的頭側，牢記這一規律有助于鋪單后快速定位。

全肘關節置換 (total elbow replacement, TER) 有多種手術入路，術者可根據自己的經驗和喜好進行選擇。除入路外，軟組織松解和術野顯露對安全、便捷地完成隨后的手術操作同樣重要（包括截骨、髓腔準備、試模安裝以及最后假體的骨水泥固定）。我們最常使用的是 Shahane  Stanley入路，它的優點包括顯露充分，允許尺神經在軟組織包膜內進行移位，安裝假體后方便調節軟組織張力。此外，由于該入路允許把軟組織作為一個整體進行關閉，因而對假體有更好的覆蓋和保護。

以尺骨鷹嘴尖稍內側為中心，行肘關節后方直切口。全層分離皮瓣，充分顯露術野，仔細辨別并分離尺神經的淺層組織，在整個手術過程中，術者須時刻關注和保護尺神經（圖2）。除非安裝完假體后，尺神經在被動屈肘時有過度牽拉跡象，我們一般不常規行尺神經移位，這種情況多見于術前肘關節屈曲受限的患者。也有醫師在術中常規行尺神經移位，同樣也不增加手術風險。

圖2 術中照片顯示行淺層分離后的尺神經。黑線示意肱三頭肌劈裂切口的走向。

隨后縱行劈開肱三頭肌，在肱骨和尺骨側對伸肘裝置進行骨膜下剝離，充分顯露肘關節（圖3）。在此過程中，尺神經隨著從骨床上剝離的深部軟組織一起移位，肱骨內側柱也獲得更充分的顯露。

圖3 上述照片顯示了伸肘裝置自肱骨和尺骨骨膜下剝離、翻轉的過程。

將內、外尺側副帶從其肱骨附著處剝離，充分顯露肱骨遠端。切除鷹嘴尖以便于完成肘關節脫位，并為尺骨開髓做準備。此外，前關節囊也要從肱骨和尺骨冠狀突的附著處進行剝離。隨后探査橈骨頭，如其病變已影響前臂的內外旋功能，最好行橈骨頭切除；反之則保留，以維持上尺橈關節的完整性。

大多數人工肘關節系統都有相匹配的操作工具，可以根據假體特點和安裝需要，精確完成骨床準備。我們最常使用的是 Coonrad-Morrey全肘關節置換系統（ Zimmer），下文將介紹該假體的骨床準備過程。首先，以擺鋸截除肱骨滑車的中央部分至鷹嘴窩水平，我們在此步驟采用多次截骨的方法，取下不同厚度的骨片，以備安裝假體時肱骨前緣植骨所需。用磨鉆在鷹嘴窩近端打開肱骨髓腔，放置髓內定位桿，根據肱骨干骺端的大小安裝相應的截骨板，完成截骨，這一操作也可在骨面上做標記后徒手完成，切勿在肱骨近端造成切跡樣損傷，以免發生骨折。髓腔銼逐號擴髓至合適型號，注意既要保證試模安放的穩定性，也要預留足夠的骨水泥填充空間在行初次置換時，通常會選擇短柄的肱骨假體，以Coonrad-Morrey假體為例，我們會使用4英寸（1英寸＝2.54cm）柄。此外，為了保證假體和骨床的完全匹配，不管使用何種類型的肘關節置換系統都可能需要對骨床進行進一步修整，使用磨鉆是最安全的一種方式。

使用磨鉆在尺骨關節面開髓，找到尺骨髓腔，髓腔銼逐號擴髓，必要時可使用磨鉆修整尺骨近端，直至能夠放置合適型號的假體試模。在完成了肱骨、尺骨髓腔準備后，兩側分別插入試模，試行復位并安裝連接裝置，活動并檢查肘關節。理想狀態下，在肘關節做屈伸活動時，試模在髓腔內的位置應保持穩定，如出現試模進出髓腔的“活塞運動”，應進一步檢查和尋找原因，并做相應的調整，直至這一現象消失。

在活動肘關節時，還要注意有無撞擊的發生。常見以下兩種類型的撞擊：伸肘時尺骨鷹嘴和肱骨后方的撞擊，以及屈肘時冠狀突或橈骨頭與肱骨前方的撞擊。撞擊多由于骨贅或骨性突起造成，需要仔細檢查并對骨面做相應的修整來消除，以免因無菌性松動而導致人工關節早期失敗。

完成測試后取出試模，用洗必泰溶液沖洗肱骨、尺骨髓腔，干燥髓腔，準備安裝假體。

可在肱骨髓腔填入一部分取自滑車的骨松質塊，起到骨水泥髓腔終止栓的作用。用骨水泥槍將含慶大霉素的高黏度骨水泥注人兩側髓腔，插入肱骨和尺骨假體。人工肘關節假體部件間有多種連接方式，大體上可分為“經后方連接”和“經側方連接”兩種。使用經后方連接型TER假體時，可先完成兩側部件的骨水泥固定，再行裝配連接，必要時（如需清除溢出的骨水泥）也可以方便地將連接裝置拆開。側方連接型假體的裝配過程較為復雜，我們建議去除肱骨內外側柱遠端的部分骨質，為連接操作預留足夠的空間，這樣就可以像后方連接假體一樣，在完成兩側部件的骨水泥固定后再行連接，必要時可再次拆開連接裝置，檢查去除殘余的骨水泥碎屑后，完成最終的裝配。

有些術者選擇保留完整的肱骨內外側髁，并將連接裝置隱藏于內外側髁之間，這就需要在假體完全插入髓腔前，完成兩側部件的連接裝配（圖4）。在我們看來，這種方法的操作過程更為困難，可能會對假體的準確安裝固定造成影響。

圖4  當內外上髁被截除時，安裝側方連接裝置。

安裝假體時，需要在假體翼和肱骨前緣之間墊入植骨塊，以利于應力更好地傳導至肱骨遠端。可以在肱骨假體完全打人髓腔前，將骨塊植入假體翼與肱骨皮質之間（圖5）

圖5 在肱骨假體完全打入髓腔前，將骨塊植入假體翼與肱骨皮質之間。

如果采用的是翻轉肱三頭肌的手術入路，在完成假體安裝后，必須重新將肱三頭肌腱牢固地縫合至尺骨鷹嘴，完成伸肘裝置重建。可在尺骨鷹嘴部橫行、斜行鉆1.5mm骨隧道，并以不可吸收縫線穿骨隧道完成肌腱縫合。最后，以可吸收線連續縫合縱行切開的肱三頭肌。

為減輕術后腫脹，可用夾板將肘關節固定于伸直位，同時拾高患肢48小時左右。去除石膏托后，允許患者逐步進行主動屈肘鍛煉，但僅允許同時行重力作用下的被動伸肘活動。拍攝肘關節正、側位片確認假體位置是否良好（圖6）。為了保證肱三頭肌能夠完全修復，患者需要在物理治療師的指導下，通過6周左右的鍛煉，循序漸進地完成全范圍主動屈伸運動。如無特殊情況，患者可按常規進行隨訪，一般建議術后6周、6個月進行門診訪視，此后每年一次門診訪視，并在術后1年、3年、5年、10年隨訪時拍攝肘關節X線片。

圖6 TER術后前后位、側位X線片，片中可見的石膏托為術后48小時左右移除。