早讀 | 做好肱骨遠端骨折手術，從熟悉解剖、分型及手術入路開始！

（一）基本概述

• 占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%

• 肘關節活動度減少50%，上肢功能減少80%

• 最復雜的關節之一，肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節

治療目標：穩定、有力、無痛、活動范圍良好的肘關節。

（二）解剖特點

1.解剖生理特點

• 肱骨遠端向下變薄，向兩側變寬、變厚；

• 外髁與肱骨長軸形成向前30°~50°的前傾角；

• 內外髁與滑車關節之間形成一薄的骨片；

• 滑車關節略低于肱骨小頭；

• 肘關節伸直時呈現5°~7°外翻角，稱生理性攜帶角（或提攜角）；

• 肱骨內外髁各形成一個骨性隆起，即肱骨內上髁（前臂屈肌總肌腱附著點）和外上髁（前臂伸肌總肌腱附著點）；

• 內上髁后面是尺神經溝的組成部分。

正常肘關節伸直時，肱骨內、外上髁與鷹嘴突三點在一條直線上時，屈肘90°位時此三點形成一個等腰三角形。

滑車軸相對于肱骨長軸在男性近94°，女性近98°?；囕S相對于內外側髁的連線向外旋轉3°~8°。

2.骨骺血供特點

• 肱骨內、外髁和內、外上髁骨骺內的血管呈向心性分布；

• 肱骨小頭和滑車骺軟骨交界處血管呈縱向分布；

• 鷹嘴窩脂肪墊內豐富血管網，在近骺軟骨的部位形成弓背向下的血管弓，該弓發出數條大血管呈放射狀進入骺軟骨內。

（三）應用解剖

1.體表測量和活動度

• 肱骨內上髁、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁呈一定的對位關系；

• 肘關節脫位時，這種對位關系發生改變；

• 屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；

• 骨折治療后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°

2.“三柱”理論

• 內側柱：同肱骨干大約有45°的成角，遠端形成內上髁

• 外側柱：同肱骨干成20°角，遠端包含肱骨小頭

• 滑車：連接拱的部分，4°~6°外翻

注意：恢復滑車的寬度

3.內固定物安放位置的考量

以“三柱”理論為基礎

• 垂直安放：考慮到肱骨遠端形態

• 平行安放：考慮“拱門”生物力學

“垂直”、“平行”之爭

4.前后“三窩”

• 鷹嘴窩：保證肘關節伸直活動范圍

• 冠突窩、橈骨窩：保證肘關節屈曲活動范圍

內固定物避免進入“三窩”

5.肘關節的運動

• 鉸鏈式關節：手可放置在空間任何位置

• 肱骨遠端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍

• 提攜角：10°~15°

6.肘關節的穩定結構

• 伸直：鷹嘴與鷹嘴窩、前方關節囊及韌帶、屈肌的張力

• 屈曲：屈肌的擠壓、冠突與冠突窩、后方關節囊、伸肌的張力

• 內外翻：滑車與尺骨半月形切跡、內側副韌帶、肱骨小頭與橈骨頭、外側副韌帶

（四）損傷機制

1.直接暴力：

• 年輕人高能量損傷

• 中老年人肘關節直接撞擊

2.間接暴力：

• 年輕人的運動損傷

• 中老年人上肢伸直手部著地

3.骨折線方向與受力因素分析：

• 屈曲小于90°：前臂接受負荷，單柱或單髁骨折

• 屈曲超過90°：鷹嘴接受負荷，髁上或雙柱粉碎骨折

（五）骨折分型

1.AO分型

A型：關節外骨折

B型：部分關節內骨折

C型：完全關節內骨折

27個亞類，61小類

2.肱骨小頭或肱骨遠端冠狀面骨折--Bryan&Morrey分型

I型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側的少量累及

Ⅱ型：肱骨小頭前方骨軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨

Ⅲ型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折

Ⅳ型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內側累及絕大部分滑車

3.肱骨小頭或肱骨遠端冠狀面骨折--David Ring分型

I型：骨折僅累及肱骨小頭及外側滑車

Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折

Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小頭后方的外側柱骨折

Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑車后部骨折

Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并內上髁骨折

（六）骨折評估

1.臨床評估

• 肘關節嚴重腫脹，體表標志往往不能清楚觸及

• 粗略判斷尺骨鷹嘴、內外側髁是否呈現等腰三角形，除外關節脫位

• 不要嘗試反復誘發骨擦音，可能引起血管神經損傷

• 近端骨折塊末端可能損傷橈動脈、正中神經及橈神經

• 嚴重腫脹時，要檢測是否發生骨筋膜間室綜合征

2.影像學評估

• X線正位：肱骨遠端，但橈骨頭內側、橈骨頸部分與尺骨近端重合

• X線側位：橈骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊

• X線外斜位：減少尺橈骨間影像重疊

• X線內斜位：鷹嘴和冠狀突

• CT掃描：對臨床決策有指導意義，常規行CT掃描并三維重建

（七）手術指征及目的

1.無移位的A1型髁上骨折可行保守治療，其他干骺端和關節內骨折多數需手術治療。

2.恢復穩定的、有力的、無痛的活動范圍良好的肘關節。

3.關節面解剖復位、重建肱骨遠端解剖形態、堅強固定、早期全程的功能鍛煉。

4.所有同時累及內外側柱的肱骨遠端骨折均需使用雙鋼板固定(垂直、平行)。

5.合并血管神經損傷或開放骨折需急診手術，制動時間延長，增加異位骨化發生概率。

（八）手術治療

1.體位及術前準備

• 全身麻醉或臂叢麻醉

• 健側臥位、腋下墊枕，保護神經

• 患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂

2.切口體表投影

• 肘后正中切口

• 尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下

• 經尺骨鷹嘴外側再向遠端延伸5cm

• 在尺骨鷹嘴尖部歪向外側，避免瘢痕位于負重區

3.入路選擇

根據骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術效果的前提下盡量減少損傷。

• 前側入路：血管和神經并發癥發生率很高，用于肱動脈及正中神經探查

• 內側入路：A1.2,A1.3,A2.1,A2.2等涉及內上髁、內側髁的簡單骨折

• 外側入路：A1.1,B1等涉及外上髁、外側髁的簡單骨折

• 后側入路：具有可延展性，可暴露肘關節內、外側及關節面，正門在后方

1）肱三頭肌劈開入路

• 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支

• 由近至遠縱行切開肱三頭肌和肌腱

• 銳性剝離肌腱在尺骨鷹嘴上的附著

2）經肱三頭肌兩側入路

• 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支

• 分離肱三頭肌內側間隙，向外牽開，尺側窗

• 分離肱三頭肌外側間隙，向內牽開，橈側窗

3）向外翻轉肱三頭肌入路

• 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支

• 沿肱骨內側緣，剝離肱三頭肌，切開前臂筋膜

• 骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著

4）尺骨鷹嘴截骨入路

• 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支

• 顯露并切開肱尺關節后側關節囊，“裸區”

• “V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠端

• 術畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴

5）尺骨鷹嘴的關節面“裸區”

在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點附近，有一個無關節軟骨或很少關節軟骨覆蓋的區域，稱為“裸區”，該處截骨，可減少對關節軟骨的破壞。

4.骨折的復位與內固定--平行鋼板原則

• 每一枚螺釘都應通過鋼板置入

• 每一枚螺釘都需要固定到對側骨折塊

• 每一枚螺釘都應該足夠長

• 每一枚螺釘應固定盡可能多的關節內骨折塊

• 遠端骨折塊應盡量用多枚螺釘固定

• 固定遠端骨折塊的螺釘要實現相互交鎖，從而實現內外側柱的角度穩定，將兩柱相連

• 接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折

• 接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強度和剛度，不發生斷裂和折彎

5.閉合切口

• 尺神經前移至皮下，或制備新的神經筋膜孔道

• 尤其是術前就有尺神經損傷癥狀的患者

• 避免尺神經滑動至鷹嘴后方

• 否則肘部接觸硬物易出現麻木不適

• 常規放置引流

6.肘關節置換術

• 高齡肱骨遠端骨折患者，骨折明顯移位或嚴重粉碎，術后難以維持穩定性

• 一些C3型骨折的患者，無法重建關節面，或無法獲得穩定的固定滿足早期功能鍛煉的需要時

（九）術后并發癥防治

1.常見并發癥：肘關節活動受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神經損傷及伸肘裝置破壞。

2.熟悉解剖、精細操作：注意辨認血管神經、尺神經前移。

3.獲得解剖復位：

• 關節面形態和正確的力線，恢復肘關節內在穩定性

• 關節面骨質丟失，不應水平方向使用加壓蝶丁

4.干骺端和骨干的固定：如骨質疏松或粉碎嚴重，可適當短縮，雙鋼板固定。

5.內置物的選擇：應有足夠強度，加壓、重建、鎖定鋼板聯合應用，1/3管型板強度不足易失敗。