腎積水

一、

豬苓湯證原文講解

【原文一】

若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）

【豬苓湯方】

豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎）各一兩

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【講解】

本條承接原文第221條、第222條，三條文合參，可見陽明熱證誤下后有熱擾胸膈證（第221條）；有熱盛傷津證（第222條）；也有本條所述的津傷水熱互結證。

陽明病誤下后，熱不能除，而津液受傷，又熱與水結，蓄于下焦，因而出現津傷水熱互結之證。

陽明余熱猶存，故脈浮發熱為陽明熱盛之外在反映；津液損傷，加之水熱互結，氣不化津，故渴欲飲水；水蓄下焦而不行，則小便不利。

其病機為里熱傷陰，水熱互結，故用豬苓湯以育陰潤燥，清熱利水。方中茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，阿膠甘平育陰潤燥，滑石清熱利水，甘寒生津。

本證與五苓散證都是有水飲內停，相同的有水腫，小便不利，小腹脹滿或疼痛，口渴，發熱，脈浮等。

但二者病機治法大有不同：五苓散證是陽郁，氣化不利，證偏寒，所以舌質是淡的，苔是白的，雖然口渴，但一般飲水不多，或水入則吐，脈浮是兼有表證；

豬苓湯證是陰虛水熱互結，證偏熱，所以舌質是紅的，舌苔少而干，口渴飲水較多，還可見到咽干口燥，心煩失眠等，甚至可以見到血淋，小便澀痛難出等，其脈浮為熱。

【原文二】

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）

【講解】

豬苓湯證在陽明病篇與少陰病篇的病機是相同的，但兩者病因有別。陽明為熱盛傷陰，少陰為素體陰虛，最終都可導致陰虛而水熱互結，故治法相同。

二、

豬苓湯在腎病中的運用

1. 主證

小便不利（尿頻、尿急、尿痛、尿失禁、尿不盡）、口渴、心煩失眠、發熱。

豬苓湯的小便不利，主要是排尿不通暢、不舒服，與五苓散的小便不利的尿少不完全相同。

原文中還有下利。

后來補充的證有腰酸痛，說明與腎虛有關。

2. 治療病種

尿路結石、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、乳糜尿、腎盂積水等。

3. 在臨床上的兩種適應證

一種是陰虛與水濕并見，即在水腫，小便不利的同時，有口渴，心煩失眠，舌紅少苔，脈細數等，多見于慢性腎炎或腎病綜合征的水腫。

如果，用溫陽或激素治療后，水濕未盡而又化熱傷陰者，此時也可用六味地黃湯加淮牛膝、車前子等。

另一種是陰虛與濕熱并見，即在尿路刺激征、結石、血尿、小便不利的同時，有口渴，發熱，心煩失眠，舌質紅，苔根黃膩，脈細數等，多見于尿路感染或尿路結石，此時也可用知柏地黃湯加通草、滑石等利尿通淋之品。

4. 方證的區別運用

失眠：

陰虛內熱的同時，有咽干口燥，舌紅苔黃，脈細數者，用黃連阿膠湯；舌紅苔少，脈細數者，用青蒿鱉甲湯；舌紅苔少，脈細數，有小便不利者，就是豬苓湯證。

下利：

下利，小便不利，舌淡苔白水滑者，是五苓散證；陽虛明顯者，是真武湯證；舌紅苔少，心煩失眠，脈細數者，就是豬苓湯證。

尿感：

急性尿路感染，尿路刺激征明顯，舌紅苔黃膩，脈滑數有力者，用八正散（車前子、瞿麥、扁蓄、滑石、山梔子仁、甘草、木通、大黃）；

慢性尿感急性發作的時候，舌紅苔少，脈細數的，用豬苓湯；有發燒的，小柴胡湯合導赤散，然后用知柏地黃湯加清利的藥，如扁蓄、瞿麥、山梔、通草等善后。

結石：

舌紅苔黃膩，脈滑數者，用五金石韋湯；舌紅苔少，脈細數的，用豬苓湯。

三、

名家經驗

1. 岳美中

對于泌尿系統結石，屬于下焦濕熱者，常用石韋散、八正散、豬苓湯等方劑，雖均主在清利，但其用法各不相同。

如濕熱蘊蓄膀胱不甚，出現小便短赤，尿道灼熱者，以石韋散為宜；

若濕熱較甚，不僅小便短赤或不通，大便亦秘者，當用八正散兼瀉二陰；

若濕熱踞于下焦，灼傷陰絡，尿血者，苦寒清利之品非所宜，若勉為其用，必更損陰液，此時應以豬苓湯治之。二苓甘平，澤瀉、滑石甘寒，清利濕熱而不傷陰，阿膠養血止血，而不礙清利。

2. 胡希恕

豬苓為一寒性有力的利尿藥，而有消炎解渴作用，與茯苓、澤瀉、滑石為伍，協力利尿，復用阿膠止血潤燥，故治小便不利、或淋瀝、或出血而渴欲飲水者。

又本方解熱消炎，故用于泌尿系炎癥多效。加大量薏苡仁治腎盂腎炎、膀胱、淋疾、泌尿系感染等均有驗。痛甚者可加甘草，灼熱甚者可更加少量大黃。

辨證要點是小便不利、或淋痛尿血而渴欲飲水者。

3. 黃煌

豬苓湯為滲利方劑之唯一兼有滋潤作用的方劑。《傷寒論》中主治渴欲飲水，小便不利的病證。

綜合前輩們的經驗，大致可以治療以下病證：

陰分素虧，而患水熱互結，有諸陰虛之證，而小便不利者。

濕熱泄瀉而口渴者。

陰液不足，復因熱邪侵及血分而致尿血或血淋者。

另據東洞翁氏對本方定義：“治小便不利淋瀝，渴欲飲水者；小便淋瀝，便膿血者（便，指小便）”。

湯本求真氏對此條之按語：“上說能補仲景之不足，故余也從之。以本方用于膀胱尿道之疾患，尤于淋病有奇效也。”

如上所述，豬苓湯對以上病證確有明顯的效果。除此以外，尚可治療因熱傷膀胱之津，造成膀胱氣燥，致使氣化失常所引起的一切疾患，諸如小便不利，小便失禁淋秘等病證，效果也頗顯著。

心煩舌紅加梔子；小便赤澀疼痛加生甘草；有腳癬、黃帶加黃柏、梔子、甘草；腹痛窘迫合四逆散。

豬苓湯為養陰清熱利水之劑，其中有止血的阿膠和清熱利尿的滑石，所以用來治療由實熱之邪侵入下焦血分引起的尿血、血淋等證效果甚好。

此類病證為熱邪侵入下焦，最易傷耗膀胱與腎之陰液，津枯氣燥，失去制約小便功能。用本方治療此類病證，加清下焦之火和養腎陰的黃柏、知母，效果更優于原方。