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I導讀：門診來了一位更年期女性，反復泌尿系感染，足療程使用抗生素后依舊容易復發(fā)，就這個問題，小編查找資料，發(fā)現(xiàn)病機最合拍的是豬苓湯，于是找出部分醫(yī)家對豬苓湯應用的經(jīng)驗，雖然適應癥有“淋證”、“腎積水”，甚至還有“肺心病”所致水腫，但總不離下焦水熱互結的病機，抓住機要，就能用活豬苓湯。（編輯/青立） 豬苓湯 作者/王綿之等 豬苓（去皮）、澤瀉、茯苓、阿膠、滑石碎各一兩（9克），上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。現(xiàn)代用法：作湯劑，但阿膠不入煎，待藥煎成后溶入和勻服。水熱互結，小便不利，發(fā)熱，口熱欲飲，或心煩不寐，或兼有咳嗽，嘔惡，下利。血淋，小便澀痛，點滴難出，小腹?jié)M痛者。豬苓湯和五苓散，一個是用的桂枝、白術，一個用的是阿膠、滑石。組方中各藥的用量，都是一樣的，等份。還有一個是散劑，一個是湯劑。換句話說，豬苓湯證用藥量大，它治療水熱互結、小便不利而陰傷，甚至于可以出血；由于陰傷，還可以見到心煩。而且能夠飲水，不會產生水逆，但畢竟下面有停水，所以喝水也不多。還可以見到口渴或咽喉干燥。從這些方面，理解這兩個方子的主治點不同。少腹的脹痛，因為有不通的地方。如何區(qū)別水熱互結、膀胱蓄水，很明顯的，小便不通，水則停；舌質紅，舌苔白，脈細數(shù)，不能用桂枝，由于有熱，所以用甘寒的滑石，滑竅利尿，而甘寒的滑石兼有生津的作用，所以它滋陰利水。《傷寒論》的少陰篇有豬膚湯，有黃連阿膠湯。阿膠、甘草，止血。豬皮能夠滋陰而不能補血，所以豬膚湯可以治少陰陰虛有熱、咽痛。豬苓湯的功用，主要是滋陰利水，尤宜于水熱互結，小便不利，渴飲，心煩不得眠。某男，60歲。訴尿頻、尿急、尿痛，同時右側腰區(qū)疼痛，靜點青霉素無效。檢查：右腎區(qū)叩痛，B超示：右腎盂擴張，寬2.0厘米。診斷：右腎積水，癥見腰部疼痛，舌質淡，苔薄白，脈弦滑。予豬苓湯加烏藥、車前子、狗脊。18劑，B超復查：右腎大小正常，腎皮質部回聲均勻，其內未見明顯光團，右腎積水消除，痊愈出院。治療腎積水應本著急則治其標的原則，迅速消除腎積水，以免造成腎功損害。本證屬水氣內結，水停于腎，腎氣不化而成積水。治宜滋陰利水。豬苓湯滋陰清熱，分利水氣，其中豬苓、茯苓淡滲利水，阿膠滋腎養(yǎng)陰，滑石、澤瀉利水清熱且不傷陰。故本方通利水氣而不傷腎，養(yǎng)陰扶正而不滯邪，故臨床取得較為滿意效果。又，本方治肝硬化腹水，某男，50歲。自訴經(jīng)某醫(yī)院診斷為肝硬化。腹腔有明顯移動性濁音。腹膨如鼓，按之堅滿，腹壁脈絡顯露，形體消瘦，語音低弱，口干不欲飲，大便稀，小便短少，行動則氣急，臍疝明顯，雙手大、小魚際均呈“肝掌”狀。舌紅絳，光剝無苔，脈細數(shù)無力。經(jīng)1個半月的加減治療，患者腹水全部消除，腹脹、納差、氣促、臍疝等癥逐漸消失，血紅蛋白上升，隨訪1年，未見復發(fā)。肝硬化腹水是由于肝、脾、腎受病，氣滯、血瘀、水蓄而成。本證屬肝腎虧損，脾虛水停，治宜滋補肝腎，健脾育陰利水之法。且乙癸同源，肝受損，必累腎，治療上應兼顧三臟。遵“治肝當先實脾”之旨，用白參、云苓、白術為主以益氣健脾；枸杞、白芍、棗皮補益肝腎，柔肝斂陰；豬苓、澤瀉淡滲利水而不傷正氣；丹參、郁金入肝經(jīng)，活血祛瘀而生新；阿膠入肝、脾、腎，育陰補血而致生化無窮。因滑石屬寒涼之品易傷胃，凡脾虛氣弱者必去之。諸藥配合。能使正氣振，水邪除，誠能獲效。某女，34歲。下腹部疼痛，右下腹為甚，且向陰部放射，小便澀痛，大便干結，經(jīng)B超檢査確診為輸尿管上段結石，診見面色蒼黃，脈細弦數(shù)，舌質紅，苔根薄黃膩。右下腹麥氏點壓痛、右側輸尿管上段有壓痛及反跳痛。7劑后，尿變濃濁，時見泥狀顆粒，下腹部自覺舒暢，B超復査結石消失。泌尿系結石，中醫(yī)屬“淋證”中之“石淋”范疇。本證屬濕熱久蘊，傷陰熬液而成結石，治宜滋陰清熱，通淋化石。方中阿膠養(yǎng)陰生新，于腎中利水，即于腎中養(yǎng)陰；滑石甘滑而寒，去熱而滑利；佐以二苓之淡滲者行之，既疏濁而不留瘀壅，亦潤真陰而不苦其枯燥，澤瀉亦為淡滲之品，與二苓合為滲利小便之用，五藥合方，利水而不傷陰，滋陰而不斂邪。再配黃芪益氣利水，威靈仙活血消石，以助排石之功。全方雖無通淋排石性專力宏之藥，卻能收到恰如其分之效。本方治乳糜尿，某女，47歲。患者有乳糜尿病史12年，雙側乳腺小葉增生癥病史3年。4月前患者因勞累而致小便混濁，白如米泔，夾有白色凝塊，伴頭暈腦脹，午后潮熱，腰膝酸痛，舌質紅苔黃膩，脈濡細。査尿常規(guī)呈乳白色，混濁，蛋白（++++），紅細胞（+++）。乳糜定性試驗陽性。四診合參，證屬陰虛濕熱下注，擬養(yǎng)陰清熱利濕為治。方用豬苓湯加青蒿。10劑，諸癥皆失。守方繼進20劑，乳糜尿病情穩(wěn)定，痊愈出院。本案乳糜尿因勞累而復發(fā)，脈證合參，病機為陰虛濕熱下注當屬無疑，用豬苓湯養(yǎng)陰清熱利濕，加青蒿增強清熱化濕之功。然本方治愈乳腺小葉增生癥，此與患者年近70歲，沖任失調有關，故而本方當有調攝沖任之功。還用本方治慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，而兼有陰分已傷者。某女，50歲。患有慢性腎盂腎炎病史12年，3天前因勞累致小便頻急，淋瀝澀痛，腰痛，低熱，口苦口干，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬勞淋陰虛濕熱下注，治擬利濕清熱養(yǎng)陰，方用豬苓湯加蒲黃。7劑盡，諸癥消失，復査尿常規(guī)正常。再進5劑鞏固療效，后以知柏地黃丸善后，隨訪1年未復發(fā)。患者久患淋證，反復不已，濕熱久羈化火傷陰，而成勞淋陰虛濕熱互結之證。病發(fā)之初首當清利，稍事養(yǎng)陰，豬苓湯利濕清熱養(yǎng)陰，以清利為主，故用之甚為得當，因慮其清利之力弱，故加用生蒲黃活血利水。急性發(fā)作得到控制后，改用知柏地黃丸，標本兼顧治本為主，效果滿意。患者半個月前突發(fā)口渴，夜間尤甚。經(jīng)某醫(yī)院排除糖尿病、甲亢、垂體疾患等實質性疾病。詢之，口渴喜呼飲，夜半常因口干舌燥而醒，心中微煩，余均正常；觀其面色微黯，舌質淡紅，苔滿布舌面，根厚，白上浮黃，脈沉細。辨為下焦水熱互結，津氣不能上承，治宜清熱利水，佐以通陽化氣，用豬苓湯加黃柏、知母、肉桂。3劑渴癥見減，繼進2劑后癥狀消失。口渴一癥，多因水熱互結于下焦，膀胱氣化失司，津氣不能上承所致。
患者僅訴口渴一癥，難辨其寒、熱、虛實，只得舍癥從舌、脈。其舌上滿苔，白上浮黃，脈弦細，并無陰液不足，虛火內熾之象，乃屬內有水濕，火熱實邪之病；其苔根厚，提示病在下焦。舌、脈癥合參，正屬水熱之邪互結于下焦之豬苓湯證。治以豬苓湯合肉桂清熱利濕，通陽化氣。俾熱清濕化，膀胱氣化功能正常，則津液得以上承，循其常道，口渴自解。方中阿膠雖屬滋膩厚味，但在大隊利濕藥中，無礙于利濕；肉桂雖辛熱，但少量用之以為佐藥，則能增強膀胱氣化之功，所謂陰中求陽，陽中求陰是也。《內經(jīng)》云：“必伏其所主，而先其所因”，應為臨床所注意。
陰虛水腫 主編/呂郁哉等 患肺氣腫已數(shù)年，每至冬季，喘咳氣短，發(fā)紺，不能平臥。前數(shù)年每至冬季，發(fā)病較重，即住院治療，歷次診斷為肺源性心臟病。以往發(fā)病，小便較通利，未發(fā)水腫。去冬不能上班，在家休息，服藥維持，未發(fā)重癥。今春偶發(fā)胸悶氣短、腰痛，小便不利，漸發(fā)腹脹，四肢浮腫，胸脘及臀部腫甚，脛腳部掀腫，按之陷指。其人面容蒼暗，腫脹如上述，診脈沉數(shù)，苔淡黃。經(jīng)年咳喘，痰液凝聚肺臟，呼吸失去平衡，形成換氣不良，呼出濁氣不揚，吸入清陽不充，遂發(fā)現(xiàn)紫紺。肺為水之上源，肺氣不暢，通調失司，津不潤下，真陰偏虛，因而腎氣不行，發(fā)為水腫。豬苓9克，茯苓15克，澤瀉9克，阿膠9克（烊化），滑石10克，蘇梗5克，桑皮9克，防己9克。二診，服一劑，胸腹脹滿片刻，逾數(shù)時，開始小便。二日內，連續(xù)小便四次，每次近一痰盂，至次日全身腫消，尚存原藥一包，囑其煎湯，少少與飲，二日服完。逾三周隨訪，左踝有輕度浮腫，其余均正常。囑其暫勿服藥，進行觀察。按：胃中津液為水谷所化，腎中真陰，亦津液所資，胃津腎陰，源同而質異，故古人有“陽明少陰，二經(jīng)兩關津液”之說。本例胃中津液不足，肺失滋潤，燥痰凝聚，呼吸不得通暢，而為喘咳，氣體交換代謝不良，發(fā)為紫紺。腎乏津液資助，則陰虛火旺，于是真陰真陽平衡失調，小便不利而發(fā)水腫。方中阿膠滋陰益血潤燥；滑石利水去熱養(yǎng)陰；二苓澤瀉淡滲利水；蘇梗化濕行氣寬中；桑皮瀉肺平喘，行水消腫；防己利水退腫，通瀉濕熱，共有益陰生津，平喘消腫之功。
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