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本文原載于《中華創傷骨科雜志》2017年第9期 踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷的爭論至少有40年的歷史。文獻檢索僅僅損傷的分類、解剖形態就有數百篇文獻有描述。受《中華創傷骨科雜志》編輯部邀請，建議我為'踝關節損傷'專刊解釋此問題，這本身于我而言是一種巨大的挑戰。因為至今為止，還沒有一種可靠的結論！只能依照自己的臨床經驗（循證醫學V級）或北京積水潭醫院創傷骨科的臨床經驗給讀者一個關于下脛腓聯合損傷治療方法的思考，供臨床醫生參考。 一、下脛腓聯合損傷的臨床診斷 目前大量文獻介紹下脛腓聯合損傷的診斷從X線、CT、MRI均有制定的損傷標準，其核心是依照Lauge-Hansen分型或AO分型，哪種損傷類型可以產生下脛腓聯合不穩定？目前公認的是AO分型的C型踝關節骨折或Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ⅲ、Ⅳ度損傷才可以影響下脛腓聯合的穩定性（Maisonneuve損傷是旋前外旋型的一種特殊損傷）。20世紀80年代，榮國威等[1]通過尸體解剖模擬其損傷機制，證實了以上結論。如今此結論在北京積水潭醫院40年的臨床上（每年踝關節骨折手術量超過300例）得到可靠的證實。 二、何時使用下脛腓螺釘 踝關節的穩定性即距骨在踝穴正確位置的維持有3個重要的解剖結構：內踝或三角韌帶（缺一不可）、下脛腓聯合和腓骨。使用下脛腓螺釘與否的核心是上述的3個解剖結構受到損傷后通過手術修復其中2個結構使其達到穩定，沒有必要使用下脛腓螺釘，這是基本原則。但在臨床工作中有一些特殊情況需要注意： 1．內踝的前丘骨折： 三角韌帶分為深、淺兩層附著在內踝后丘，但臨床有時可以看到踝關節內踝的前丘骨折，合并三角韌帶斷裂。當三踝骨折發生時（AO分型C型或Lauge-Hansen分型旋前外旋型），臨床醫生僅僅固定了內踝骨折而忽略了三角韌帶的修復，依然認為已經穩定了2個解剖結構，不必使用下脛腓螺釘固定。實際上對此種踝的骨折，僅僅固定了外踝，而內側雖然固定了內踝的前丘，但內側解剖穩定沒有恢復（三角韌帶沒有修復）。在這種情況下，必須使用下脛腓螺釘。 2．全腓骨分離： 臨床上確實可以看到此種病例，極易漏診。除了詳細詢問損傷的病史外，要沿著脛腓骨骨間膜觸診，如果壓痛存在，通過MRI證實，應該使用下脛腓螺釘。 3．下脛腓骨塊間置： 在AO分型C型骨折中，下脛腓后韌帶脛骨附麗點撕脫或脛骨遠端后外角粉碎性骨折常常嵌夾在脛骨的腓骨冠狀切跡中，造成下脛腓聯合分離。多數需要翻修手術且采用下脛腓螺釘固定。 4．陳舊性下脛腓聯合分離： 毫無疑問，陳舊性下脛腓聯合分離由于手術干預，瘢痕清除后腓骨不會自然回到正常的位置，需要下脛腓螺釘固定。 三、下脛腓聯合損傷后固定方法的選擇 目前有2種固定方法：①堅強固定，通常采用螺釘固定。②彈性固定，使用特殊的技術完成。腓骨承受體重的1/6。由于人類在行走過程中，會造成踝關節下脛腓聯合部位的微動、腓骨在微動時有3種運動方式：腓骨外移、腓骨上移、腓骨外旋。所以，在踝關節運動過程中腓骨的微動對緩解震蕩、代償其他足部關節的運動起到舉足輕重的作用。 1．下脛腓螺釘固定： 雖然固定可靠、操作簡單，但失去了正常的微動對踝關節的順應性產生不利影響。同時在循環載荷力量的作用下，螺釘極易斷裂。所以通常要在下肢負重前取出螺釘。當然，目前存在各種爭論：①采用1枚螺釘或2枚螺釘固定；②使用3.5 mm螺釘或4.5 mm螺釘固定；③螺釘的方向與踝關節水平間隙呈20°擰入，還是垂直于脛骨擰入等。龔曉峰等[2]曾經總結了下脛腓冠狀切跡的CT影像形態分析。他們認為，最重要的還是腓骨在冠狀切跡中的解剖位置是否正確，在冠狀切跡中的腓骨與任何的復位不良(旋轉、平移、上移)都會影響螺釘固定強度，最終導致螺釘疲勞斷裂。最近Cosgrove等[3]報告用中鉗復位下脛腓聯合的方向，即前內向后外方向鉗夾對于下脛腓解剖固定有重要的臨床意義。 2．彈性固定： 彈性固定適應了生物力學的要求使下脛腓聯合達到穩定踝穴的作用，也給腓骨正常生理運動留下了空間。從多篇文獻的循證醫學[5]結果分析，其結果優于螺釘固定。 目前有3種常用的方法：①下脛腓鉤鋼板，采用環形鉤限制腓骨的外移，手術方法簡單，但實際操作由于金屬的剛性很難控制腓骨在正確的冠狀切跡位置之內。②Suture-Button采用繩索固定下脛腓聯合：目前大量的文獻介紹此種方法，循證醫學的文獻證實彈性固定的方法優于螺釘固定，但是由于醫生操作的手法不同，還需要時間的檢驗。③分別修復縫合下脛腓前、后韌帶達到下脛腓聯合穩定：相信隨著縫合技術的發展，新材料的開發與研究，彈性固定的方法會逐漸成熟，有替代螺釘修復的趨勢。 四、踝關節內側三角韌帶修復的必要性 大量創傷骨科的文獻報道認為三角韌帶修復是無用的。因為三角韌帶分為淺層與深層，淺層控制距骨的外翻，而深層附著于內踝的后丘控制距骨外移，修復極為困難。所以近幾十年來，很少有人修復踝關節三角韌帶。但在運動醫學期刊刊登的文獻中，多數人建議修復三角韌帶，即使是三角韌帶淺層，它可以控制距骨的傾斜，作為運動員，應該早期回到運動場，否則運動生涯將結束。因此，對于運動員來說，應該考慮積極修復踝關節內側三角韌帶。隨著縫合錨的出現和新的手術技術出現，近年來有三角韌帶修復的趨勢。北京積水潭醫院創傷骨科目前已完成10余例手術，得到較好的初步結果。總之，隨著現代技術的發展，任何事情可以從不可能轉變為可能，但是需要長期的臨床工作印證，才能得出科學的結論。 五、重視Maisonneuve損傷的診治 1840年法國醫生Maisonneuve[4]在其書中第1次描述了該骨折并研究了損傷機制。此種損傷是踝關節損傷旋前外旋型的一種特殊類型，早年北京積水潭醫院在此方面進行了深入的研究[5、6]。對于此種損傷沒有經驗的年輕醫生極易漏診，其X線片特點是內踝與距骨的間隙增寬，而腓骨骨折在腓骨的近1/3，如果不檢查整個腓骨全長的壓疼位置，僅拍踝關節X線片極易漏診。 Maisonneuve的治療相對簡單，如果保守治療，石膏應該控制膝、踝2個關節。但是這種損傷是踝關節骨折最不穩定的類型之一，通常需要手術治療。手術主要采用下脛腓螺釘固定，此時下脛腓螺釘有'一石二鳥'的作用，既穩定了下脛腓聯合的結構，又間接地控制了腓骨骨折的位置。 綜上所述，下脛腓損傷僅僅是踝關節損傷中的一個重要環節，損傷機制復雜，臨床判斷困難。目前術中診斷是否穩定的手段不確定，且臨床上治療方法很多。需要我們臨床工作者進一步努力工作，相信在不遠的將來可以得到正確的結論。 “參考文獻略” |
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