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一、肝臟的中醫生理病理特點 肝為厥陰風木之臟，功能主疏泄，性喜條達、惡抑郁，其氣主升，以氣為本。肝藏血，以血為用，因此具有“ 體陰而用陽” 的特點，集氣血于一臟。肝具有“ 主升、主動” 的生理特點，肝的正常疏泄功能，可調暢氣機，氣血和平，舒暢心情；亦可協調中焦脾胃氣機之升降，故有“ 土得木而達” 之說；又可協助人體運行血液，使之暢達而避免瘀滯；且可通利三焦，疏通水道等等。正如周學海在《讀醫隨筆》云：“ 故凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化鼓舞之，始能條暢而不病。” 王冰注釋說：“ 肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。” 人體各部分的生理活動，皆與肝有密切的關系。肝臟體用受損，對其它臟腑與疾病有著重要影響。古人云“ 肝為萬病之賊。’’肝氣虧虛，肝陰津不足，肝陽上亢，肝火上炎廣泛的影響著臟腑組織氣血津液運行。 二、高血壓的中醫理論認識 1．高血壓的病機特點 高血壓歸屬于“ 眩暈” 、“ 頭痛” 、“ 肝風’ ’ 、“ 中風” 等病證。《血論證》：“ 以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。” 故年輕之人多氣血沖和，血壓則正常。若不利因素如環境、情緒、飲食偏好等影響機體運行，造成氣機不暢，氣血陰陽失調，臟腑功能紊亂而出現血壓升高。此時于下出現肝腎不足，于上而見風陽上擾清竅，于中則現痰濕蘊結，上實下虛，終致痰瘀互結，臟腑經絡受損。因此高血壓病是一個涉及多個臟腑的疾病，但主要與肝臟相關。《黃帝內經》“ 諸風掉眩，皆屬于肝"提示肝在高血壓病病機中占有非常重要的位置。 臟腑的陰陽失調、氣血紊亂是高血壓病的發生的重要因素，高血壓的病機無論不論怎樣變化，都離不開肝。只要抓住高血壓病中肝的病理變化規律，就抓住了高血壓病的病機關鍵和病理變化。陰陽失調主要是肝腎陰虛，肝陽上亢、下虛上實，虛實夾雜，合而為患，發為高血壓病。肝的生理特性為喜條達而惡抑郁，如情志失調，尤其是暴怒，肝氣郁結不能消散，肝氣橫逆犯中焦脾胃，脾失健運，則會聚濕化痰，流于血脈則成痰瘀互結而見頭暈、頭如裹、胸悶、心悸、頭痛、食少、泛惡、舌質暗紅苔膩、脈澀或滑等；肝郁脾虛則氣血化生無源，疾病日久則會出現氣血虧虛而見頭暈、倦怠乏力、胸脅脹痛、心悸失眠、月經不調、舌質淡紅、苔薄、脈弦細等；若肝郁日久則可化火，即所謂“ 氣有余便是火” ，火具有“ 炎上"的生理特點，肝火上炎則頭痛、頭脹、面紅目赤、口干口苦、便干、舌質紅苔黃、脈弦或弦數等；肝藏血，肝火旺盛，耗血動血，灼血傷絡，則血瘀血熱，而見頭暈、頭痛如刺、心悸、胸痛、舌質暗紅有瘀斑、舌脈絡迂曲等，誠如《仁齋直指方》中云：“ 瘀滯不化，皆能眩暈。"火盛灼傷肝陰，陰不涵陽，肝體和肝用不能相協調則肝陽上亢；又因“ 乙癸同源” ，肝陰虛久累及腎陰，腎陰虧虛，水不涵木，肝腎陰虛，陰虛陽亢則眩暈、耳嗚、腰膝酸軟、五心煩熱：盜汗、心悸失眠、舌質紅少苔、脈弦細數；肝陽亢而無制則化火動風，上擾頭目，甚則夾瘀夾痰，竄阻于腦脈，清竅失養則發眩暈或中風，可見頭暈欲仆、肢體麻木或不遂、舌質暗紅、少苔、脈弦等；陰陽互根，日久陰損及陽，而形成陰陽兩虛，癥見眩暈、腰膝酸軟、畏寒肢冷、耳鳴、舌質淡、脈沉細等。 2．高血壓的中醫辨證治療 2．1疏肝解郁法 《素問· 至真要大論篇》云：“ 諸風掉眩，皆屬于肝"，說明了肝在高血壓發病中所起的主要作用。肝為厥陰風木之臟，功司疏泄、暢情志、調氣機，而性喜條達。故氣機升降出入運動與肝密切相關。如《類證治裁》：“ 凡上升之氣，自肝而出” ，周學海言：“ 凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。’’說明氣機的正常運行必須依賴肝的疏泄條達作用。若肝臟與他臟升降相宜，則肝陽潛藏，肝風寧謐，氣血暢和。若七情郁結，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養，皆可致氣機郁阻，氣郁血逆則血壓上升。《素問· 標本病傳論篇》又云：“ 肝病頭目眩脅支滿” ，闡述了肝氣郁結可致眩暈的病機及臨床癥狀。臨床表現頭痛眩暈，心煩易怒，兩脅脹痛，噯氣頻頻，善太息，頭痛，兩脅脹痛等癥。“ 立法處方宗《內經》“ 木郁達之’’的治則，在臨床上采用疏肝解郁法治療，使“ 郁者疏之，結者散之” ，常選用逍遙散加減，常用藥物如醋柴胡、郁金、當歸、白芍、云茯苓、炒白術、鉤藤、旋覆花、代赭石、生牡蠣、薄荷等。本方以柴胡、郁金疏肝行氣解郁，當歸、白芍養血柔肝，茯苓、白術健脾祛濕，使運化有權，氣化有源，旋覆花、赭石、生牡蠣重鎮降逆，熱重者可酌加黃芩泄熱，脅痛明顯者可加川楝子、延胡索行氣止痛等。 病案：李某，女，43歲，1992年5月14日就診。主訴：頭痛頭暈2年，加重5天。現病史：患者2年前出現頭痛頭暈，失眠多夢，煩躁易怒，勞累及情志刺激后頭痛頭暈加重，伴胸悶、腹脹、噯氣。平時血壓一般在18．7／12．0 KPa左右，間斷服用復方羅布麻、復方降壓片等藥物，5天前因生氣而致病情加重。舌尖紅，苔薄黃，脈弦。血壓：20．0／13．3kPa。診斷：頭痛(高血壓病)。辨證：肝氣郁滯，肝陽上亢。治法：疏肝理氣，平肝潛陽。處方：用逍遙散加味。藥物：醋柴胡12克，梔子12克，牡丹皮12克，佛手10克，鉤藤30克，菊花10克，炒酸棗仁30克，黃芩10克，水煎服。 5月22日二診：服上方6劑，頭痛頭暈明顯減輕，睡眠好轉，仍感胸悶、腹脹、噯氣，舌淡紅苔薄白，脈弦，血壓17．3／12.0KPa。以上方加枳殼10克、砂仁6克，水煎服。5月29日三診：服上方6劑，諸癥均減，感口渴，大便偏干，舌脈同前，血壓17.3／11.3kPa。上方加麥冬15克、生地黃20克，繼服6劑。 按：本例病人血壓平時偏高，因情志刺激而致病情加重，進而出現頭痛頭暈、煩躁易怒、失眠多夢、脈弦等肝陽上亢和胸悶、腹脹、暖氣等肝氣郁滯犯胃的表現，故在治療上不能只著眼于“ 肝陽上亢"而忽略了“ 肝氣郁滯” ，否則不會取得好的治療效果。逍遙散加味治療以“ 疏肝氣、清肝熱、平肝陽” ，是治療該類病人的常用方藥。 2．2清肝瀉熱法 在高血壓病諸種因素中，火熱邪氣占據一定比例。火為陽邪，具有炎上特性。火邪為病有內外之分，屬外感者，多直接感受溫熱之邪所致；屬內生者，主要是臟腑陰陽偏盛偏衰而為病。火熱之邪侵襲人體，往往燔灼肝經。肝火上炎多因肝郁氣滯，氣郁化火，循肝經分布，肝火上沖，上達頭、目、耳、脅等部位，或因暴怒傷肝，肝氣暴張，引發肝火上升；或因情志所傷，五志過極化火，心火亢盛，引動肝火，表現出實火熾盛的癥狀。如朱丹溪所說“ 氣有余便是火"。臨床上除了血壓值增高外，可見頭眩、頭痛如裂，面紅目赤，急躁易怒，口干口苦，心煩失眠，耳暴鳴或暴聾，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數有力等表現。 以清肝泄熱為基本治法，佐以潛陽熄風，方選龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。方藥：龍膽草、杭菊花、夏枯草、草決明予、鉤藤、代赭石、生地黃、龜板、炙鱉甲、玄參、郁金、白芍、川楝子、懷牛膝、天麻等。盡管有些高血壓患者平素已有肝腎不足證候，但此時肝郁已化火，若抱守“ 滋水涵木、養陰平肝’’之論，則遣方用藥過于柔靜，此時只有大膽清肝瀉火，血壓方可回降，爾后再行滋腎涼肝方可獲全功。 病案：劉某，女，53歲，2009年2月初診。頭痛3年，全頭脹痛，牽及眼眶、頭皮，陣發性加重，伴面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘溲黃，舌紅苔黃，脈弦數。發現血壓高4年，服依蘇、伲福達等，血壓不穩定。測血壓22．66／13．33kPa，辨證屬肝經郁火，肝火上炎，治以清肝瀉火法，方用龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減治療，藥用：龍膽草9克，夏枯草15克，梔子10克，黃芩10克，柴胡10克，鉤藤20克(后入)，石決明30克，菊花10克，生地黃30克，當歸15克，白芷10克，甘草6克。水煎服，11劑。藥后二診，頭痛減輕，口苦不顯，大便不干，小便仍略黃，血壓21．33／13．33kPa，仍時感心煩，舌紅苔薄黃，脈弦。上方加蓮子芯9克進一步清熱除煩，夏枯草加量至30克增強清肝降壓之效，繼服6劑。三診諸癥明顯好轉，頭痛基本消失，心煩減輕，二便正常，舌紅苔薄黃，脈弦。測血壓20／10．66kPa，上方去白芷10克，繼服6劑后癥狀消失，測血壓17．33／10．66kPa。 按：對高血壓病的治療，臨床上有育陰潛陽，育陰助陽以及活血化瘀等法。在臨床實踐中，本病的病機雖以肝陽上亢為主，但不少患者表現為肝經濕( 實)熱為主證，對于這類病人，以龍膽瀉肝湯和羚角鉤藤湯治療，方藥切中病機。該例患者既往有高血壓病病史4年余，一直出現全頭痛，牽引眼眶痛，結合其它伴發癥狀，辨證為肝火旺盛，肝陽上亢證，治療上應以清瀉肝經實熱為主，且此例患者尚有眼眶疼痛，中醫理論認為眼眶為陽明經所主，故方中加入歸陽明經藥物白芷。收效顯著。 2．3平肝潛陽法 肝藏血，腎藏精，肝腎相濟，精血互生，故有“ 肝腎同源"之說。若肝腎陰虛，水不涵木，則肝陽上擾，血壓升高。此多為高血壓的慢性過程，血壓的特點是居高不下。臨床表現心煩少寐，面紅潮熱，頭暈耳鳴，口干，腰膝酸軟，健忘，舌紅少津，脈弦細。心煩少寐，舌紅少津是辨證的眼目。治宜高者抑之，《臨癥指南醫案》云：“ 凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。" 平肝潛陽為法，方以天麻鉤藤飲加減，藥用：生石決明、生牡蠣、靈磁石、鉤藤、地龍、白蒺藜、白芍、生地、牛膝、苦丁茶。口渴明顯加玄參、知母：失眠加炒棗仁、柏子仁。 病案：患者張某，54歲。初診2008年9月19日。患者自訴素有頭痛眩暈10年之久，近1周加重，頭暈脹痛，心煩易怒，拇指常感麻木，偶有失眠，每逢心情激動，則舌強言蹇。查體：血壓34．7／16．7kPa，心界向左擴大，舌邊尖紅、少苔，脈關弦尺弱。證屬肝腎陰虧，風陽上沖，有中風先兆之危象，況患眩暈多年，證候危象初露，防中風之變，治宜平肝潛陽，佐以滋水熄風，以天麻鉤藤飲加味，藥用天麻、鉤藤、白芍、川牛膝各15克，生石決明、玄參各20克，生代赭石30克，丹皮、山梔各8克，龜版20克，生杜仲10克，水煎服，10劑。再診(9月29日)：諸癥顯著減輕，暈眩，煩躁易怒悉除，測血壓：23．6／12．7kPa，，故于前方加草決明15克，地龍、全蝎各克 g，10劑。3診(10月10日)服10劑后諸癥悉除，血壓降至正常范圍。 按：本病屬高血壓病三級(高危)，屬中醫頭痛，眩暈，中風先兆證范籌。據證析因屬腎陰虧損，肝陽上亢，肝風內動，清空受擾而發病。病情危急，故當急則治標，用生代赭石、生石決明、天麻、鉤藤鎮逆平肝，山梔、丹皮清肝涼血，川牛膝引血下行，以潛鎮風陽，涼血熄風，救急防變，用龜版、玄參、白芍滋腎柔肝以治其本，輔以杜仲、草決明、地龍、全蝎增其補腎、熄風之功：取得了滿意的療效。 2．4養陰柔肝法 高血壓病遷延日久，可出現陰虛陽亢的表現，這在某種程度上確實反映了高血壓的病理基礎。肝為風木之臟，體陰而用陽，若營血虧少，肝陰不足，木少滋榮，陰不潛陽，故肝陽上亢。是故張景岳說：“ 此等證候原非外感風邪，總由內傷血氣也。"陰虛陽亢而無制，還可引動肝風。《素問· 病機十九條》有“ 諸風掉眩，皆屬于肝"“ 諸暴強直，皆屬于肝’’的論述。說明眩暈，欲仆，震動，掉搖的癥狀多與肝有關。現代研究認為血壓的產生與心臟對血液的推動及血管的彈性有關。中醫認為“ 肝藏血” 。如肝血不足則陰不制陽，虛陽上浮，“ 罷極之本” 功能失用而不耐煩勞；陰虛而風動，則出現手足麻木、抽動、眩暈；陰虛陽亢，心火上炎而出現失眠、心煩的癥狀。 滋陰養肝柔肝始為治本之法，在臨床上可采用養肝熄風的大定風珠和滋陰清熱的滋水清肝飲。對內風之證宜多用血肉有情之品，如當歸、熟地黃、阿膠、龜板、鱉甲等。對陰虛陽亢者宜加重清熱安神之藥的選用。 病案：張某，男42歲。1964年8月。初診：據云平素身體尚可，近來因工作繁重，晝夜書寫、審閱文件持續一周之久，未得休息。當工作完成之后，即感頭暈、目花、耳鳴，徹夜失眠，心煩食少。經檢查，發現電壓上壓至25．33／16kPa。中醫辨證：傳統醫學所謂之肝臟，具貯藏血液、調節血量之功能。當在較長時間思維、精力、視覺等官能高度集中應用于某一事物之上，由此耗散肝經氣血。內經云：“ 肝受血而能視"又云“ 久視傷血” 。肝臟體陰而用陽，當肝血耗散，肝氣失濡，致虛風上逆作眩，遂成“ 血虛生風” 診脈細弦而數，舌質紅，苔薄黃。治則本“ 急者緩之’’之意，治以滋血柔肝為主，佐以安鎮熄風。處方：當歸12克、炒白芍12克、茯神15克、大寸冬9克、明天麻9克、石決明12克、炒黑豆15克、蓮子15克、黑芝麻12克、凈竹茹6克、云母石12克，上方濃煎，溫服二劑，并配合西藥降壓、鎮靜等藥治療。三日后復診，血壓下降至130／90毫米汞柱。患者已能起床活動，頭暈、心煩、思飲、便干諸癥消除，食眠恢復正常。脈現和緩，舌質紅，苔薄有津。此屬肝血得養，虛風平定，病勢向愈。續用滋陰降火丸調理鞏固。服法：滋陰降火丸七丸，每日一丸，空腹以溫開水送服，連服一周，病痊愈。 按：本例肝血耗散，陰血不足則肝氣失濡，致使虛風上逆，上干擾清竅，而發眩暈。對證投以養血、柔盱、安神、熄風之品，井同西藥配合，獲效甚捷。 2．5滋水涵木法 肝為風木之臟，體陰而用陽，肝陰不足，陰不潛陽，或腎水不足，水不涵木而致風陽上擾多是屬虛。故張景岳說：“ 此等證候原非外感風邪，總由內傷血氣也。” 陰虛陽亢緣由陰虧于下，陽亢于上，亢而無制。精血虧少，水不涵木，木少滋榮，故肝陽上亢。另患者肝郁日久化火，即所謂“ 氣有余便是火"，火盛灼傷肝陰，陰不涵陽，則肝陽上亢“ 乙癸同源” ，肝陰虛久累及腎陰，腎陰虧虛，水不涵木，肝腎陰虛，陰虛陽亢則眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、心悸失眠、舌質紅少苔、脈弦細數；肝陽亢而無制則化火動風，上擾頭目，甚則夾瘀夾痰，竄阻于腦脈，清竅失養則發眩暈或中風，可見頭暈欲仆、肢體麻木或不遂、舌質暗紅、少苔、脈弦等。 治療上應取滋養 腎陰來帶到養肝陰的目的，即“ 滋水涵木” 之法，又稱為滋腎養肝法或滋補肝腎法。方為杞菊地黃湯加味，常用的藥物有地黃、鹿角膠、龜板、山茱萸、阿膠、芝麻、大麻仁、枸杞、杭菊花、丹皮等。 病案：武某，男，69歲，2009年3月9日初診。主訴為頭暈頭痛加重1日。患者平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，昨晚無明顯誘因突然頭痛頭暈加重，伴視物不清，心悸氣短，腰膝酸軟。查其舌微紅，脈弦細，血壓20．8／13．7kPa。辨證系肝腎虛虧，水火不濟之證，根據其證應治以育陰潛陽，柔肝益腎，方用杞菊地黃湯加味：枸杞子10克，菊花10克，生地15克，山茱萸10克，山藥15克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，杜仲10克，知母10克，黃柏10克，麥冬15克，石斛10克，牡蠣30克，酸棗仁15克，甘草4克。5劑，水煎服。復診時諸癥均減輕，效不更方，原方繼服5劑，血壓降為17．6／11．7kPa，病告痊愈。 按：此患者是由于肝腎陰虛，陰虛則陽亢，出現“ 水虧火旺"之相，而產生頭暈頭痛，視物模糊，心悸氣短，腰膝酸軟，舌質紅，脈弦細諸證。故用杞菊地黃丸加味，以育陰潛陽，柔肝益腎。下元既虧，陰陽失衡，水火難濟。徒爾安鎮何益《內經》云：“ 形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。’’方投杞子、地黃、酸棗、杜仲等配有情血肉之品，氣味俱厚，久服乙癸得養，精液得滋，神形乃復。 2．6溫補肝腎法 肝主藏血，體陰而用陽。腎主藏精，為陰陽之本。肝之與腎，乃母子相生，乙癸同源。肝腎交融，使陰陽升降有序，氣血調達，血壓得以維持正常，故可認為肝腎為全身陰陽氣血的調節中心。若素不能慎，或憂思惱怒，或勞倦虛衰，或飲食不氣導致肝腎陰陽失調，氣血逆亂，即可產生以眩暈頭痛為主癥的高血壓病。多數醫家認為，高血壓病以陰虛陽亢為主，而在整個高血壓病中，陽虛型及陰陽兩虛型因所占發病率較低，故而常被人忽視。通過臨床觀察，在高血壓病患者中，確實存在著陽虛型及陰陽兩虛型患者，此類病人多為40歲以上中老年人，且病程較長，正如《素問· 陰陽應象大論》所云：“ 年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。" 此年齡段的患者正是人之腎中精氣由盛轉衰時期，因而治療時著重從肝腎入手，益腎補肝助陽，以調節人之陰陽，使之平衡。選方常用右歸丸合當歸四逆湯加減，藥物有熟地，炒山藥，山茱萸，枸杞，鹿角膠，菟絲子，杜仲，當歸，肉桂，制附子，細辛，吳茱萸，炙甘草等。 病案：王某，男，62歲，2008年11月23日就診。患者高血壓病史20余年，平時感頭暈目眩，肢體麻木，失眠健忘，腰酸耳鳴，怕冷，下肢時有輕度水腫，大便稀，每日1～2次，舌淡紅苔白，脈沉弦。平時血壓一般在24．0／14．7kPa左右，經常服用復方降壓片和心痛定等藥物，血壓不穩定。近3個月來服用中藥治療，輾轉幾家醫院和諸多醫生，所服方藥不外天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯和杞菊地黃湯之類，效果不佳。查血壓25．3／14．7kPa，心電圖示電軸左傾。診斷：眩暈(高血壓病)。辨證為肝腎陽虛。治以溫補肝腎。處方以右歸丸合當歸四逆湯加減。藥用：懷熟地15克，炒山藥20克，山茱萸15克，枸杞15克，鹿角膠霜12克，菟絲子15克，杜仲15克，當歸10克，肉桂9克，制附子9克，細辛3克，桑寄生30克，女貞子12克，牛膝30克，仙靈脾30克，澤瀉30克，炒酸棗仁30克，天麻12克，甘草10，水煎服。1日1劑。12月8日二診：服用上藥14劑，感頭暈肢麻、腰酸耳鳴減輕，仍失眠健忘，大便稀，晨起即便，舌脈同前，測血壓22．7／13．3kPa。考慮患者有“ 五更泄"之虞，以上方合四神丸，加補骨脂12克、吳茱萸5克、肉豆蔻12克、五味子6克，水煎服。12月24日三診：服用上方14劑，感覺良好，諸癥明顯減輕，“ 五更泄” 痊愈，舌淡苔白，脈弦，查血壓18．7／11．3kPa。囑原方繼服10劑，以鞏固療效。 按：該患者屬頑固性高血壓病患者，病程長，血壓比較難降，且不穩定。從患者臨床表現來看，主要以腎虛為主，故用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯等滋陰潛陽方藥無效。而用杞菊地黃丸滋補腎陰為何亦無效?因本患者為肝腎陰陽兩虛，且以肝腎陽虛為甚，故單純滋補腎陰同樣罔效。后改用右歸丸合當歸四逆湯加味治療，溫補肝腎，陰陽雙補，取得一定療效，但溫補腎陽之力不足，故效果不甚理想，繼則合用溫補脾腎之“ 四神丸” ，加強溫補之力，諸癥痊愈，血壓下降。因而臨床處方用藥一定要知常達變。
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