許公巖先生行醫(yī)70余年，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病特別是咳、痰、喘病的辨證論治的見(jiàn)解獨(dú)到，尤精于濕證的辨證論治，并創(chuàng)制“蒼麻丸”為其治療濕證的代表方劑，頗具臨床療效，值得傳承及臨床推廣應(yīng)用。在臨床中，我們傳承的不僅僅是蒼麻丸方藥本身，更多的是對(duì)蒼麻丸背后蘊(yùn)含的治法（理法方藥）的傳承。結(jié)合臨床體悟，提出觀點(diǎn)如下。 
1.呼吸系統(tǒng)咳痰喘與痰飲水濕密切相關(guān)
內(nèi)經(jīng)曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”。闡述了飲食水谷的運(yùn)化過(guò)程，也常被作為痰飲水濕產(chǎn)生的病因分析。故后世多將痰飲水濕的形成責(zé)之為肺脾腎、三焦的功能失調(diào)。而脾為后天之本，居于中焦，脾失健運(yùn)為痰飲水濕停聚的根本原因。故有“肺為儲(chǔ)痰之器、脾為生痰之源”的論述，強(qiáng)調(diào)了脾的因素。
脾居中焦，斡旋四旁，脾主升清、胃主降濁，脾胃之氣的升清降濁是維系人體氣機(jī)升降平衡的重要因素，痰飲水濕與脾失健運(yùn)互相影響，脾失健運(yùn)導(dǎo)致痰飲水濕內(nèi)停，反之遏阻脾胃氣機(jī)則加重脾失健運(yùn)。
痰飲水濕停聚于體內(nèi)，可為有形，亦可為無(wú)形。停聚于內(nèi)，易影響氣機(jī)升降出入，隨氣可逆于上而迫于下，隨氣機(jī)上下周流，故有諸多或然證。如在表則身腫、身痛等；飲氣逆于胃則嘔吐，凌于心則悸，射肺則咳，上逆則喘滿、眩暈，滯于胃則心下痞，下迫則二便不利。故呼吸系統(tǒng)主癥的咳痰喘與痰飲水濕密切相關(guān)，如《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇曰：飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。說(shuō)明了咳是水飲證的主要癥狀表現(xiàn)之一；而胸中有留飲，其人短氣而渴；凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣；肺飲不弦，但苦喘短氣；支飲亦喘而不能臥……；夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，金匱腎氣丸亦主之；從上述條文可見(jiàn)仲景反復(fù)論述了痰飲水濕在里可導(dǎo)致喘、短氣等呼吸系統(tǒng)癥狀。
而仲景常用來(lái)治療咳痰喘的方劑，如：咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之；咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之；咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之；咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。皆是從痰飲水濕論治咳痰喘，更是強(qiáng)調(diào)了痰飲水濕與咳痰喘的密切關(guān)系，驗(yàn)證了后世的痰為夙根之說(shuō)法。葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》更是明確指出痰飲水濕與咳痰喘的關(guān)系：“水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，危期速矣”。
綜上所述，痰飲水濕在里可影響到肺的氣機(jī)宣發(fā)肅降失常，從而表現(xiàn)為一系列的咳痰喘癥。仲景論咳痰喘多由水飲所致，其所創(chuàng)治療方劑中亦多包含祛飲之法，或解表利飲、或行氣利飲、或溫化水飲、或攻下水飲等，方雖千變，法卻如一，都從痰飲論治，表明了咳喘與痰飲水濕密切相關(guān)。
2. 蒼麻丸源自經(jīng)方
許公巖先生認(rèn)為認(rèn)為痰飲水濕內(nèi)停可致咳、痰、喘，而痰飲水濕責(zé)之于肺脾腎三臟，而尤以脾為關(guān)鍵，在“濕家理脾為要”的思想指導(dǎo)下，采用蒼麻丸加減論治。
許公巖先生臨床創(chuàng)制的蒼麻丸源自經(jīng)方，方藥組成為：蒼術(shù)、麻黃、桔梗、萊菔子。蒼麻丸的命名即來(lái)自于方中的主藥蒼術(shù)、麻黃，二藥合用配伍始見(jiàn)于《金匱要略》的麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯。《金匱要略·痙濕暍病》：濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯……。《金匱要略·水氣病》：里水，越婢加術(shù)湯主之……；里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。
蒼麻丸中藥雖四味，但組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，緊扣病機(jī)。蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾，使脾氣上升，上歸于肺；麻黃辛溫通陽(yáng)發(fā)汗利水，宣肺以助肺氣肅降。二藥協(xié)同共具升脾宣肺之功。再配伍萊菔子理氣化痰濕以助胃氣下行，桔梗辛平以復(fù)脾肺之升降。
3.蒼麻丸中蒼術(shù)、麻黃比例動(dòng)態(tài)配伍
仲景時(shí)期術(shù)尚不分白術(shù)、蒼術(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：術(shù)，味苦溫。主風(fēng)寒濕痹……。陶弘景指出術(shù)有白術(shù)、赤術(shù)兩種，赤術(shù)即是蒼術(shù)。至《證類本草》始有蒼術(shù)之名。后世對(duì)于蒼術(shù)、白術(shù)，多以蒼術(shù)味辛苦溫，偏于燥濕健脾，祛風(fēng)濕；而白術(shù)味苦甘溫，偏于補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。故而對(duì)于濕邪，蒼術(shù)偏勝，如《本草綱目》認(rèn)為蒼術(shù)：治濕痰留飲……脾濕下流……。故而后世對(duì)于濕邪偏重，多用蒼術(shù)。蒼術(shù)祛濕并無(wú)病位表里之分，如蒼術(shù)祛濕邪表的有麻黃加術(shù)湯、九味羌活湯等；祛濕邪在里的有中焦痰濕的平胃散、濕熱下注的二妙等；若痰濕已蘊(yùn)熱，或濕熱證，亦可配伍選用，如白虎加術(shù)湯用于濕熱證的熱重于濕證型。故許公巖先生認(rèn)為濕家理脾以蒼術(shù)更為得力，故用蒼術(shù)而非白術(shù)。
麻黃辛溫可發(fā)汗解表，宣肺利小便，開(kāi)鬼門(mén)潔凈府，配伍蒼術(shù)則具有升脾宣肺而化濕之功。許公巖先生通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)兩藥用量配伍不同，其作用有異。如蒼術(shù)、麻黃等量使用，臨床常見(jiàn)能發(fā)大汗；蒼術(shù)倍于麻黃則發(fā)小汗；蒼術(shù)3倍于麻黃常則有較強(qiáng)的利尿作用，見(jiàn)尿量增多；蒼術(shù)4倍、5倍于麻黃，雖無(wú)明顯之汗利作用，而濕邪卻能自化。
許公巖先生認(rèn)為蒼術(shù)理脾化濕必用18g之重量才可作為主力，6g小量之麻黃宣肺以接蒼術(shù)升脾氣之力，并可使其不致發(fā)汗而重傷肺氣。蒼術(shù)得麻黃之助，能行表里之濕而利小便，是許老經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。多年來(lái)科室傳承蒼麻丸，通過(guò)主藥蒼術(shù)、麻黃的不同比例配伍，達(dá)到汗、利、化的作用，廣泛應(yīng)用于因濕邪引起的一系列病證。
4.麻黃不在于發(fā)汗而在于通陽(yáng)
痰濕水濕皆屬于陰邪，產(chǎn)生病因歸根于脾胃失健，歸屬于太陰病范疇，故仲景曰：病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。也被后世譽(yù)為痰飲病的治療大法。
蒼麻丸中，麻黃味辛溫，量大或與桂枝等配伍，則具有解表發(fā)汗之功效，但小劑量或經(jīng)配伍后，可無(wú)發(fā)汗而有利小便的治療作用。臨床中，對(duì)于無(wú)明顯表證者，蒼麻丸中取用小劑量的麻黃，取其辛溫通陽(yáng)而非辛溫發(fā)汗解表，故本方麻黃不在于發(fā)汗而在于通陽(yáng)。
《傷寒論》第40條小青龍湯方后注曰“以麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。”46條“所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。”可見(jiàn)麻黃秉辛溫之性，可通陽(yáng)、發(fā)越陽(yáng)氣，故而具有解表發(fā)汗、利小便之作用。陽(yáng)氣通暢可使小便通利，而小便通利標(biāo)志著氣機(jī)通達(dá)、陽(yáng)氣通暢。故葉天士在《外感溫?zé)岵∑吩唬和?yáng)不在溫而在利小便。即臨床治療不在于給予多少溫性藥物，而重在溫化，使小便通利，濕邪得以祛除。
許公巖先生臨床使用蒼麻丸，蒼術(shù)多在12～30g，而麻黃用量在1～6g，可見(jiàn)許公巖先生更重視健脾升清在升降中的比例，更多的是取麻黃辛溫通陽(yáng)利小便的作用，而非發(fā)汗解表。
5.蒼麻丸體現(xiàn)了肺脾同治
在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的“治病必求于本”是中醫(yī)的原創(chuàng)思維，在治療肺系疾病時(shí)，不能單純治肺、見(jiàn)痰治痰、見(jiàn)咳止咳，而應(yīng)從整體出發(fā)，需要考慮臟腑間關(guān)系及互相影響。肺為嬌臟，《內(nèi)經(jīng)》曰“五臟六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也”。皆說(shuō)明肺易受到其它臟腑及邪氣的影響而發(fā)病。
痰飲水濕可導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降失常從而表現(xiàn)為咳痰喘，“脾為生痰之源，肺為貯痰器”。故許公巖先生認(rèn)為脾胃失健是其發(fā)病的基礎(chǔ)，寒濕傷脾、積濕釀痰是其主要病理因素。濕性黏滯，留戀不解，難以速去，久治不愈。究其原因，關(guān)鍵在于濕邪為患，遏阻氣機(jī)，使脾的上升與肺的下輸功能減弱。許公巖先生經(jīng)過(guò)反復(fù)探索，認(rèn)為臨床治療需以脾為關(guān)鍵，側(cè)重理脾宣肺，加強(qiáng)升脾宣肺的氣化功能，就能使?jié)袢ヌ迪却儆２⑸钋畜w會(huì)到選用蒼術(shù)、麻黃效果最為理想。蒼術(shù)辛苦溫，因其辛溫之性有助于脾氣升清，上歸于肺；然在脾失上升、胃失和降之時(shí)，必不能下輸膀胱，用麻黃辛溫通陽(yáng)、宣通肺氣，將濕邪予以通調(diào)輸，水精各得其所，以促脾胃轉(zhuǎn)輸復(fù)常。二藥協(xié)同共具升脾宣肺之功，則陽(yáng)通痰消濕化，脾復(fù)健運(yùn)，痰無(wú)所生，則咳痰喘自愈。
6.蒼麻丸體現(xiàn)了氣機(jī)升降理論
《內(nèi)經(jīng)》云：“非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”；“升降息則氣立孤微”。升降學(xué)說(shuō)是中醫(yī)的獨(dú)特理論之一，升降是中醫(yī)臟腑之間特有的機(jī)能，通過(guò)一升一降的矛盾統(tǒng)一，維持臟腑正常生理功能。蒼麻丸即體現(xiàn)了升降理論的臨床應(yīng)用。
五臟皆有升降，在飲食入胃的水谷精微生成過(guò)程，即津液代謝中則以脾胃的氣機(jī)升降作用尤為突出。中焦脾胃是升降的樞紐，所謂升降指升清與降濁，清是食物中的精微之氣，濁是食物中的糟粕。由脾胃來(lái)掌控心肺之陽(yáng)降和肝腎之陰升。在《內(nèi)經(jīng)》中多有論述，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝，食氣入胃，濁氣歸心，經(jīng)氣歸于肺……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……。”體現(xiàn)了脾、胃二者一升一降，維持著水谷津液的正常代謝、敷布濡養(yǎng)五臟。
痰飲的形成，不外脾失健運(yùn)、升降失調(diào)，令正常的津液不能升清降濁，停聚于局部為痰飲。痰飲作為病理產(chǎn)物，反之可以作為新的致病因素，不僅阻遏脾胃的正常升降運(yùn)化，阻遏氣機(jī)的正常運(yùn)行，從而變證百出，“為喘為咳，為嘔為泄……。”
咳喘病的根除關(guān)鍵在于后世三仁湯提出宣上暢中滲下之法，暢中即運(yùn)籌帷幄之中而決勝千里之外的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故調(diào)脾胃氣機(jī)之升降，承上啟下。若無(wú)暢中之法，上何以得宣？下何以得滲？許老在咳喘病的治療中時(shí)時(shí)注重恢復(fù)脾肺升降之氣機(jī)，從而使脾之清陽(yáng)升，肺氣肅降。蒼麻丸中以萊菔子化痰理氣通腑以助胃氣下行，桔梗辛平以復(fù)脾肺之升降功能。體現(xiàn)了肺脾氣機(jī)升降。
7.萊菔子推化痰濕法
“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。即用藥使之“和”，使臟腑恢復(fù)正常的生理功能。若實(shí)者攻之而去即是和法，若是痰濕已蘊(yùn)熱，清熱祛濕亦是和法；若脾虛痰濕內(nèi)停，則健脾祛濕即是和法。但歸根結(jié)底，調(diào)達(dá)氣機(jī)，邪氣祛除是根本。
咳痰喘等多有痰飲夙根，故常見(jiàn)多夾痰濕瘀等病理產(chǎn)物。積食與積濕均可造成脾運(yùn)不健、脾被濕困，而使痰濁之邪上泛于肺，多見(jiàn)苔膩、納呆、腹?jié)M不適、大便黏滯不爽者等癥狀，多為積濕黏膩與積食阻滯于腸。對(duì)于濕邪粘滯留戀不解，或邪有所附，單單采用健脾祛濕、芳香化濕、散濕、燥濕、滲濕、利濕等諸法，濕邪難以祛除，而主用“推化痰濕”法來(lái)治療，常選加胡黃連、萊菔子、大黃等大力推化,
以急復(fù)其脾肺氣化的本能。其目的在于消除體內(nèi)所形成的痰濕水飲，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駶嶂坝谐雎罚墒箍忍荡黠@減輕，亦是和法范疇。其中萊菔子推痰降氣、寬中和胃，具行氣、化痰、通腑、降氣為一體，如三子養(yǎng)親湯中亦有萊菔子。個(gè)別患者初服可能有瀉下作用，甚或發(fā)生腹痛，但濕除盡則大便自然正常。
臨床中，推化法亦多有運(yùn)用，如攻逐痰熱的礞石滾痰丸，輕法頻下的枳實(shí)導(dǎo)滯丸，都是具體攻逐法在痰飲中的具體應(yīng)用。多年來(lái)科室以蒼麻丸的推化寒濕法臨床應(yīng)用效果顯著。
8.蒼麻丸的臨床適應(yīng)征為寒痰濕邪在里
痰飲水濕的生成與脾密切相關(guān)，蒼麻丸緊扣病因病機(jī)，蒼術(shù)、麻黃合用肺脾同調(diào)，桔梗、萊菔子宣降氣機(jī)，推化寒濕，故以方測(cè)證來(lái)看，其臨床適應(yīng)征為痰濕在里而熱象不顯者，即寒濕在里。從六經(jīng)角度而言，蒼麻丸的適應(yīng)征為太陰病范疇的痰濕內(nèi)蘊(yùn)。從臟腑來(lái)看，當(dāng)屬痰濕、寒濕困遏肺脾。臨床寒痰濕邪在里多見(jiàn)：痰多且粘稠，胸脘滿悶，食納欠佳，四肢乏力，腹脹不適，大便粘滯不爽，口不渴，舌苔厚膩等證時(shí)。即為蒼麻丸的典型適應(yīng)征。
9.小結(jié)
慢性咳痰喘是臨床中呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，也是多種肺病疾患的外在癥狀表現(xiàn)。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作則多較難治療，素有“外不治癬、內(nèi)不治喘”的說(shuō)法，一定程度上也說(shuō)明了臨床的治療難度。臨床發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的咳痰喘多兼見(jiàn)痰飲水濕，并多由與痰飲水濕所致。
許公巖先生認(rèn)為痰濕治療雖與脾、肺、腎三臟密切相關(guān)，但多以脾為重點(diǎn)。在辨證論治基礎(chǔ)上應(yīng)用蒼麻丸加減治療慢性咳痰喘。蒼麻丸辛開(kāi)肺胃、升脾宣肺化濕而肺脾同治，推化寒濕、推陳致新，升降出入氣機(jī)流通則痰濕易除，著重理脾宣肺、暢達(dá)氣機(jī)，療效確切。并通過(guò)主藥蒼術(shù)、麻黃的不同比例配伍，達(dá)到汗、利、化的作用，廣泛應(yīng)用于因濕邪引起的一系列病證。
作者：馬家駒[1] 王玉光[1]
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院[1]
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