|
阿聯(lián)筆記，記知識(shí)，長(zhǎng)見識(shí)。 <阿聯(lián)說> 安全區(qū)、橈神經(jīng)伸支 Kaplan入路、埋頭釘…… 做好一臺(tái)橈骨頭骨折ORIF的必備干貨 要點(diǎn)1，應(yīng)用解剖 涉及到手術(shù)治療， 我們必然會(huì)涉及到肘關(guān)節(jié)的一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)。 這是一個(gè)解剖圖， 我們可以看見上邊是上臂，這是前臂的下段。 在肘關(guān)節(jié)的外側(cè)部分，我們可以看到依次排列的， 靠近最前側(cè)的是肱橈肌，下來是橈側(cè)伸腕肌， 這是伸指總肌腱， 這是尺側(cè)伸腕肌， 這是小指伸肌， 這是肱骨的外上髁， 這是肱三頭肌。 那么， 這些肌肉就是我們包繞著橈骨頭的外層的，肌肉的部分。 我們可以仔細(xì)去看， 在橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和指總伸肌之間， 有一個(gè)肌間隙， 這個(gè)肌間隙就便于我們通常對(duì)橈骨頭骨折進(jìn)行手術(shù)。 那么與此相關(guān)的其他的解剖， 包括前臂外側(cè)皮神經(jīng)， 它是前臂的橈側(cè)掌側(cè)， 它靠前，這是肱橈肌，這是橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌。 所以我們?nèi)绻麖牡紫氯プ銮锌冢?/span> 通常不會(huì)影響到前臂外側(cè)皮神經(jīng)。 但是，前臂后側(cè)皮神經(jīng)， 如果你切口過細(xì)的話，過后的話， 就會(huì)影響到它的后側(cè)的皮神經(jīng)的部分。 這兩個(gè)是說， A和B是告訴你， 平均的神經(jīng)所在的位置。 皮神經(jīng)我們?cè)谧銮锌诘臅r(shí)候， 即使皮神經(jīng)有所損傷， 后邊也不太對(duì)病人造成很大的影響。 影響比較大的， 就是我們?cè)谧鰳锕穷^骨折的時(shí)候， 這樣一個(gè)很重要的一個(gè)神經(jīng)， 叫橈神經(jīng)深支， 它進(jìn)入旋后肌， 那么它進(jìn)入旋后肌是在偏肘關(guān)節(jié)的前側(cè)， 如果我們是從橈骨遠(yuǎn)端來做這個(gè)切口， 盡量靠尺骨這一側(cè)，靠后側(cè)一點(diǎn)， 對(duì)它的損傷的幾率也不是很高。 這是我們，在手術(shù)過程中暴露它。 你可以看見神經(jīng)和骨頭的關(guān)系是這樣。 這是旋后肌， 如果我們做手術(shù)的過程中， 橈骨近端粉碎的很嚴(yán)重。 那么我們?cè)诮馄剩鲆娦蠹〉臅r(shí)候， 我們一定要注意， 分離旋后肌當(dāng)中的前臂的橈神經(jīng)的深支。 這是我們把肌肉神經(jīng)解（剖）完了， 更深層次的結(jié)構(gòu)里邊， 是肘關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶的部分。 肘關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶起于肱骨的外上髁， 止于環(huán)狀韌帶。 它其中有一部分止于外尺側(cè)副韌帶。 那么，當(dāng)我們要顯露橈骨頭的時(shí)候， 我們就必須有一個(gè)切口， 把這個(gè)環(huán)狀韌帶給它銳性分離開。 環(huán)狀韌帶銳性分離開了以后， 我們才能看見里邊橈骨頭骨折的部分。 在手術(shù)后期，我們要對(duì)它進(jìn)行一個(gè)必要的修補(bǔ)。 從解剖的角度來講， 我給大家介紹一個(gè)非常重要的解剖， 叫固定的安全區(qū)。 你看上邊這個(gè)圖， 我們首先， 是把這個(gè)手放在像我一樣的中立位， 在中立位的時(shí)候， 我們可以看見橈骨頭的外側(cè)。 有一個(gè)三角的區(qū)域， 這個(gè)三角的區(qū)域，這一側(cè)標(biāo)的是叫橈骨莖突。 也就是說從橈骨莖突和橈骨頭的連線。 它的外側(cè)部分是Lister結(jié)節(jié)， 也就是橈骨的遠(yuǎn)側(cè)的Lister結(jié)節(jié)連線的部分。 它們兩個(gè)的夾角叫安全區(qū)。 什么意思？ 當(dāng)我們?cè)谥辛⑽话亚氨坌蟮臅r(shí)候， 它會(huì)旋轉(zhuǎn)， 旋轉(zhuǎn)的最里邊的邊界是在上尺橈關(guān)節(jié)之間。 如果我們?nèi)プ鰞?nèi)固定，如果在這個(gè)區(qū)域， 在這個(gè)三角區(qū)域的偏尺側(cè)去做內(nèi)固定的時(shí)候， 我們的鋼板就在上尺橈關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生碰撞。 同樣的道理， 如果我們的內(nèi)固定太靠近橈骨莖突這一側(cè)， 當(dāng)它前臂旋前的時(shí)候， 我們的鋼板就會(huì)在上尺橈關(guān)節(jié)碰撞。 所以，這在橈骨頭骨折做內(nèi)固定的時(shí)候， 我們稱之為有一個(gè)安全區(qū)。 我們盡量盡量在安全區(qū)里邊去做內(nèi)固定。 如果超出了安全區(qū)的范圍， 就有可能發(fā)生上尺橈關(guān)節(jié)的碰撞。 首先我講的是， 橈骨頭骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定。 我們看一下麻醉和體位。 要點(diǎn)2，麻醉和體位 麻醉呢，那當(dāng)然，這是上肢骨折， 我們也可以選擇打全麻。 我們也可以選擇打臂叢麻醉。 通常我會(huì)上止血帶， 那么體位， 有些醫(yī)生喜歡仰臥位，放在側(cè)臺(tái)上做。 也有些醫(yī)生喜歡側(cè)臥位， 肘關(guān)節(jié)放下一個(gè)墊枕， 然后放在曲肘位來做。 通常情況下，我會(huì)選擇一個(gè)半沙灘椅位。 半沙灘椅位在這個(gè)圖上顯示的不是很清楚，
這是它的頭側(cè)，這是它的腳側(cè)。 患者是沙灘椅位坐起來很高，我半沙灘椅位， 然后向腱側(cè)再旋轉(zhuǎn)二三十度， 整個(gè)的肘的部分暴露在你的視線里邊。 同時(shí)，前臂是搭在患者身上的， 這樣便于你術(shù)中進(jìn)行檢查和手術(shù)的暴露。 要點(diǎn)3，入路 這是我們的入路。
我通常喜歡用Kaplan入路。 是指總肌和橈側(cè)伸腕短肌（間隙）這個(gè)入路。 在肘關(guān)節(jié)的外側(cè)肱骨外髁的頂點(diǎn)最突出的部分。 我們以它為中點(diǎn)向遠(yuǎn)端向橈骨莖突延伸， 近端向前臂的近端延伸， 做一個(gè)類似于L型的切口。 這個(gè)L型的切口它對(duì)應(yīng)的， 肘關(guān)節(jié)里邊的結(jié)構(gòu)是橈側(cè)伸腕短肌， 這后邊是三頭肌，這是肘肌， 前邊是肱橈肌和橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌， 在它的后邊是伸指總肌腱， 也就是說在伸指總肌的前邊， 繞側(cè)伸腕短肌的后邊。 這個(gè)肌間隙，把它進(jìn)入到深層次， 當(dāng)我們把后邊的肌肉拉開以后， 我們把韌帶切斷的時(shí)候，
我們?cè)谶@個(gè)圖上可以看見： 橈神經(jīng)的深支和橈骨頭之間的解剖關(guān)系。 因此，在你這個(gè)拉鉤往前拉的時(shí)候， 你要盡量的注意前邊， 不要過多的去剝離，而損傷骨間背神經(jīng)。 那么，如果必要的話，可以通過旋后肌， 去把這個(gè)神經(jīng)充分的顯露出來， 你就更放心的去處理橈骨頭。 這是術(shù)中的切皮的圖，
我可以看見，以外髁為終點(diǎn)， 上橈骨莖突和向近端去旋轉(zhuǎn)，我們切開了肌肉。 切開了肌肉以后，底下筋膜，我們包括了筋膜， 在剛才我講的兩個(gè)肌間隙之間進(jìn)去縱行，
把它劈開了以后，切斷了環(huán)狀韌帶， 我們就可以顯露到底下的橈骨頭。 這是我們顯露橈骨頭的情況：
這是橈骨頭的部分，這是肱骨近端的部分， 我用這個(gè)圖看的很清楚。 要點(diǎn)4，復(fù)位與固定 這個(gè)骨折我就顯露出來，顯露出來以后， 首先我們要做一個(gè)清理。
把骨折端的積血，還有一些碎雜， 無法固定的一些碎的骨折塊， 給它清理掉。 用沖洗，沖洗完了以后， 我們辨認(rèn)骨折塊，什么在什么位置。 這是我在術(shù)中用我的食指探到關(guān)節(jié)腔里邊，
去看骨折塊的情況，然后把前側(cè)的關(guān)節(jié)囊推開， 這是骨折線的部分， 我們對(duì)骨折進(jìn)行一個(gè)擠壓，復(fù)位清理， 然后骨折塊進(jìn)行了一個(gè)復(fù)位。 復(fù)完位了以后， 這是我對(duì)骨折用了一個(gè)克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行一個(gè)固定。 （通常這個(gè)克氏針可以是2.0也可以是1.5。）
這是一個(gè)示意圖。 如果骨折涉及到了橈骨頸的骨折， 你用兩個(gè)克氏針 斜型的去對(duì)它連頸帶骨折塊一塊進(jìn)行固定。 如果說僅僅是一部分骨折， 我可以橫著去打一個(gè)骨折復(fù)位用克氏針， 臨時(shí)對(duì)它進(jìn)行一個(gè)固定。 那么對(duì)于有一些粉碎很厲害的， 橈骨頭有骨折，橈骨頸也有骨折。 這是一個(gè)醫(yī)生，他這樣做，
把橈骨頭的粉碎骨折全部讓它沖著術(shù)者的面， 然后把骨折進(jìn)行復(fù)位臨時(shí)固定， 也就是說先固定骨折的橈骨頭的部分， 然后再對(duì)骨折的橈骨頸的部分進(jìn)行固定。 最后，用鋼板對(duì)它進(jìn)行固定。
那么這種固定， 橈骨頭骨折的部分我可以通過螺釘來固定， 橈骨頸骨折的部分， 我拿鋼板來對(duì)它進(jìn)行一個(gè)有效的固定。 這是我們常見的內(nèi)固定的幾種形式。
這個(gè)是我們用加壓釘來固定它。 這是用加壓釘進(jìn)行了一個(gè)十字交叉， 包括頸部的骨折進(jìn)行一個(gè)固定。 還有一些粉碎很厲害的， 這就是一個(gè)橈骨的小的微型的鋼板， 對(duì)它進(jìn)行一個(gè)固定。 那么我們現(xiàn)在有了更好的類似于解剖的鎖定的鋼板， 來對(duì)橈骨頭進(jìn)行一個(gè)固定。 這是固定的不同的形式。 這里邊呢，我們要特別注意的是：
第一，鋼板要盡量放置在安全區(qū)， 不要影響上尺橈關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 第二，如果我們用螺釘去固定， 那么我們希望你用的是埋頭釘， 把它要固定在關(guān)節(jié)面下邊，軟骨下邊， 而盡量不要裸露在外邊，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 如果我們用螺釘固定的時(shí)候， 你要特別注意，不要穿過對(duì)側(cè)的皮質(zhì)， 橈骨頸的骨折，你要注意復(fù)位的力線， 復(fù)完位了以后，肘關(guān)節(jié)你要進(jìn)行一個(gè)測(cè)試， 包括屈伸旋轉(zhuǎn)， 也要看肱橈關(guān)節(jié)近端的穩(wěn)定性是否合適。 最后你要關(guān)閉傷口， 同時(shí)修補(bǔ)其他合并的軟組織損傷。
要點(diǎn)5，術(shù)后處理
我這里要特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)你關(guān)閉傷口的時(shí)候， 一定要放松止血帶，要徹底止血， 然后再進(jìn)行傷口關(guān)閉。
通常我會(huì)放置一個(gè)引流管，引流12-24小時(shí)， 如果我們的引流管引流量小于50毫升， 或者幾乎沒有出血了， 這個(gè)時(shí)候你才能把引流管去掉。 對(duì)于肘關(guān)節(jié)要采用柔軟的（材料） 比如說我們的棉墊， 進(jìn)行一個(gè)加壓包扎，但是要避免過分的加壓包扎。 那么，早期的無阻力的活動(dòng)六周是非常必要的。 在早期我們做了內(nèi)固定以后， 要早期進(jìn)行一個(gè)功能鍛煉， 而避免長(zhǎng)久的固定最后造成關(guān)節(jié)的僵硬。 要點(diǎn)6，并發(fā)癥
那么可能發(fā)生的并發(fā)癥， 不要看橈骨頭很小，這個(gè)骨折不是特別的嚴(yán)重， 但是它會(huì)引起來一系列的問題， 影響到肘關(guān)節(jié)的功能。 第一個(gè)， 是骨間后神經(jīng)的麻痹。 也就是說橈骨頭骨折了， 它可能原發(fā)的就有骨間背神經(jīng)損傷， 你沒有判斷出來。 或者在手術(shù)過程中損傷了， 導(dǎo)致了前臂的伸拇深支的障礙。 第二個(gè)， 是最常見的， 發(fā)生了內(nèi)固定物的撞擊。 也就是說我們?cè)诎踩珔^(qū)以外， 上了內(nèi)固定，上尺橈有一個(gè)撞擊。 撞擊的結(jié)果， 是說這個(gè)前臂在旋前和旋后的時(shí)候會(huì)受到影響。 第三個(gè)， 當(dāng)然骨折有畸形愈合，還有不愈合， 有一些我們?cè)?jīng)看見過有感染。 第四個(gè)， 最主要最常見的是肘關(guān)節(jié)的僵硬， 肘關(guān)節(jié)的僵硬， 伸也伸不直，蜷也蜷不回來， 旋前也不行，旋后也不行， 或者說不同程度的（上述癥狀）。 第五個(gè)， 對(duì)于一些過去我們有的患者， 因?yàn)槲覀兊氖侄斡邢蓿还芏嗝捶鬯榈模?/span> 我們都盡量采取的是內(nèi)固定。 由于骨折非常嚴(yán)重，破壞了橈骨頭的血運(yùn)循環(huán)， 會(huì)出現(xiàn)一些橈骨頭的缺血性壞死。 第六個(gè)， 還有異位骨化， 和上尺橈骨頭的骨性融合， 這些都是異位骨化的并發(fā)癥。 還有一些出現(xiàn)了骨性的關(guān)節(jié)炎。 對(duì)于一些嚴(yán)重粉碎的橈骨頭骨折， 我們就需要考慮橈骨頭置換術(shù)啦， 明天見！
|
|
|
