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解剖與生物力學 肘關節由三個相互獨立的關節組成：肱尺關節、肱橈關節和上尺橈關節。內側副韌帶（medialcollateral ligament, MCL ）可限制外翻，外側副韌帶（lateralcollateral ligament, LCL）可阻止內翻和后外側不穩。橈骨頭作為一個重要的穩定結構，可對抗外翻、軸向以及后外側旋轉應力。 橈骨頭骨折多發生在跌倒時，肘關節伸直并在肩關節外展位手掌著地，是肘關節置于強度的外翻位，導致橈骨頭猛烈的撞擊肱骨小頭，引起橈骨頭骨折。 橈骨頭骨折塊較大時，凹面-壓縮機制破壞，可出現疼痛性異響，從而影響肱橈關節的穩定性和運動學，需通過切開復位內固定或橈骨頭置換才能恢復其穩定性。 即使在韌帶結構都完整的情況下，切除橈骨頭仍會影響肘關節的穩定性，可通過橈骨頭置換來修復其正常的運動學。當合并有 MCL損傷時，橈骨頭切除會進一步加劇外翻不穩，此時行橈骨頭置換可將穩定性恢復至與正常橈骨頭類似的狀態。尸體研究發現，雙極橈骨頭假體的穩定性不如單級假體，提示在治療復雜的肘關節不穩時，應將單級假體作為首選。 有研究對人體進行測量發現，橈骨頭呈不規則的橢圓形。橈骨頭相對橈骨頸有一定程度的偏移，這一點非常重要，因為，目前大多數橈骨頭假體以及鋼板的設計都沒有考慮這一特殊的解剖形態。 橈骨頭與尺骨近端的小乙狀切跡相關節，其中一部分參與關節，另一部分不參與關節。不參與關節的區域約占110°的弧度，在前臂中立位時，位于前外側65°至后外側45°的區域內。 分型系統 關于橈骨頭骨折理想的分型以及特征性的描述仍有爭議。Mason將橈骨頭骨折分為無移位、移位、移位粉碎三種類型。Broberg 和Morrey對這一分型進行了改良，將移位程度以及骨折塊大小等考慮在內。然而，這些分型系統觀察者之間的可信度較差，難以指導治療。 作者建議對于橈骨頭骨折主要考慮部分關節內（wedge）或完全關節內，無移位或移位，以及是否粉碎等因素。根據這些類型來選擇治療方法。 病史與體格檢查 記錄患者的年齡、職業、損傷時間、治療過程等信息。對于有脫位或不穩病史的病例，疼痛的部位以及受傷機制有助于判斷伴發損傷的情況。特別應注意是否存在神經癥狀。內科、外科、麻醉科的相關情況，以及社會心理病史、用藥史、過敏史等都必須進行全面的評估。 全面的體格檢查，包括上肢和肘關節的力線、軟組織損傷以及骨性損傷等都應檢查到位。外側，應觸診外上髁、肱骨小頭、橈骨頭和橈骨頸等結構；內側，應觸診內上髁、高聳結節和尺骨近端等。查體時還應注意腕關節和下尺橈關節，排除伴隨的遠端損傷。肘關節活動如果受限可考慮清除血腫關節內注射局麻藥物以后再進行評價。如果前臂旋轉存在機械性的阻擋，應考慮手術治療。 伴發損傷 移位很小或無移位的骨折一般不會伴發其他損傷。移位、不穩或粉碎的橈骨頭骨折伴發其他骨折或韌帶損傷的幾率很高。相對復雜的橈骨頭骨折通常可見于：后脫位、LCL或MCL撕裂、肱骨小頭骨折、恐怖三聯征、經鷹嘴骨折后脫位（后方Monteggia骨折）以及骨間膜撕裂（Essex-Lopresti損傷）等。高能量損傷常導致粉碎的橈骨頭骨折，并伴有橈骨遠端、舟狀骨以及肱骨近端骨折。 影像學評估 常規拍攝肘關節正側位和斜位片，而要更加清晰地顯示橈骨頭的相關特征可能需要進行CT掃描， CT并不能改善分型，但對于判斷是否伴隨有冠突和肱骨小頭骨折是有幫助的。如果肘關節活動時存在阻擋，而X線上又沒有發現機械性的因素時，CT有助于明確其病理形態。如果CT也無法確定原因，應考慮軟骨骨折塊卡壓的可能。 治療 橈骨頭骨折的治療包括非手術和手術兩類方法。手術方式包括骨折塊切除、橈骨頭切除、橈骨頭置換和ORIF等。肘關節外科醫師對于手術適應證仍然存在爭議。 非手術治療 適應證 橈骨頭骨折非手術治療一般適用于無移位或者單純移位但對活動無阻擋的骨折（圖1-A和1-B）。至于何種程度的移位以及多大的骨折塊進行非手術治療以后可以活動良好的臨床結果仍存在爭議。多數學者推薦骨折范圍<25%的橈骨頭，塌陷<2 mm可行非手術治療。如果骨折塊較大，移位明顯，或者有骨塊阻礙關節活動都應該選擇手術。另外也有報道，骨折雖然移位較大，但對旋轉功能無影響時也可選擇非手術治療，允許早期活動也可獲得良好的效果。 圖1-A和1-B 女性，18歲，關節內骨折，對關節活動無阻擋。圖1-A為就診時的正位片。圖1-B為非手術治療一年以后的正位片。患者的關節活動范圍完全恢復，功能很好。 治療方法 早期活動是防止關節僵硬的根本。對于疼痛的患者，一定時期的制動還是很有必要的，通常5-7天。患肢用頸腕吊帶進行固定，并在指導下開始主動的屈伸、旋前和旋后練習。疼痛緩解后去除頸腕吊帶。兩周后評估骨折的位置，記錄關節活動改善的情況。6周時必須完全或接近完全恢復肘關節活動度。如果關節持續僵硬，建議在理療師指導下進行被動的屈伸，并逐漸用靜態夾板進行固定。 臨床結果 非手術治療的長期結果良好。有一項研究報道，49例患者中40例在19年以后沒有不適主訴，但6例患者效果欠佳行橈骨頭切除。在另一項研究中，對32例移位的橈骨頭骨折患者行保守治療，隨訪21年，29例臨床療效為優或良，無一例行手術治療。27例患者影像學上傷肢存在退變，但無癥狀，僅1例患者出現健側肘關節的退行性變。如果非手術治療失敗，橈骨頭切除或置換都是較好的治療選擇。在一項回顧性研究中，對橈骨頭移位的粉碎性骨折分別進行非手術治療和手術固定，對比發現兩組的功能結果類似。 非手術治療可能出現伴有彈響的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或創傷性關節炎等。進一步的治療選擇包括骨折塊切除、橈骨頭截骨、橈骨頭切除以及橈骨頭置換等。 手術治療 手術入路 手術治療可選擇外側切口或后側切口，主要取決于術者的習慣以及伴發損傷的情況。選擇后側切口，穿行的皮神經較少，且更美觀，但形成血腫以及皮瓣壞死的風險更高。患者取仰臥位，用前臂軟墊將傷肢固定在胸前，也可應用上肢手術臺。如果LCL完整，可通過劈開伸肌總腱的入路進行顯露，注意保護外側尺骨副韌帶，在其前方切開關節囊，這樣有利于前方的顯露。如果LCL斷裂，可在更偏后方的尺側腕伸肌與肘肌之間的間隙進行分離。肘關節外側入路最主要的風險是骨間后神經。為了降低骨間后神經損傷的風險，術中應將前臂盡量旋前，避免向前和向內側過度牽拉。 術中處理完橈骨頭以及其他伴發的骨折以后，注意修復LCL損傷。在肱骨小頭圓心的前下方，確定LCL起點和屈伸軸的等長點。用粗的不可吸收編織線修復LCL和伸肌總腱的起點。將前臂置于各個不同的位置檢查肘關節穩定性，然后逐層縫合創口。必要時修復相關的伴發損傷，如冠突、尺骨近端或MCL等。 骨折塊切除 適應證： 骨折塊切除主要適應于移位的小骨折塊形成機械性阻擋，妨礙肘關節活動的情況。對于較大的骨折塊，如果技術上允許的話，應考慮ORIF。骨折塊切除不應超過25%的橈骨頭，否則容易導致疼痛性彈響或有癥狀的不穩。 手術方法： 進行骨折塊切除可通過開放手術或關節鏡。患者麻醉達成以后，檢查肘關節的穩定性。橈骨頭脫位撞擊肱骨小頭導致肱骨小頭后外側骨折，如骨折累及肱骨小頭關節面<25%可予切除。為了避免后外側旋轉不穩，對外側韌帶結構進行確切的修復非常重要。 臨床結果： 相關的文獻報道較少，在一組包括2例患者的病例報告中，效果均較好。然而，在其他研究中，效果則不太理想。33例患者僅17例獲得優良的療效，當然，該研究對骨折累及>33%橈骨頭的患者也進行了切除手術。據我們所知，關節鏡下骨折塊切除的臨床結果目前尚未見報道。 骨折塊切除的并發癥包括關節彈響和不穩，對此，進一步則治療選擇包括橈骨頭切除，橈骨頭置換以及韌帶重建。 橈骨頭切除 適應證： 橈骨頭切除主要用于治療單純移位的粉碎性骨折。橈骨頭切除僅適應于肘關節穩定的病例，考慮到大多數粉碎的橈骨頭骨折都伴有其他的骨折和韌帶損傷，因此，這并不是一個常規的治療方案。對于功能要求低，伴有感染或其他治療方案失敗的患者，可考慮切除。后期再行橈骨頭切除與一期切除的臨床療效相當。 手術方法： 通常經劈開伸肌總腱的入路（也可以在關節鏡下完成），暴露橈骨頭后，切除橈骨頭骨折塊以及頭頸結合部以上的骨質。仔細評估前臂的旋轉，檢查橈骨近端的殘端與尺骨的撞擊情況。檢查前臂和肘關節的穩定性（如果需要的話通過影像透視），以確定不需要進行橈骨頭假體置換。 臨床結果： 有多項研究證實，橈骨頭切除治療單純粉碎性骨折是一個有效的治療方法。有一項研究復習了26例40歲以下的年輕患者，橈骨頭切除術后至少隨訪了15年，24例患者療效優良，無1例患者進行二次手術。而在非隨機性研究中，移位的粉碎性骨折ORIF與橈骨頭切除相比，ORIF功能結果更好，關節炎的發生率更低。橈骨頭切除術后關節炎的發生率較高，但長期臨床結果良好。不太理想的結果，包括日常生活和工作中主動活動受限，也有報道。 早期和后期關節鏡下切除橈骨頭，從有限的報道來看，其安全性良好，可獲得與開放切除手術類似的臨床療效，并且愈合的時間可能更快。 外翻和軸向不穩是橈骨頭切除最常見的并發癥。切除橈骨頭，即使韌帶結構完整，也會改變肘關節的運動學，而對于存在韌帶損傷的病例，橈骨頭切除應視為禁忌。如果切除的范圍≤2 cm，臨床結果會更好一些。如果切除的范圍過大，發生尺橈骨近端撞擊綜合征的可能性就更大。尺橈骨撞擊的治療可考慮肘肌轉移至尺橈骨之間的關節成形術或橈骨頭置換術等手術方式。 橈骨頭置換 適應證： 橈骨頭粉碎移位的骨折，如內固定手術無法獲得穩定的固定，橈骨頭置換術是比較適合的[圖2-A和2-B]。由于橈骨頭切除、畸形愈合或不愈合導致的肘關節不穩也是橈骨頭置換的適應證。 圖2-A和2-B 60歲，女性，橈骨頭骨折，粉碎，移位，有多個骨折塊。圖2-A為就診時的正位片。圖2-B為組配式橈骨頭假體置換以及 LCL修補術后的正位片。注意假體的尺寸合適，與內側肱尺關節間隙相比也很勻稱。 手術方法： 具體的手術方法取決于選用的假體類型。如單極和雙極假體設計，組配試假體，以及不同材料的假體目前都有應用。 關節骨折塊必須確保徹底清除干凈，并確定橈骨頭假體理想的直徑和長度。取出的碎骨片可在手術臺上重新拼在一起。橈骨頭假體的直徑如果太大，可能會導致疼痛和關節炎等病變。由于橈骨頭本身呈橢圓形，如果選用軸對稱型假體，可根據橈骨頭較小的直徑來確定合適的型號。 切除橈骨頭的高度可用來估測假體的尺寸。橈骨頭假體如果過長或過短都可能導致不穩、疼痛和關節炎等。為了確定正確的假體長度，可參考上尺橈關節的關節關系，假體通常與冠突尖端以遠1-2mm的位置相對應。由于個體存在正常的解剖變異，不能從影像學上外側肱尺關節外側面與假體的對應關系來判斷假體準確的長度。正常情況下，內側肱尺關節關節面應該平行，但往往要假體長度超出很多才會導致影像學上外側間隙增寬[圖3-A和3-B]。參照對側肘關節X線片，可明確判斷橈骨頭假體是否過長。 圖3-A和3-B 判斷橈骨頭假體是否過長最好的辦法是將對側的X線片（圖3-A）與患側（圖3-B）進行對比。圖中所示，橈骨頭假體過長使得外側肱尺關節間隙增寬（黃線）。 插入試模以后，在X線透視下檢查肘關節和前臂的活動度和穩定性。并檢查下尺橈關節的穩定性和尺骨的變化。然后根據廠家推薦的手術方法，完成最終的假體安裝。 臨床結果： 橈骨頭置換的中期療效良好，但目前長期隨訪的數據還很少。有研究顯示，如果早期（傷后10天內）手術往往可獲得較好的臨床結果，而伴有韌帶損傷所致的不穩并且沒有進行修復，結果往往較差。Grewal等報道26例無法重建的橈骨頭骨折進行了橈骨頭置換，假體選用組配式單極頭寬松壓配型柄。患者滿意度較高，術后2年隨訪時平均Mayo肘關節功能指數（Mayo ElbowPerformance Index, MEPI）為83分。5例患者在2年隨訪時有輕度的無癥狀的關節炎表現。Zunkiewicz等在29例患者中應用雙極頭寬松柄假體，平均隨訪34個月，據報道平均MEPI為92分，僅2例患者需要二次手術：1例橈骨頭假體不穩，另1例假體過長。另外還有研究對熱解炭（pyrocarbon）假體進行了評價，雖短期療效良好，但有頭頸結合部分離的現象。 橈骨頭置換的并發癥包括肱橈關節關節炎、假體柄松動、假體失效或斷裂、不穩、脫位和感染等。光滑假體柄周圍的X線透亮帶很常見，有研究報道高達94%，但這一現象與前臂疼痛和肘關節功能沒有明顯的相關性。在固定的雙極頭假體中，有假體磨損和骨質溶解的報道。有一項研究納入51例患者平均隨訪8.4年，37例在X線片上有進行性的骨質溶解，提示如果選用該類型的假體，類似的并發癥值得引起重視。但是也沒有因為假體松動而行翻修的病例。由金屬橈骨頭導致的肱骨小頭侵蝕與臨床癥狀無明顯相關性，但假體過長必須避免。有報道在47例橈骨頭假體失效的病例中，翻修最常見的原因是有疼痛的無菌性松動，共累及31個肘關節。由于不穩而行翻修的病例為 9例（19%）。另一項研究對金屬壓配式假體的臨床結果進行了評價，37例患者平均隨訪50個月，1/3的患者出現早期有癥狀的松動，其中9 例患者必須去除假體。 切開復位內固定 適應證：ORIF的適應證包括移位的非粉碎性骨折，且對旋轉有阻擋的病例（圖4-A至4-E）。ORIF也常用于處理一些更為復雜的，不穩定的骨折脫位，此時恢復關節面的平整對于重建肘關節穩定性非常重要。關節面骨折累及>30%的橈骨頭，移位>2 mm被視為ORIF的適應證，但這一點仍有爭議。 圖4-A至4-E 男性，63歲，橈骨頭移位的部分關節內骨折，伴有冠突骨折和肘關節不穩。圖4-A和4-B，傷后就診時的正側位片。圖4-C ，CT掃描顯示粉碎移位的冠突骨折，橈骨頭為部分關節內骨折，肘關節不穩。圖4-D和4-E橈骨頭和冠突骨折切開復位內固定術后兩個月的正側位片，外側副韌帶經骨重建。患者的功能結果良好。 手術方法： 治療的目標是獲得穩定的解剖復位，保留軟組織在骨塊上的附著，如果可能的話，允許早期功能鍛煉。大多數橈骨頭部分關節內骨折都位于前外側的1/4，在一組病例報道中，24例移位的橈骨頭骨折中22例都是如此。因此，如果LCL完整，建議采用劈開伸肌總腱的入路，可以更好地顯露骨折塊，而不要從更后方的尺側腕伸肌與肘肌之間的間隙進入。 術中應小心地保護骨折塊的骨膜，以盡量保留其血供，避免骨折塊游離于肘關節之外。用口腔科小刮匙或小克氏針輔助完成復位。塌陷的關節面骨折塊必須復位，使橈骨頭恢復成完整的平臺。如果需要植骨，可從鷹嘴或肱骨外上髁取骨。骨折塊的固定選用無頭或埋頭螺釘（1.5-2.5mm）。 與部分關節內骨折相比，橈骨頭完全關節內骨折的復位和固定更具有挑戰性。由于橈骨頸的解剖變異很大，目前還沒有一種鋼板系統非常適合這一部位的骨折，即使解剖型鋼板也需要塑形，以適應患者特殊的解剖形態。鋼板應放置在橈骨頭非關節面的安全區，注意盡可能減少軟組織的剝離。 對于非粉碎性的橈骨頸骨折，除了鋼板內固定外，還可應用插花技術，斜向鉆孔置入空心加壓螺釘。有臨床研究顯示，相對鋼板而言，螺釘固定后關節僵硬更少見，內固定通常都不需要拆除。 臨床結果： 非粉碎的移位性骨折進行ORIF可獲得良好的臨床結果。在一項研究中，納入20例橈骨頭骨折（移位的[Mason 2型]或移位粉碎[Mason 3型]的骨折），均行ORIF，平均隨訪7年，全部獲得優或良的臨床結果。在這項研究中，作者注意到，對于橈骨頭骨折脫位（Mason 4型），6例患者僅4例獲得良好的結果，另外2例都需要再次手術。其他研究的結果也與該研究類似。Ring 的結論認為超過3個以上的骨折塊時ORIF難以獲得理想的結果。 粘連、內固定物移位、不愈合、退變性關節炎和骨壞死等都可能導致關節僵硬。粘連可以首先考慮非手術治療。不愈合、骨壞死和關節炎可能需要橈骨頭置換，橈骨頭切除或全肘關節置換。 橈骨頭骨折的常見并發癥 肘關節以及前臂的僵硬并不是一個少見的并發癥。關節囊攣縮和粘連是其常見的原因。通過體格檢查可以明確運動終點是柔韌的還是堅硬的。如果終點是柔韌的，在確認骨折愈合以后，可采用被動牽拉、靜態漸進型夾板或松緊螺旋扣夾板等方法進行治療。如果運動終點是堅硬的或者有堅硬感，提示攣縮成熟、假體撞擊或異位骨化等，非手術治療往往難以獲得成功。如果治療失敗，開放或關節鏡下松解攣縮常可獲得成功。異位骨化的風險因素包括漂浮肘骨折、反復多次手術、延遲手術以及長期制動等。有研究顯示在所有肘關節骨折中總的發生率約為7%。吲哚美辛和放療常用來預防異位骨化，但是其對肘關節的有效性仍有待驗證。如果進行放療，有一點值得警醒，那就是影響骨折愈合。 如果患者術后肘關節疼痛、僵硬、X線片上內置物周圍出現透亮帶，應該考慮感染的可能性。通過詢問病史和體格檢查，復習影像資料，參考血沉、C反應蛋白，以及關節穿刺抽液等有助于確診。患者術后出現的急性感染可通過沖洗、清創、應用抗生素等方法進行治療。而慢性感染則應該去除內固定物、清創、置入抗生素骨水泥Spacer，二期翻修行切除成形或關節置換。 尺神經和骨間后神經的損傷也比較常見。大多數神經損傷都是暫時性的。如果尺神經癥狀進行性加重，可考慮尺神經松解、轉位等治療方法，據報道也可獲得較好的效果。 伴發的骨折和側副韌帶損傷都修復以后，如果肘關節還存在持續性不穩，可應用靜態或動態的外固定支架進行固定。如果應用鉸鏈式外固定支架，必須通過肱骨小頭和滑車準確地確定旋轉中心（運動軸）。否則，外固定支架會使關節運動出現持續性的軌跡異常。在處理新鮮的創傷性不穩時，可以應用靜態外固定支架，相對而言操作更加簡便，尤其是術者對鉸鏈式外固定支架的應用經驗不足時可以考慮。 術后管理 術后管理主要基于損傷類型，尤其是伴發骨折和側副韌帶損傷的狀態。術后第一周肘關節通常需要制動并抬高患肢以消除腫脹。 7-10天開始自主或在治療師督導下進行關節活動度練習。 如果修復了LCL且MCL完整，可在前臂旋前位時進行積極的屈伸練習。屈肘90°時可進行旋前和旋后練習。必須向患者強調，功能鍛煉時應避免肩關節外展和內翻應力。如果MCL和LCL均損傷，屈伸功能鍛煉時前臂應置于中立位。而如果MCL損傷，LCL完整或進行可靠的修復，積極的屈伸練習應在旋后位進行。如果存在韌帶損傷，應避免肘關節完全伸直。開始時，伸肘的位置應限制在麻醉下肘關節穩定的位置。然后每周逐漸增加伸肘的角度。4周時可完全伸直。6周開始被動關節活動范圍練習。6周患者來隨訪時，如果關節活動范圍的恢復不理想，可應用靜態漸進型夾板或松緊螺旋扣支具。根據骨折愈合的情況，在8-12周時開始肌力訓練。 總結 橈骨頭骨折很常見，大多數骨折都可進行非手術治療。對于肘關節活動時沒有機械性阻擋的骨折，是否具有手術適應證目前仍有爭議。橈骨頭骨折的治療方法包括非手術治療、骨折塊切除、橈骨頭切除、橈骨頭置換和ORIF等（圖5）。 ================================== |
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