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《傷寒雜病論》癥瘕積聚的證治特色及其對中醫腫瘤臨床的影響 腫瘤歸屬于中醫學 “癥瘕” “積聚” “臟結” 等病證的范疇 ［1 ］ 。中醫學有關癥瘕積聚的記載最 早見于 《黃帝內經》 ，如 《靈樞·五變》曰 : “人 之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣 留止，積聚乃傷 ” 。《難經·五十五難》曰 : “故積 者，五臟所生; 聚者，六腑所成也。積者，陰氣 也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終 始，左右有所窮處。聚者，陽氣也，其始發無根 本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚” 。 張仲景在繼承 《黃帝內經 》《難經》有關癥瘕 積聚論述的基礎上，對癥瘕積聚的具體證治有了進 一步的認識，在 《傷寒雜病論》中對癥瘕積聚的 病因病機、臨床表現、辨治思路等方面都提出了獨 到的見解，對后世產生了深遠的影響，至今對中醫 腫瘤臨床仍具有積極的指導意義。本文旨在對 《傷寒雜病論》辨治癥瘕積聚的學術思想進行進一 步的探析，以期為中醫臨床腫瘤辨治提供可行的思 路和方法。 1 《傷寒雜病論》中癥瘕積聚的辨治特色 1. 1 本虛標實，辨證施治 《傷寒雜病論》中提到的與癥瘕積聚相關的病 證有稱之為 “臟結”的，有稱之為 “癥瘕”或 “癥”的，有稱之為 “積”和 “聚”的。如臟結 可見于 《傷寒論》129 條，曰 “何謂臟結? 答曰: 如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小 細沉緊，名曰臟結。舌上白胎滑者，難治” ［2 ］ 。 《傷寒論》130 條 : “臟結無陽證，不往來寒熱，其 人反靜，舌上胎滑者，不可攻也” ［2 ］ 。 《傷寒論》 167 條 : “病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入 陰筋者，此名臟結，死” ［2 ］ 。臟結多由臟虛陽衰， 陰寒深結于臟發展而成，證屬正虛邪實之候。正虛 涉及五臟六腑、陰陽氣血，而以臟氣虛衰為主; 邪 實則為寒邪凝聚、氣血郁滯、瘀血阻滯。其病位以 下焦肝腎為主，涉及心、肺、脾、胃等多個臟腑， 從而導致病情加劇復雜多變。體征為胸脅硬滿疼 痛，尚能飲食，或食欲不振，時時下利，甚則脅下 有痞塊，連在臍旁，痛引少腹及陰部，舌苔白滑、 寸脈浮而無力，關脈小細沉緊等，證屬本虛標 實 ［3 ］ 。積聚可見于 《金匱要略·五臟風寒積聚病 脈證并治》 ，曰 “積者，臟病也，終不移; 聚者， 腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治” ［4 ］ 。積病 屬陰，病在臟，腫塊固定不移，痛有定處; 聚病屬 陽，病在腑，腫塊或聚或散，痛無定處。癥瘕可見 于 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》 ，曰 “婦人 宿有癥病，經斷末及三月，而得漏下不止，胎動在 臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利 時，胎也。下血者，后斷三月衃也，所以血不止 者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主 之” ［4 ］ 。《金匱要略·瘧病脈證并治》曰 : “病瘧以 月一日發，當以十五日愈。設不差，當月盡解。如其不差，當云何? 師曰: 此結為癥瘕，名曰瘧母， 急治之，宜鱉甲煎丸” ［4 ］ 。 “癥屬血病，瘕屬氣 病” ，可見癥瘕的主要病因病機為正氣不足、瘀血 內結、氣血衰少。中醫學認為，氣為血之帥，血為 氣之母，氣行則血行，氣滯則血行不暢而成瘀。氣 滯血瘀，瘀滯不通，不通則痛，日久而成癥積。氣 聚血凝，積而成塊。癥瘕積聚日久，損傷正氣。總 之，癥瘕積聚的基本病機以正氣虧虛為本，瘀血內 結為標，臨床須明辨虛實，辨證施治 ［3 ］ 。 1. 2 痰瘀并治，扶正祛邪 張仲景認為，癥瘕積聚多為痰瘀互結所致，故 治療時常痰瘀并治 ［5 ］ 。常用的化痰藥在鱉甲煎丸 中應用的有半夏、厚樸、石韋、瞿麥、桂枝、射干 等，桂枝茯苓丸中應用的有茯苓、桂枝等。故桂枝 雖無化痰功效，但中醫學認為 ，“痰為陰邪，非溫 不化” ［6 ］ ，桂枝一藥在鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸兩方 中都有應用。張仲景治療癥瘕積聚常用的活血化瘀 中藥有牡丹皮、桃仁、芍藥、大黃等，化痰藥與活 血化瘀藥配伍同用，是張仲景治療癥瘕積聚的常用 方法。 癥瘕積聚病理特點為虛實夾雜、虛多于實，故 在治療時扶正祛邪并舉，扶正時兼以祛邪，攻邪時 不忘扶正，始終注重顧護正氣 ［5 ］ 。張仲景治療癥 瘕積聚應用活血化瘀化痰藥祛邪時，常配伍扶正 藥，以 “祛瘀不傷正，扶正不留瘀” 。張仲景還指 出，癥病多為久病遷延，且病情頑固纏綿難治，故 臨床治療須從長計議。久病多虛，虛則正氣不足抗 邪無力，因此，攻邪時顧護正氣是非常必要的。常 用的扶正藥有人參、阿膠、芍藥、茯苓、鱉甲等。 旨在攻邪時不忘益氣健脾以扶正，謹守病機，照顧 全局。 1. 3 攻補兼施，中病即止 從張 仲 景 治 療 瘧 母 “急 治 之，宜 鱉 甲 煎 丸” ［4 ］ ，可知瘧母一病未成之前本以正虛為主，瘧 母既成之后，則正虛邪實、瘀痰互結成為其病機關 鍵 。“急治之”意在 “乘其未集而擊之也” ，以雷 霆手段截斷病勢。鱉甲煎丸全方雖有二十三味之 多，但組方嚴謹，寒熱并用，攻補兼施，共奏行氣 化瘀、除痰消癥之效，也是臨床治療其他癥積之有 效良方。又如張仲景治療婦人素有癥病，曰 “婦 人宿有癥病，……為癥痼害，……其癥不去故也， 當下其癥，桂枝茯苓丸主之” ，可知婦人之癥積內 阻，導致陰血不能歸經，漏下不止，須當機立斷， 用桂枝茯苓丸 “下其癥” 。 而對于臟結，張仲景予以 “難治、不可攻、 死”的描述，而沒有給予明確的治療方法和方藥， 可知臟結為重癥、難以治療的急重證候，多由臟虛 陽衰、陰寒深結于臟發展而成。證屬正虛邪實之 候，正虛涉及五臟六腑、氣血陰陽，而以臟氣虛衰 為主; 邪實則為寒邪凝聚、氣血郁滯、脈絡閉阻。 其病位涉及一個或多個臟腑，病情復雜，臨床癥狀 駁雜多變。可知臟結一證正氣大虛，中陽衰敗，虛 寒尤甚，攻補兩難。即使病情需要非攻不可，在攻 伐時也當審身形之強弱、病情之輕重、病勢之緩 急，切不宜一味攻伐，正所謂 “大積大聚，衰其 大半而止” 。 由此可見，張仲景對癥瘕積聚的治療有其獨到 的思路和見解，針對癥瘕初起，邪實正未虛，可用 峻藥猛攻，急下癥積，以攻為主; 如癥瘕積聚遷延 日久，邪氣未衰而正氣已虛，治療當攻補兼施、先 補后攻、中病即止。 1. 4 善用蟲藥，緩中補虛 從 《傷寒雜病論》中張仲景對有關癥瘕積聚 的描述如 “病脅下素有痞 ” ( 《傷寒論》167 條) ， 以及 “婦人宿有癥病，經斷末及三月，……妊娠六 月動者，……后斷三月衃也 ……”( 《金匱要略·婦 人妊娠病脈證并治》 ) 等病證使用的 “素有” “三 月 ” “六月”等時間概念可知，癥瘕積聚病程較 長，不是短期形成的。久病必傷正，虛實夾雜，導 致正氣漸虛。張仲景在治療時都加用了露蜂房、鼠 婦、蟲 ( 土鱉蟲) 、蜣螂等蟲類藥以行瘀，有 “蟲以動其瘀”之意。正如喻昌所言 : “仲景施活 人手眼，以潤劑潤其血之干，以蠕動啖血之物行死 血，名之曰 ‘緩中補虛’ ” ［7 ］ 。 1. 5 重視丸劑，緩圖消積 因癥瘕積聚病程遷延日久，虛實夾雜，張仲景 治療多用丸劑，如治療瘧母的鱉甲煎丸，其方后注 云 : “上二十三味為末，取鍛灶下灰一斗，清酒一 斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛 爛如膠漆，絞取汁，納諸藥，煎為丸，如梧子大， 空心服七丸，日三服” ［4 ］ 。治療婦人癥瘕的桂枝茯 苓丸，其方后注云 : “上五味，末之，煉蜜為丸， 如兔 屎 大，每 日 食 前 服 一 丸，不 知，加 至 三 丸” ［4 ］ 。盡管兩方在藥物組方配伍方面藥力峻猛， 但兩方在劑型的選擇上都用丸劑，且丸藥做成梧子 大或兔屎大。并且對服藥方法也有嚴格要求，即從 小劑量開始吞服，并逐漸加大劑量，以知為度。峻 藥丸服，以達到緩圖消積之目的。 針對臟結證正虛邪實，陰寒之邪深伏于里，患 者脅下痞塊連及臍旁，痛引少腹入陰筋等臨床表 現，張仲景雖未給出具體治法及方藥，臨床可根據 其病機特點，以溫里散寒、破氣散結之劑長期堅持 服用，緩圖消積，或可轉危為安。 “治之從緩，不求速去”是張仲景治療癥瘕積 聚的主要方法 。“從緩”包括兩方面的含義，其一 就是采用峻藥丸服 ， “丸者，緩也” ，以緩其藥物 峻猛之性，如藥用 “鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸” ; 其 二就是在服藥方法上從小劑量開始，逐漸加量，以 求緩效，如桂枝茯苓丸 ，“如兔屎大，每日食前服 一丸”即是 ［8 ］ 。然而張仲景之所以治之從緩，并 非無意求速，實乃癥瘕積聚之病機虛實夾雜，病情 變化多端，欲扶正與驅邪兼顧，治必從緩。其次， 就補虛而言，癥瘕積聚多因久病遷延累及他臟，導 致臟腑虛弱，欲補有形臟腑之虛損，而又必從緩。 治之從緩，實乃治病求本之意。 2 《傷寒雜病論》中癥瘕積聚的辨治思想對中醫腫瘤臨床的影響 2. 1 腫瘤病證多端，臨床需辨證施治 辨證論治是 《傷寒雜病論》的精髓，也是當 前 “個體化醫療”的集中體現和高度概括 ［9 ］ 。腫 瘤病證變化駁雜多端，即使是同一腫瘤疾病在不同 階段所表現出來的證亦不同，臨證時當采用不同的 治療方法。如同一肺癌患者，在手術前、手術后、 放療與化療前、放療與化療期間、放療與化療后等 不同階段，其臨床證候均會發生相應地變化，此時 應權衡病情之輕重，根據某一階段患者的臨床癥狀 及體征，抓住其主證特點，采取相應的治療方法， 或抗癌，或扶正，或扶正抗癌并重，體現了同病異 治的治療理念。同理，不同的腫瘤疾病在發展過程 中若出現相同的病機，表現為相同的證，則應采取 相同的方法進行治療，即 “有是證，用是藥” 。如 肺癌、肝癌、食管癌、胃癌、結腸癌患者，在放化 療后多表現為陰虛熱毒內結之證，因而在臨床辨證 施治時可以采用益氣養陰清熱解毒法治療，體現了 異病同治。隨著現代醫學的發展，惡性腫瘤 “個 體化治療”已成為一種新的治療模式，張仲景所 強調的辨證論治與當前腫瘤現代醫學的 “個體化 治療”有異曲同工之妙。現代醫學的腫瘤 “個體 化治療”是建立在現代分子生物學、生理病理學、 細胞免疫學等多學科的基礎之上，中醫辨證論治可 以在臨床上結合現代科研成果和先進技術，將中醫 辨證論治體系提升到更精確的水平，以確定最佳治 療方案。總之，腫瘤的 “個體化治療”是中醫辨 證論治在中醫腫瘤臨床的發展和延伸。中醫辨證論 治是腫瘤 “個體化治療”的基礎，中醫藥治療腫 瘤的精髓就是要做到個體化，實現精準治療。 2. 2 腫瘤病機復雜，治療當用復法大方 復法大方屬七方之一，其學術思想源于 《黃 帝內經》 ，實踐則始于張仲景 《金匱要略》治療癥 病的鱉甲煎丸 ［10 ］ 。鱉甲煎丸是張仲景所創方中為 數不多的大方之一，藥有二十三味之多，全方寒熱 并用，活血化瘀、軟堅散結、益氣養血、調和陰 陽、解毒攻邪、除痰消癥諸法兼備。現代臨床常用 來治療淋巴瘤、肝癌、卵巢癌等惡性腫瘤，收效顯 著 ［8 ］ 。可見鱉甲煎丸能夠針對惡性腫瘤虛實夾雜、 寒熱互結、痰、毒、瘀、虛并見等紛繁復雜的病機 起作用，這與現代中醫對惡性腫瘤病機的認識是十 分吻合的，因而復法大方在現代中醫腫瘤臨床中得 到了越來越多的應用，周仲瑛教授就善以復法大方 治療各種惡性腫瘤 ［10 ］ 。 中醫學認為，惡性腫瘤是由于多種致病因素長 期作用于機體，導致機體正氣損傷、氣滯血瘀、濕 聚痰凝、癌毒內生所形成的一種復雜性疾病，虛實 夾雜、寒熱互結、痰毒瘀虛并見是其共同的特點。 因此，臨床治療顯得尤為棘手，希冀從某一點入 手，以常法處方，難免病重藥輕、顧此失彼。況且 很多腫瘤患者經過西醫的手術或放化療后，其病機 寒熱虛實錯綜復雜，這也為復法大方在腫瘤臨床中 的應用創造了客觀條件。復法大方基本內容涵蓋了 針對惡性腫瘤復雜病因病機的一些治療方法，包括 解毒抗癌法、軟堅散結法、疏理氣機法、活血化瘀 法、化痰降濁法、扶正固本法等 ［10 ］ 。復法大方為 惡性腫瘤的臨床治療提供了新的思路和基本原則， 當然臨床具體應用復法大方時，還要結合腫瘤患者 各自的病機特點及患者的具體證候特點，在治療上 有所側重，靈活把握。 2. 3 腫瘤難以根治，治療當 “以人為本” 張仲景所處時代雖然與今時相去甚遠，但是張 仲景面對的癥瘕積聚與當今腫瘤的病證之 “正虛 邪實”本質卻是一致的。惡性腫瘤是一種難治性 疾病，從張仲景對臟結的論述中使用了 “難治、 不可攻、死”等詞語便可見一斑。即使在醫學水 平飛速發展的今天，臨床根治仍非易事。 因此，臨床對于惡性腫瘤患者，尤其是中、晚 期腫瘤患者，腫瘤或已出現轉移，累及多個臟腑，邪毒得勢囂張，正氣虛衰，此時不可一味以瘤體是 否縮小或消失作為療效評價的標準，而是需要更多 地關注患者臨床癥狀的改善情況，以提高患者的生 活質量為目標。若一味攻邪抗癌，反而會使病情惡 化。尤其晚期腫瘤患者經過手術、放化療后，正氣 多已虛衰較甚，機體不任攻伐，對于這樣的腫瘤患 者，即便癌毒亢盛，治療時亦當以扶助正氣為主， 不可一味攻伐。體現中醫治療腫瘤 “以人為本” 的思想，扶正培本 ，“寓攻于補” ，常能減輕癥狀， 改善生活質量，維持生機，使腫瘤患者長期 “帶 瘤生存” 。 3 結語 張仲景治療癥瘕積聚，有的給出了具體的治法 方藥，而對于臟結則沒有給予明確的治療方法和方 藥，需靈活看待，正如 《傷寒雜病論》開篇 “自 序”云 : “為 《傷寒雜病論》 ，合十六卷。雖未能 盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過 半矣 ［2 ］ 。 ”可見張仲景著此書之目的在于既示人以 規矩，又示人以靈活。因此，作為臨床醫生，如能 將張仲景有關癥瘕積聚的辨治思想指導今天的腫瘤 臨床實踐必將從中獲得啟示。 來源：中醫雜志 作者：陽國彬 劉松林 梅國強 |
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