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劉 果1 指導:王新月2 (1.北京中醫藥大學2006級博士研究生,北京市北三環東路11號,100029; 2.北京中醫藥大學東直門醫院消化科) [關鍵詞] 腹瀉型腸易激綜合征;肝郁脾虛;疏肝健脾;活血祛濁 腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是臨床上最常見的一種功能性腸病,臨床癥狀以腹痛、腹脹、大便習慣改變為主要特征,并伴大便性狀異常,持續存在或間歇發作。可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型和腹痛型,臨床尤以腹瀉型多見,本病病情纏綿,久治難愈。王新月教授在多年的臨床實踐中,對本病治療積累了豐富經驗,取得了良好的療效,筆者隨師 侍診3年,受益匪淺,現試析其辨治思路于下。 1 肝郁脾虛為基本病機 脾胃同居中州,為后天之本,氣血生化之源,無論外感、內傷皆易導致脾胃受損,脾胃虛弱,升清降濁失調,“清氣在下,則生飧泄”,即見便溏、泄瀉;“濁氣在上,則生脹”,即見腹痛、腹脹。肝主疏泄,脾的運化功能健旺,有賴于肝的疏泄,若情志不暢,氣機郁滯,肝失疏泄,木橫乘土,則運化失司,水濕不化,清濁不分,水濕并走腸間則泄瀉;肝氣郁滯,腑氣閉塞,濁氣不降,則見腹滿。脾虛為本病發生、發展的關鍵,肝郁是誘發本病的致病因素,是通過脾虛這一內在因素而起作用。近年的研究表明[1],精神緊張可改變腸道的消化間期動力。有學者認為[2],消化道功能性疾病的臨床表現可能是焦慮和抑郁的軀體化表現,這些軀體化癥狀又可加重患者的不良精神狀態,二者相互影響,互為因果。這與中醫關于本病肝郁脾虛的病機認識不謀而合,同時中焦氣機升降失常往往導致氣滯,濕阻、血瘀諸癥,與現代醫學實驗表明本病常有血黏度增高、血液流變學異常、機體處于高凝狀態和微循環障礙、結腸感覺過敏等相吻合。 2 疏肝健脾為基本治則 2.1 扶脾兼用風藥 本病虛在脾胃,扶脾多選藥性平和之品,少用味厚性烈之物,恐其有傷脾胃之正氣,常用參苓白術散加減,代表藥物有黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、白扁豆等氣味甘淡之藥,其中以白扁豆、山藥、茯苓為補氣藥中的清補之品,而白術、薏苡仁兩味,則為脾虛夾濕證之要藥,《本草匯言》曰:“白術乃扶植脾胃,散濕除痹,消食除痞之藥也,脾虛不健,術能補之;胃虛不 納,術能助之”。《本草綱目》云:“薏苡仁能健脾益胃,土能勝水除濕,故泄痢水腫用之”。同時因脾氣虛衰,升清不力,若一味益氣而不理氣,易使氣機壅滯,臨床常加用陳皮、砂仁等溫中行氣之品,如患者素體陰血不足,可以綠萼梅、代代花、厚樸花、佛手、玉蝴蝶等輕清靈動之品疏調中焦氣機。本病如伴有脾氣不升,風藥的應用也不可缺少,風藥輕揚升散,同氣相召,脾氣上升,運化乃健,泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一,風藥同時具有燥濕之性。濕邪已祛,脾運得復,清氣上升,泄瀉自止,風藥多具辛味,辛入肝,具有促進肝氣升發的作用,肝氣升發條達,疏泄乃治。從現代醫學觀點來看[3],風藥尚有抗過敏作用,而本病患者多結腸感覺過敏,故臨床常用葛根、荊芥、防風、桔梗、白芷、藁本、升麻、蟬蛻、羌活等,運用得當,效果明顯。 2.2 疏肝兼以養心 王老師常用柴胡、香附、枳殼、佛手、香櫞皮等疏肝理氣而不傷陰之品使肝木調暢。肝為剛臟,職司疏泄,常選白芍、木瓜、烏梅等味酸柔肝之品,并多與甘溫之藥合用,一則酸甘化陰,柔養肝木,二則甘溫扶中,脾土得固,肝木不能克伐,正如《西溪書屋夜話錄》中緩肝之法:“一法曰緩肝,如肝氣甚而中氣虛者,當緩肝,炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥。”因此類患者多伴情志異常,除去肝氣郁結的因素,尚有心氣閉郁,心神不安的一面,因心主神明,七情過極皆可上擾心神,心神不寧,火不生土,亦可影響脾胃之運化,故以甘麥大棗湯之法益養心脾,臨證中還可根據病情靈活加入合歡皮、炒酸棗仁等解郁安神之品,從而使五臟安和,心志歡悅,收安神解郁之效。 3 參用活血祛濁之法 治療諸法無效,病勢纏綿之時,王老師認為,其必有痰飲濁毒積滯腸腑,曲屈盤旋錯雜之間。久之中焦脾胃漸虧,難以運化,積飲痰濁愈甚,或陳積未去,新積又生。循環往復,互為因果。痰飲濁毒久伏體內,氣血多失其靈動之機,往往呆滯不動。可以通過行氣活血來加強流通局部氣血,并適當選擇偏動的藥物。為更好地扶正和透邪,調動氣血最關鍵的是升降氣機。升降配伍得宜,則氣血通暢,清氣得升,濁氣下降,正氣得長,病邪自然逐漸消散,輕者復歸于正氣,重者透達于體外。針對此病機,王老師臨床多參以活血祛濁之法,在疏肝健脾的同時,加入失笑散。方中蒲黃得地之陰氣,兼得金之辛味,入手少陰、太陽、太陰,足陽明、厥陰,能消胃腸瘀血,化中下焦濕濁從小便而出;五靈脂能入至陰之處,破血消積,且有以濁化濁之妙用。使瘀濁化則正氣復,則病可愈。 4 注重預防和調護 心理疏導在本病的治療中也有很重要的地位。患者常伴有精神癥狀。《景岳全書》曰:“若思郁不解致病者,非得情舒愿遂,多難取效”。針對此類患者,王老師常耐心聽其講述病情,向其作細致的解釋,讓患者知曉本病,以解除其精神負擔,提高對治療的信心,以使其更好地配合治療。并囑咐患者少食辛辣刺激、油膩、生冷之品,多食清淡、易消化之物,建立良好的飲食習慣,從而減少本病的復發和縮短療程、加強療效。 5 典型病例 徐某,男,54歲。大便不成形10余年,遇精神緊張即加重,瀉前腹痛腸鳴明顯,便后減輕,大便時帶白色黏液,伴情志抑郁,乏力納差,神疲,寐不安,多夢,舌淡、苔白膩,脈弦細。辨證為肝郁脾虛,腸腑積滯,處方:生黃芪30g,茯苓20g,炒白術10g,炙甘草6g,當歸10g,陳皮10g,炒枳實15g,赤芍10g,白芍10g,柴胡10g,川芎10g,制香附10g,生龍齒30g(先煎),紫蘇子10g,紫蘇梗10g,焦檳榔20g,烏藥10g,沉香1g(沖),蘆薈1g,炒酸棗仁15g,生薏苡仁30g。7劑,每日1劑。服藥3劑后,患者便下白色膠凍樣大便甚多,瀉后大便已成形,腹痛大減,唯覺便前腸鳴,腹中氣竄,原方加防風10g、山藥30g,繼服14劑而愈。 按:本例乃一典型肝脾不和證,患者精神長期處于緊張狀態,情志不暢,氣機郁滯,肝失疏泄,木橫乘土,則運化失司,水濕不化,清濁不分,水濕并走腸間即見泄;肝氣郁滯,腑氣閉塞,濁氣不降,則見腹滿;病久之中焦脾胃漸虧,難以運化水谷,積飲痰濁愈甚,大便現白色黏液,即是明證,若一味采用常法治之,則病不得痊愈,導師以柴胡疏肝散和痛瀉要方疏肝健脾,重用黃芪升發中氣的同時,更以四磨湯行氣降逆,合蘆薈蕩滌腸中積滯,并以赤芍活血行氣,復腸腑氣血之流通,乃“通因通用”之法;紫蘇子潤降肺氣,有清金平木之義;因患者精神抑郁,除肝氣郁結之外,心神不能內守也是重要的病機,故以生龍齒重鎮安神,酸棗仁養血安神,以收捷效。 參考文獻 [1 ] Nomura T, Fukudo S, Matsuoka H, et al. Abnormalelectroencephalogram in irritable bowel syndrome[J].Scand JGastroenterol,1999,34(5):478-484. [2]何劍琴,王偉岸,胡品津,等.腸易激綜合征患者睡眠質量特征[J].世界華人消化雜志,2004,12:744-747. [3]姜敏,湯浩,劉崢艷,等.腸易激綜合征內臟感知異常與臨床癥狀的相關性[J].世界華人消化雜志,2005,13(4)561-564.
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