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?少陰病篇(七版) 辨少陰病脈證并治 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 傷寒論教研室 張橫柳教授 概說 一、少陰生理 少陰之氣：心、腎、脾、胃及其相應(yīng)經(jīng)脈功 能綜合體現(xiàn)。 心腎為少陰之臟，以腎為主。特別是腎陽虛 為主，乃能主持氣血運(yùn)行、水液輸布，及精 神意識活動功能。 心 腎 主血脈 藏神 藏精化氣 人體陰陽氣血之根本 主水，元陰元陽 寄偶其中 正常情況下，心火下降，腎水上奉，水火 相濟(jì)，心腎相交，陰陽平行。誠然心主血脈， 血液須胃氣化生，腎藏精亦賴后天脾胃化生精 微滋養(yǎng)和補(bǔ)充；腎主水亦須脾運(yùn)化協(xié)助及能發(fā) 揮其各自的正常生理功能。 二、少陰的病理 心腎兩虛 脈微細(xì) 風(fēng)寒直中少陰 —少陰病 但欲寐 太陽、太陰誤治 陰陽氣血 不足 三、少陰的證型 由于體質(zhì)尤其陰陽盛衰及證候不同可分二 大證型。 陽虛兼表—麻附辛湯證 少陰寒化證 陽虛里寒證—四逆證、真武、附子證 陰虛火旺—黃連阿膠證 少陰熱化證 陽氣內(nèi)郁—四逆散證 總而言之，不論陽氣虛還是陰血不足均突 出一個“虛”字 四、治則 陽虛：扶陽 陰虛：育陰 五、預(yù)后：陽回得生，陽亡則死。陽氣回復(fù)否 關(guān)鍵在于胃氣存亡。 第一節(jié) 少陰病辨證綱要 一、少陰病提綱 原文281：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。 提要：述少陰病提綱證 分析： 脈微—陽氣虛衰無力推動 脈細(xì)—陰血不足，脈道不充 定義：精神萎靡不振，似睡非睡，思維意識 障礙 欲寐 機(jī)理：心腎陽虛，精氣俱衰，神失所養(yǎng)。 啟發(fā)： 脈微細(xì)但欲寐足以揭示心腎兩虛，陰陽氣 血不足，故作為少陰病的提綱證。 微細(xì)脈不可能在同一時(shí)間內(nèi)俱見。與177條 結(jié)代脈同理，此處是仲景以脈揭示少陰的 病機(jī)而已。 “欲寐”不論在寒化證或熱化證均可見， 并非寒化證獨(dú)有。 原文282：少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐， 五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自 救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白 者，以下焦虛有寒 ，不能制水，故令色白也。 提要：承281再述心腎兩虛，腎陽虛的特征 分析： 自利—腎陽虛衰 火不暖土 渴 —火衰 氣不化津,津不上承 “屬少陰” 欲吐不吐— 火衰寒邪犯胃 心煩— 正邪相爭 小便色白者— 腎陽虛衰，不能制水 啟發(fā)： 葛根芩連湯證 自利而渴 黃芩湯證 伴小便短赤 白頭翁證 本條—必伴小便色白 虛 清長 下 渴 寒 太陰 利 證 渴 少陰 為 熱 陰 渴 細(xì)問小便 色白否為 辨熱利、 寒利的關(guān)鍵 渴 本條文中“自利而渴”與“小便色白者”起 著二個層次（太陰少陰下利辨及熱利與寒利； 熱盛口渴與火衰口渴之辨）辨證意義。也是 本條辨證要點(diǎn)與難點(diǎn)。再結(jié)合原文中“欲寐” 則少陰虛寒證辨證無疑。再言本條列為281提 綱證之后，其義可明。（再復(fù)習(xí)概說中少陰 生理） 原文283：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽 也。此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。 提要：指出少陰亡陽特征之一 分析：原本無汗故云：“反”。 故云“亡陽也” 反汗出 陰寒大盛、陽氣外越 液隨氣脫，推之汗出如珠 咽痛—少陰之脈循咽，虛陽循經(jīng)上越 吐利—火不暖土，腐熟無權(quán) 應(yīng)用：“反汗出”一癥必須在陽虛陰盛之惡 寒肢厥下利脈微等一派虛寒證基礎(chǔ)上乃可辨 為亡陽證。 三、少陰病治禁 原文285：少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可 發(fā)汗。 原文286：少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。 陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。 提要：少陰病治禁 分析： 以脈細(xì)沉數(shù)示少陰熱化證禁汗 以脈微示少陰陽虛陰盛禁汗 第二節(jié) 少陰病本證 一、少陰寒化證 原文323：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆 湯。 提要：突出少陰溫法運(yùn)用 ?本條據(jù)脈論證提出急溫之的臨床意義。 分析： ?脈沉者，沉微也 “脈沉者 ?以脈不沉到沉為腎陽急驟衰退 急溫之” ?以沉脈示四逆吐利等證必接踵而至 （要點(diǎn)、 ?見微知箸，治中有防，防患于未然 難點(diǎn)） 治法 急救回陽—四逆湯（甘草干姜湯與姜附湯合方） 姜附—助陽勝寒 甘草干姜—溫養(yǎng)陽氣 結(jié)合166條胸中痞硬氣上沖 滯胸中 宜 飲食入口即吐 胸不得息 吐 心中溫溫欲吐 不宜吐 宜 若 膈上有 復(fù)不能吐 逆 寒飲 胸 寒飲 原文324：少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫 欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲 者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上 有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四 逆湯。 提要：述胸中寒實(shí)內(nèi)阻與膈上有寒飲的辨證 不 瓜 與治療宜忌。 可 蒂 分析： 若病初，手足逆冷脈遲弦 寒痰阻 下 散 也 啟發(fā)： 仲景以欲吐不吐展開辨胸中寒痰阻滯胸膈 之實(shí)證與脾腎陽虛寒飲阻滯胸膈的辨證， 皆不可下，但前者以瓜葦散吐之，后者以 四逆湯溫陽化飲。 324條展示仲景創(chuàng)立四逆湯又可治脾腎陽虛， 寒飲阻滯胸證，即四逆湯即可急救回陽亦 有溫陽化飲之功。 原文317：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手 足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色 赤，或腹中痛，或干嘔，或咽痛， 或利止脈 不出者，通脈四逆湯主之。 提要：述少陰亡陽的格陽證證治／虛陽外脫 分析： 少 陰 亡 外 —虛陽 —虛陽格 外—格陽 證 少陰陽虛陰 的 格 陽 證 陽 治法：破陰回陽，宣通內(nèi)外—通脈四逆湯 方義：于四逆湯倍干姜量并加重附子以大劑 回陽救逆急驅(qū)內(nèi)寒以救將竭之陽氣。方后加 減法，為仲師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加以細(xì)讀。 原文314：少陰病，下利，白通湯主之。 原文315：少陰病，下利，脈微者，與白通湯。 利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽 汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。 提要：少陰亡陽的戴陽證治／虛陽上脫 分析： 下利 以一脈一癥示少陰虛寒下利 少陰亡 通 陽之戴 湯 脈微 下利清谷，厥逆意在其中 結(jié)合317條“面赤”—戴陽特征 陽證 下利不止—承上而來示陽傷陰亦傷 陽亡陰竭 上 厥逆—陽亡四未失溫 一 無脈—從脈微欲絕而來，陰液將竭 陰 白 證 預(yù)后： 脈暴出—死—陰液先竭 臨證靈活辨證 脈續(xù)者—生—陰液未竭 鑒別： 白通湯證 戴陽證 少陰亡陽 通脈四逆湯證 格陽證 啟發(fā)：亡陽是少陰病的主要內(nèi)容之一，亦是 病危勢急，生死之關(guān)，為此必須掌握其辨證 施治。 尤其要注意下面三個問題： 388條“既吐且利” 353條“若大下利” 283條 “復(fù)吐利” 可見吐利尤其是下利 病因 287條 “吐利汗出”是少陰亡陽主要原因 384條 “復(fù)利” 下利既傷陽亦傷陰。 315條 “利不止” 389條 “吐己下斷” 特征：反汗出 與吐利肢厥煩躁基礎(chǔ)上俱見 發(fā)熱 亡陽無疑，示虛陽外越，液隨氣脫。 陰盛格陽（虛陽外脫）以身反不惡寒 詳審細(xì)辨 為主—通脈四逆湯主之。 虛陽外越有 陰盛戴陽（虛陽上脫）以面赤為主 —白通、白通加豬膽汁湯主之。 原文304：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡 寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。 原文305：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈 沉者，附子湯主之。 提要：少陰陽虛寒濕身痛證治 分析： 背惡寒—背為督脈循行之地，陽虛寒凝督脈經(jīng)氣不利 手足寒—陽虛四未失溫 身體痛 陽虛寒凝經(jīng)脈 骨節(jié)痛 口中和—陽虛陰盛之征 脈沉—陽氣虛衰之征 針 藥 并 用 治法：溫經(jīng)扶陽，散寒除濕 ： ：溫經(jīng)扶陽散寒 ： ： 除濕 ： — ： 寒 169 ： ， 寒 — 麻黃湯證：脈浮不治惡寒發(fā)熱并見 惡寒身痛骨痛 新加湯證：脈遲，無寒熱 桂枝附子湯證：脈浮虛而澀 本證：脈沉不浮，無熱，痛劇 原文316：少陰病，二三日不已，至四五日， 腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者， 此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利， 或嘔者，真武湯主之。 提要：陽虛水泛證治 分析： 寒 陽 虛 淫 內(nèi) 外 上 下 浸 水 水 水下 水 水 水 水 水 腹 —腹痛 —下利 —小便不利 四 —四肢沉重疼痛 —咳 —嘔 —小便利 治法：溫陽利水—真武湯 方義： 附子：溫陽散寒水 重用生姜配苓術(shù)：健脾化濕 白芍：和營止痛 鑒別： 寒濕凝筋骨—以身痛為主伴手足寒， 附子證 陽虛 脈沉—溫補(bǔ)元陽用術(shù)附配參苓 真武證 水泛 寒水浸淫內(nèi)外上下，以浮腫小便不 利，重用生姜與附子除水濕。 太陽病 真武湯證—來路不同，病機(jī)終歸則一 少陰病 四逆湯證 陽虛寒證皆以 陽虛寒水四竄以溫陽利水 陰盛陽氣外越以姜附相配 真武湯證 附子溫補(bǔ)元陽 急救回陽 原文306：少陰病，下利，便膿血者，桃花湯 主之。 原文307：少陰病，二三日至四五日， 腹痛， 小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主 之。 提要：少陰虛寒下利便膿血證治 分析： 下利—陽虛不固應(yīng)完谷不化，味不臭 便膿血（色暗）—腸絡(luò)受傷，血溢凝滯于腸 腹痛—陽虛寒凝腹中，綿綿痛 小便不利—寒水偏滲于大腸 治法：溫中澀腸—桃花湯 方義： 赤石脂—固澀止瀉 干姜—溫中散寒 粳米—益胃 原文325：少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出 更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。 提要：少陰陽虛氣陷致下利證治 分析： 脈微而澀—陽氣虛 汗出—陽虛不固 下利必?cái)?shù)更衣—陽虛氣下陷 二、少陰熱化證 原文303：少陰病，得之二三日以上，心中煩， 不得臥，黃連阿膠湯主之。 提要：少陰陰虛陽亢的證治 分析：得之二、三日以上—因體質(zhì)因素風(fēng)寒 直中少陰邪從熱化。 心中煩—腎水虧于下，心火亢于上，不得臥是 修飾心中煩程度，推之口干咽燥潮熱舌紅脈 細(xì)數(shù)。 治法：滋陰降火—黃連阿膠湯 方義： 芩連：清心火 芍藥阿膠—滋陰 雞子黃—養(yǎng)血潤燥 鑒別： 梔子湯證 心中煩 不得臥 本 證 豬苓湯證 心煩 本 證 不得眠 心腎相交諸證自除。 無形熱邪郁胸 心腎不交水火不濟(jì) 水熱互結(jié)下焦，偏重水道 心腎不交水火不濟(jì)，偏重于心 啟發(fā)： 301：“始得之”少陰熱化證 風(fēng)寒直中少陰早期 302：“得之二、三日” 風(fēng)寒直中少陰中期 303 “得之二、三日以上” 風(fēng)寒直中少陰后期 從301、302、303言風(fēng)寒直中少陰由表至里，亦 是當(dāng)時(shí)仲景對病程量化。 影響膀胱氣化功能—小便不利 陰虛水 虛熱上擾—心煩不得眠 熱互結(jié) 水滲于腸—下利 津不上承—口渴 陰虛內(nèi)熱擾肺—咳 虛熱犯胃—嘔 滋陰清熱利水—豬苓湯 原文319：少陰病，下利六七日，咳而嘔，渴， 心煩不得眠者，豬苓湯主之。 提要：少陰水熱互結(jié)證證治 分析： 鑒別： 腎主水 內(nèi)寄元陰元陽 元陰虛水熱互結(jié)—豬苓湯 黃連阿膠湯證 梔豉湯證 心煩 白虎證 承氣證 豬苓湯證 干姜附子湯證 元陽虛水泛—真武湯 原文320：少陰病，得之二三日，口燥，咽干 者，急下之，宜大承氣湯。 原文321：少陰病，自利清水，色純青，心下 必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。 原文322：少陰病，六七日，腹脹，不大便者， 急下之，宜大承氣湯。 提要：述少陰三急下的證治／少陰熱化致陽 明燥熱證治 分析： 燥熱 循經(jīng)上擾—口燥咽干 下迫于腸—下利色純青 內(nèi)結(jié)于腸—腹脹不大便 急下燥熱 保存真陰—大承氣湯 鑒別： 陽明三急下—陰（胃液）不承制陽熱 由燥實(shí)熱→捍熱 上沖 外迫 內(nèi)結(jié) 腎陰虧損 上灼 少陰三急下 心火、相火獨(dú) 少陰熱化—亢熱 下迫 亢，亢熱為患 內(nèi)結(jié) 應(yīng)用： 后世溫病學(xué)發(fā)展的五承氣湯互參 少陰三急下較陽明三急下證更復(fù)雜、危急、原因 之一在于虛實(shí)相因，故心細(xì)膽大方可逆轉(zhuǎn)病機(jī)。 第三節(jié) 少陰病兼變證 一、少陰病兼表證 原文301：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者， 麻黃細(xì)辛附子湯主之。 提要：少陰表證證治 分析： 始得之—風(fēng)寒直中少陰早期 反發(fā)熱—示表證存在，正氣抗邪 脈沉—腎陽虛但不甚 治法：溫經(jīng)解表—麻黃附子細(xì)辛湯 方義： 麻黃：外散風(fēng)寒 附子：溫經(jīng)扶陽 細(xì)辛：入陰經(jīng)散內(nèi)寒 原文302：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘 草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也。 提要：少陰表證輕證治 分析：本條略證舉方文法 少陰里虛寒亦不甚，表證較301條要輕緩故去 細(xì)辛 鑒別：麻附辛湯與麻附甘湯比較 二、熱移膀胱 原文293：少陰病，八九日，一身手足盡熱者， 以熱在膀胱，必便血也。 原文284：少陰病，咳而下利，譫語者，被火 氣劫也。小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。 原文294：少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必 294 動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目 出者，是名下厥上竭，為難治。 第四節(jié) 少陰病疑似證 一、四逆散證 原文318：少陰病，四逆，其人或咳，或悸， 或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四 逆散主之。 提要：陽郁氣厥的證治 分析： 手足厥冷 四逆 肝氣郁結(jié)，陽不達(dá)四末 咳—木火刑金 悸—陽郁心陽失宣 小便不利—陽郁水道不通 腹中痛 木乘土 泄利下重 治法：疏肝解郁—四逆散 鑒別： 陽衰不達(dá)四末與吐利俱見 四肢厥冷 陽郁不達(dá)四末與肝胃不和俱見 本條文318繼314、315、316、317之后，顯然 是為了鑒別需要，本條主證為厥，此條前數(shù)條文 主證也屬厥，但機(jī)理不一，為一實(shí)一虛，治法截 然不同。 二、吳萸湯證 原文309：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲 死者，吳茱萸湯主之。 提要：少陰陽虛及胃寒的證治 分析： 手足厥冷—脾腎陽虛不達(dá)四末 吐利—元陽虛衰及清濁不分，尤見濁陰上逆 煩躁欲死—外陽虛陰盛格陽于外而是修飾嘔吐 頻頻的嚴(yán)重性，故云“欲死” 治法：溫腎散寒，降逆止嘔—吳茱萸湯 鑒別： 296條：少陰病、吐、利煩躁，四逆 吐利手 者死為陽不勝陰危候，以利為主。 足厥冷 本條：元陽虛衰及胃，濁陰上逆以 吐為主伴煩躁欲死 陽明病 吳萸 胃本身虛寒，濁陰上逆 少陰病 湯證 元陽衰及胃。 第五節(jié) 咽痛證 一、豬膚湯證 原文310：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩， 豬膚湯主之。 提要：少陰陰虛咽痛證 分析： 咽痛—陰虛有熱，虛熱上蒸 下利—虛熱下注于腸 心煩胸滿—虛火上擾 治法：滋陰潤燥，和中止痛—豬膚湯 二、甘草湯證，桔梗湯證 原文311：少病二三日，咽痛者，可與甘草湯。 不差，與桔梗湯。 提要：熱毒客于咽證治 分析： 咽痛—熱毒熏灼于咽 推之有紅腫熱痛 治法：清熱解表—甘草湯／桔梗湯 三、苦酒湯 原文312：少陰病，回中傷，生瘡，不能語言， 聲不出者，苦酒湯主之。 提要：虛熱咽中生瘡證治 分析： 咽中傷—虛熱久郁于咽 生瘡—咽絡(luò)受傷 不能語言 痰濁與虛熱客于胸 聲不出 治法：滌痰腫消 斂瘡止痛—苦酒湯 四、半夏散及湯證 原文313：少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。 提要：風(fēng)寒兼痰濕阻咽的證治 分析：咽中痛—風(fēng)寒痰濁客阻推之，咽不紅 腫，可伴惡寒痰涎壅逆。 治法：散寒通陽，化痰開結(jié)—半夏散及湯 小結(jié)： 少陰病篇咽痛證治內(nèi)容最多且詳盡歸納有如下： 陽虛陰盛致虛陽上郁于咽—317條通脈四逆湯 陰虛陽亢上擾咽—310豬膚湯 熱毒客于咽—甘草湯或桔梗湯 邪熱與痰濁郁于咽—苦酒湯 風(fēng)寒與痰濁郁于咽—半夏散及湯 — 上述咽痛證既有表、里、寒、熱、虛、實(shí)證之分有論 有方。 各病篇論述咽痛條文有： 140條 太陽風(fēng)寒咽痛 198條 陽明里熱咽痛 334條 厥陰熱厥咽痛 111條 火逆咽爛 皆有論無方 第六節(jié) 少陰病預(yù)后 一、陽復(fù)欲愈證 原文287：少陰病，脈緊，至七八日自下利， 脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。 雖煩，下利，必自愈 原文290：少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。 原文288：少陰病，下利。若利自止，惡寒而 踡臥，手足溫者，可治。 原文292：少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā) 熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。 二、陽亡危重證 原文295：少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆 冷者，不治。 原文296：少陰病，吐，利，躁煩，四逆者， 死。 原文297：少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒 者，死 原文298：少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不 至，不煩而躁者，死。一作吐利而躁逆者死。 原文299：少陰病，六七日，息高者，死。 原文300：少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出 不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁不 得臥寐者，死。 |
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