傷寒論讀書筆記《十二》

二、少陰寒化證辯證要點：
(一)、少陰真陽衰微辯證要點：
原文282、少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。
解詞：(1)欲吐不吐——即泛泛惡心，想吐而無物吐出。
    (2)小便色白——即小便清長。
    (3)下焦——此指腎臟而言
語譯：少陰病，見惡心欲吐卻無物吐出，心煩，精神萎糜，神志恍惚。五六日后出現下利，口渴者，為病入少陰。本癥是因少陰陽衰、陰寒內盛，不能蒸津化氣上潤口舌，故口渴欲飲水自救；若小便色白的，說明少陰病的指征已具備。小便色白，是下焦陽虛有寒不能制水所致，此項是辯少陰病的主要依據。
提要：少陰真陽衰微證病機及辯證要點。
分析：本證由腎陽虛衰，陰寒內盛所致。見：
欲吐不吐——腎陽虛衰，脾胃虛寒，胃氣上逆。
心煩但欲寐——陰盛于下，虛陽上擾故心煩，陽虛已甚，精神失常，故雖心煩而仍但欲寐。 
自利（下利清谷，完谷不化）而渴（喜熱飲而不能多飲）——腎陽虛衰，不溫脾土，脾失運化，水濕下滲則下利；腎陽虛不能蒸騰氣化，水不化津上承，且下利較甚，水液下趨而不能上潤，故渴。
自利而渴為少陰下利的特征。
小便色白——腎陽虛不能蒸騰氣化，故小便清長——少陰陽虛寒盛的特征。
少陰寒化證辯證要點：心煩伴精神恍惚，極度疲乏，欲吐不吐，自利而渴，小便清長，脈微細。
病機：下焦（腎陽）虛（衰）寒，不能（蒸騰氣化）制水。
鑒別：太陰虛寒下利—腹滿而吐，自利不渴
    少陰虛寒下利—欲吐不吐，自利而渴。
    少陰寒化——心煩但欲寐。
    少陰熱化——心煩不得臥。
    少陰寒利——自利而渴，下利清谷，渴欲熱飲，小便色白。
    厥陰熱利——里急后重，大便膿血，渴欲飲水，小便短赤。
(二)、少陰寒盛傷陽證：
原文283、病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。
提要：少陰病寒盛傷陽的脈證。
分析：脈陰陽俱緊，反汗出——少陰病脈應微細，反“陰陽俱緊”；里虛寒甚，不應有汗，今反汗出。乃寒盛傷陽，陽不攝陰，從而提示此非少陰表寒，而屬少陰里寒。
本證————陰陽俱緊——沉而緊，兼汗出——少陰陽虛。
太陽傷寒——陰陽俱緊——浮而緊，兼無汗——表實傷寒。
    咽痛——少陰脈循喉嚨，陰寒內盛，虛陽上浮，擾于咽部，故咽痛。
    特點：雖咽干痛而不欲飲水或喜飲熱水。
    吐利——寒盛傷陽，陰寒內盛，升降紊亂。
病機：少陰病陰盛傷陽。
治療當以回陽救逆，用四逆湯或通脈四逆湯。

三、少陰病治禁：
原文285、少陰病，脈沉細數，病為在里，不可發汗。
提要：少陰里證禁汗。
分析：脈沉細數：有力-少陰陰虛，虛熱在里—兼見陰虛癥狀；
    脈沉細數：無力-少陰陽虛，無力鼓動—兼見陽虛癥狀。
    禁汗：—陰津不足，誤汗更傷津—亡陰；
    —陽氣虛衰，誤汗更傷陽—亡陽。可致陰竭陽脫。
    總之，少陰本證，無論陰虛或陽虛，均禁汗。
原文286、少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。
提要：少陰病禁汗下。
分析：少陰病脈微——陽虛無力鼓動血行—不可發汗——誤汗傷陽
    少陰病脈弱澀—陰血不足脈道不充—不可攻下——誤下陰竭
    亡陽則不能攝陰而致陰脫；陰竭不能涵陽而致陽越—陽亡陰竭。
提示：少陰病無論陰虧或陽虛，均禁用汗、下、吐等法。

第三節、少陰病本證
一、少陰寒化證：
概念：病者陽氣素虛，又因感受寒邪，或他病失治誤治，邪傳少陰，病從寒化而出現的證侯叫“寒化證”。
(一)、陽衰陰盛證：
1、四逆湯證：
原文323、少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
語譯：少陰病，見沉脈的，為少陰陽衰陰盛，急當溫陽，用四逆湯。
參考原文388、吐利汗出，惡寒發熱，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。
389、既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
353、大汗出,熱不去，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。
325、脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。
解詞：(1)四肢拘急——即四肢痙攣疼痛（轉筋）。
    (2)內拘急——即腹內拘攣急迫。
提要：少陰寒化陽衰陰盛（格拒）證治。
分析：病性：虛寒。
癥狀：脈沉——沉而無力，屬陽虛陰盛。
    脈微欲絕——陽氣虛極，無力鼓動。
    脈浮而遲(即浮大散亂而遲且無力)——屬陰寒內盛，浮陽外越。
    吐、干嘔——陰寒犯胃，胃氣上逆。
    下利——脾腎陽衰，脾失健運，腎關不固。
          厥冷——陰盛陽衰，虛陽不能溫養四肢。
    發熱——陰寒內盛，虛陽外越。
    汗出——陽虛不固，統攝無權。
    四肢拘急疼痛——吐利致陰液耗損，陰陽兩虛，筋脈失于溫養。
    內拘急——陽氣不足，陰津虧損，筋經失于溫養。
    惡寒——陽衰陰盛，不能溫煦形體。
    小便復利——下焦陽衰，腎氣不能固攝。
少陰病陽衰陰盛證散見多條原文中，現將其歸納如下：
1畏寒蜷臥,手足厥冷,冷汗自出——少陰陽虛,肌膚四末失溫，陽不攝陰。
2吐利，下利清谷，自利而渴——脾腎陽虛，火不暖土，升降紊亂，陽衰氣化失司，津不上承。
3小便不利或小便清長——腎陽虛衰，氣化失司，陽不攝陰。
4但欲寐——陰精陽氣虛衰，精神失養。
5脈沉或脈微細，或脈微欲絕，或脈沉伏不出——少陰陰陽兩衰。
辯證要點：1脈微細，但欲寐，自利口渴，小便清長，四肢厥逆，欲吐不吐。
    2大汗亡陽，四肢厥冷，脈微欲絕。
病機：腎陽虛衰，陰寒內盛。
治法：回陽救逆。
方藥：四逆湯。
炙甘草二兩，干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚、干姜三兩。
折現代用量（原方原量）：炙甘草30g，干姜23g，制附子30-60g（生附子1枚，大者20-30g，假定生附子之藥效為制附子之兩倍以上）。
水煎取汁， 2次分服。
注意：生附子有毒，宜先煎久煎，煎3小時以上，以不麻口為度。
方解：附子——溫腎回陽
    干姜——溫中散寒
    炙草——調中補虛。三藥合用，回陽救逆。
現代應用：可治陽虛陰寒內盛的腹瀉、痛經寒厥、陰性瘡瘍、加細辛、防風可治冷性蕁麻疹；合五苓散可治慢性腎炎；合二陳湯可治慢支。還可治高血壓、低血壓、心臟病、休克、毒血癥、美尼爾氏征、急慢性胃腸炎、胃下垂、肢端青紫癥等以陽虛陰寒內盛為辯證要點。
案例74——陰黃重證（肝昏迷）：
堂舅王某，男，35歲，1992年6月14日診。
因“黃疸性肝炎”在本縣醫院住院3個月，黃疸持續不降，且逐漸加重，五天前出現昏迷，經積極搶救，病情不見好轉，縣醫院用救護車護送回家以備后事。患者家屬不忍坐等，邀余診治。診見患者昏迷不醒，面色深黃晦暗如煙熏，手、足冷過膝、肘。大便稀溏如鴨糞，腹脹按之柔軟，叩之有移動性濁音，尿少（每日約300ml）雙下肢指陷性水腫。視其舌胖大淡嫩而水滑，上罩白苔厚膩穢濁，脈遲緩無力。問其所用之方，全系茵陳、梔子、虎杖、大黃等苦寒之品。余思忖再三，此系過用苦寒，損傷脾腎陽氣，脾腎陽衰，正不勝邪，寒濕穢濁之邪充斥三焦，蒙蔽神明所致。所幸脈雖遲緩無力，尚有胃氣；尺脈重按有根，腎氣尚存，雖見肝昏迷，尚有一線生機。置此生死存亡之機，只有回陽救逆，化濁開竅，以求背水一戰。
茵陳30g，附子30g，干姜30g，炙甘草20g，節菖蒲15g，半夏15g，生姜15g，白蔻10g。水煎服，3劑。
二診：服藥二劑，肢冷轉暖，尿量增多，能睜眼但不識人；三劑服完，開口索食，全家大喜過望。診其脈轉有力，四肢已溫，尿量每天1500ml，神識轉清，苔膩轉薄，效果出人意料，守方再進。上方加丹參、赤芍各30g，5劑。
三診：腹水全消，精神復常，黃疸消退，尿轉淡黃，食欲轉常。上方減干姜、附子為15g，守方服至20劑，復查肝功正常。直至10年后，因過度勞累而肝病復發轉重肝而死亡。
按：本證為黃疸性肝炎過用苦寒，損傷脾腎之陽，致脾腎陽衰，正不勝邪之陰黃重證。寒濕穢濁充斥三焦，蒙蔽神明故昏迷；真陽衰微，陽氣不能布達四末，故肢厥；脾腎陽衰，三焦氣化失職，水液代謝失常，故腹水、水腫。用大劑四逆湯回陽救逆以挽欲絕之脾腎；姜、夏、菖、蔻化痰醒脾以開竅；茵陳利濕退黃。本證雖重，但病機核心是真陽衰微。故抓住回陽救逆，挽救欲絕之真陽的這一關鍵環節，果收意外之效。            （余澤運醫案）
案例75——冠心病心衰
患者李某，男，78歲，靈寶人，2007年3月5日診。
患者平素有冠心病，稍微活動即感胸悶、心悸、氣短，經常夜睡中感胸悶窒息而被迫坐起。此次走親戚到女兒家，當夜突感胸悶胸痛，呼吸極度困難，氣喘咳嗽，咯淡紅色泡沫痰，急喚女兒連夜護送其到本所就診。
刻診：患者面色、口唇青紫，氣喘張口抬肩，頭部冷汗，四肢冷過膝、肘，查心率120次/分，頻發心房纖顫，肝臟腫大（劍突下2.5cm）壓痛，雙肺底有濕羅音，舌胖大紫暗，脈散亂至數不清。當即診為冠心病急性心衰、肺水腫。因病重，催其立即送醫院搶救。時天尚未亮，無車運送，其女苦求為其暫時搶救，無奈之下，只好說明病情嚴重性及可能發生心源性意外，在取得家屬認同后，勉為治療：（1）、丹參滴丸15粒，1日3次，舌下含化；硝酸甘油2粒舌下含化；狄戈辛0.25mg/日1次口服；消心痛10mg，3次/日，卡拖普利12.5mg，3次/日，心痛定5mg，3次/日，安體舒通20mg，3次/日。
（2）、中醫辯證：心腎陽衰，水氣凌心。治宜回陽救逆，溫陽利水。方用李可破格救心湯（系四逆湯化裁而成）合桂苓術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯化裁。
附子30g，干姜60g，炙甘草60g，高麗參10g（另煎濃汁對服），山萸肉50g，生龍、牡（打碎先煎）各30g，桂枝15g，茯苓30g，葶藶子（包）30g，活磁石粉（先煎）30g。水煎服，4劑。
上藥用后半小時胸悶胸痛緩解，呼吸順暢，咳、喘減輕。因怕心衰再發，催其帶藥速回靈寶家中，并勸其一定要住院治療。
患者回家后失去聯系，至7月初其女因病來診，言其父回家后未住院，中藥用2劑后心衰控制，4劑用完至今心衰未再發作，且體力超過以往。
按：此例患者高年心腎陽衰，素有冠心病，復因旅途勞累致心衰發作加重。癥見頻發房顫，雙肺底濕羅音，面唇青紫，氣喘張口抬肩，頭部冷汗，四肢冷過膝、肘，脈散亂，為陰竭陽亡，元氣暴脫，生命垂危之重癥。急宜回陽救逆，益氣養陰固脫。方用四逆湯回陽救逆；參、萸、龍、牡益氣救陰、斂汗固脫；桂、苓、葶藶溫陽利水。配西藥擴管、強心、利水，改善心臟前、后負荷。由于藥、證相應，故取效迅捷。            （余澤運醫案）
案例76——慢性扁桃體炎反復發作
患者，蘇某，男，7歲，2008年1月10日診。
患慢性扁桃體炎反復發作2年，發則寒熱咽痛，化驗血象升高，每次均須輸注抗生素（頭孢類、青霉素類等），加口服清熱利咽解毒之中藥，一周余方能控制發熱，而扁桃體一直腫大如蠶豆不消，致使輸液打針連年不斷。此次發作已4天，體溫39度，咽痛，只能進流食，夜間因扁桃體堵塞呼吸致鼾聲不斷。因用西藥廣譜抗生素輸注4天體溫不降，筆者建議改中藥治療。
刻診：畏寒發熱，體溫39度，手足不溫，面色咣白，精神萎糜，唇色淡白，兩側扁桃體增大如蠶豆，色蒼白，無膿點，舌淡苔白而嫩，脈沉細數無力。辯為久病腎陽虧損，虛火上炎。治以溫腎回陽，引火歸原。用四逆湯加味。
附子（先煎）20g干姜20g炙甘草30g元參15g上肉桂（沖服）5g板蘭根15g水煎服，3劑。
二診：上方服1劑，當夜體溫退至正常，3劑服完，咽已不痛，嬉鬧如常。后隔數天，其父見其效好，原方又服5劑，至今半年有余，始終腫大之扁桃體恢復正常，再無復發，且體質較前增強，面色紅潤。
按：此例扁桃體炎反復發作遷延2年有余，久用廣譜抗生素輸注，內服清熱解毒中藥不效。筆者據其雖發高熱而畏寒肢冷，精神萎糜，面咣唇白，扁桃體大而色蒼白無膿點，舌淡苔白而嫩，脈沉細數無力，辯為扁桃體炎日久，過用苦寒清熱，耗傷真陽，致腎陽虧損，虛火上炎。治用四逆溫腎回陽，加肉桂引火歸原，板蘭根、元參清熱利咽。藥僅數劑，即獲根治，由此體驗經方之奇效。
(余澤運醫案)

2、四逆加人參湯證：
原文385、惡寒脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。
解詞：亡血——指瀉后亡津液。
提要：陽亡液脫的證治。
語譯：霍亂證，見惡寒脈微而下利，乃脾腎陽虛，氣隨液泄所致。今下利自止，仍見惡寒，脈微，為陽亡液泄，津液內竭，無物可下的利止。治以回陽救逆，益氣生津。用四逆加人參湯。
分析：惡寒、脈微——少陰陽衰，陰寒內盛。
    復利——脾腎陽衰，脾虛不能運化，腎虛腎關不固，津液下趨。
    利止亡血也——津傷液脫，無物可下，故利止。
    利止轉輕—脈由微變緩和，惡寒由重變輕—陽復津回。
    利止轉重—脈由微變絕，惡寒更加重———陽亡液脫。
辯證要點：頻繁吐利后利止，惡寒而脈微。
病機：吐利過重，陽亡液脫。
治法：回陽救逆，益氣生津。
方藥：四逆加人參湯。
炙甘草二兩，干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片），人參一兩。
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。     
折現代量（原方原量）：炙甘草30g，干姜23g，制附子30g，人參15g。
水600ml，煮取240ml，去滓，2次分服。
注意：同四逆湯。
方解：四逆湯——回陽救逆
    人參———益氣生津。合用，回陽救逆，益氣生津。
案例77——厥脫（病毒性心肌炎休克）：
陳某，女，5歲，1988年4月17日診。
因病毒性心肌炎在本鎮醫院住院10天，昨日病情突然加重，呼吸極度困難，面青唇紺，昏迷不醒，汗出肢冷，心率200次/分，主管醫師已下病危通知，催其立即出院以備后事。病人出院回家路過本所，其奶為余堂姑，深夜急喚余救其孫女，哀求之下，痛哭不已，余感其誠，勉為診斷。見其奄奄一息，昏迷不醒，足冷過膝，手冷過肘，汗出如洗，脈細數至數不清，余診后告知病情極危，自無回天之力，勸其另請高明。在堂姑苦求之下勉書一方，姑且一試：附子15g，干姜10g，炙草12g，山萸肉30g，人參10g，麥冬10g，五味子6g，龍、牡各15g。武火急煎頻服，不分次數，余守護床前，觀察病情。2小時后，病人汗斂喘定，微微活動四肢；3小時后患者突然蘇醒，哭訴要小便，并排尿約200ml。至天明病人完全清醒并要吃東西，余察其四肢已溫，脈轉細數，舌淡紅少苔而干。后在原方基礎上加減化裁治療3天，痊愈回家。
按：本例病毒性心肌炎，為邪盛正衰，正不勝邪，邪入少陰，心陽虛衰，陽衰于前，陰竭于后，突發厥脫重證。治用四逆湯回陽救逆，生脈散益氣救陰，山萸、龍、牡斂汗固脫。由于治療及時恰當，故能救危亡于傾刻。（余澤運醫案）

(二)、陰盛格陽證：
1、通脈四逆湯證：
原文317、少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
提要：少陰病陰盛格陽的證治。
語譯：少陰病，見下利清稀而完谷不化，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤而嫩紅的主癥，并見或腹痛、或干嘔、或咽痛、或下利停止而脈反摸不到的或然證，為少陰病里真寒而外假熱，陰盛格陽的重證，以通脈四逆湯治療。
分析：本證是在下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕等少陰陽衰陰盛證基礎上兼見身反不惡寒，其人面色赤——陰寒盛于內，虛陽被格于外所致，并兼陰寒盛于內，虛陽被格于上的戴陽表現。
里寒外熱——即內真寒，外假熱。
或然證：腹痛——脾腎陽虛，寒凝氣滯；
干嘔——寒飲上逆，干犯胃腑。
咽痛——寒邪閉塞少陰經脈。
利止脈不出——瀉利過甚，陽氣虛極，陰液內竭所致。
辯證要點：手足厥逆，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤。
病機：陰寒內盛，格陽于外。
治法：破陰回陽，通達內外。
方藥：通脈四逆湯。
炙甘草二兩，干姜三兩（強人可四兩），附子大者一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。
折現代量（原方原量）：炙甘草30g，干姜45g，制附子60g。
水600ml，煮取240ml，去滓，2次分服。
注意：1、附子先煎、久煎。
    2、方后提出：“病皆與方相應者，乃服之”。示處方選藥，必須符合病機，兼證不同，就當隨證化裁，才能收到預期效果。
方解：四逆湯加重姜附——大辛大熱，破陰回陽，而除格拒。
加減：1、面色赤者，加蔥九莖——宣通陽氣；
    2、腹中痛者，去蔥加芍藥二兩——和絡止痛；
    3、嘔者，加生姜二兩——和胃降逆；
    4、咽中痛者，去芍藥加桔梗二兩——開提肺氣；
    5、利止脈不出者，去桔梗加人參二兩——益氣生津復脈。
利止加參脈不出，蔥入面色赤炎炎，腹痛加芍咽桔梗，嘔加圣藥用姜鮮。
通脈四逆—陽衰陰盛-四肢厥逆,下利清谷,脈微欲絕-陰盛格陽(重)—兼身反不惡寒，面色赤
四逆湯——陽衰陰盛-四肢厥逆,下利清谷,脈微欲絕-陰陽格拒(輕)—兼惡寒蜷臥，無面赤。
參考原文370、下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
提要：陰盛格陽下利的證治。
分析：下利清谷，四肢厥逆——同前。
    外熱（多見身反不惡寒，其人面色赤）——虛陽被格于外,故見假熱。
    汗出——陰寒內盛，陽氣外亡，虛陽外越（證急）。
病機：內真寒，外假熱，陰盛格陽。
治法：破陰回陽，通達內外。
方藥：通脈四逆湯。
本條應與388條證鑒別——二者本質相同，程度輕重不同：
388條-下利清谷，里寒外熱—兼惡寒，無面赤—陽衰陰盛，虛陽外浮-輕
本條—下利清谷，里寒外熱—反不惡寒，面赤—陰寒內盛，格陽于外-重。

2、通脈四逆加豬膽汁湯證：
原文390、吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
解詞：吐已下斷——指吐利因液竭物盡而自止。
提要：陰盛格陽、陽亡陰竭的證治。
語譯：霍亂吐利已止，可能是病情向愈。本證吐利停止，并見汗出、四肢厥逆，四肢拘急不解，脈微欲絕，為陽亡陰竭的危證，當急用通脈四逆加豬膽汁湯啟下焦之生陽，助中焦之津液。
分析：吐已下斷——吐利頻作，陰液耗涸，致陽亡陰竭，無物可下。
    汗出而厥——陽亡液竭，虛陽外越，陰陽有離決之勢。
    四肢拘急，脈微欲絕——陽亡液竭，筋脈失養，脈失動力。
辯證要點：頻繁吐利后，無物可吐且無物可下，伴見汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕。
病機：吐利過重，陽亡陰竭。
治法：回陽救逆，益陰和陽。
方藥：通脈四逆加豬膽汁湯。
炙甘草二兩，干姜三兩（強人可四兩），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），豬膽汁半合。
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬膽汁，分溫再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。
折現代量（原方原量）：炙甘草30g，干姜45 g，制附子60g，豬膽汁10ml。
水600ml，煮取240ml，去滓，入膽汁10ml，2次分服。
注意：1、附子先煎、久煎。
    2、方后云：“分溫再服，其脈即來”，可見服湯后脈象復出是藥后顯效的指征之一。
方解：通脈四逆——破陰回陽，通達內外
    豬膽汁———益陰和陽，兼以降逆。
    本方即《內經》“甚者從之”的反佐法。
案例78——吐瀉：
周某，年屆弱冠，大吐大瀉之后，汗出如珠，厥冷轉筋，干嘔頻頻。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，氣息奄奄。脈象將絕，此敗象畢露。
處方：炮附子30g，干姜150g，炙甘草18g。
一邊煎藥，一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，干嘔漸止，藥水頻投，徐徐入胃矣。是晚再診，手足略溫，汗止，惟險證尚在。
處方：炮附子60g，干姜45g，炙甘草18g，人參9g。急煎繼續投藥。
翌日，其家人來說：“昨晚服藥后呻吟輾轉，渴飲，請先生為之清熱”。觀其意嫌昨日姜附太多也。吾見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈亦漸顯露，凡此皆陽氣復振機轉，其人口渴，心煩不耐，腓腸肌硬痛等癥出現，原系大吐大瀉之后，陰液耗傷過甚，無以濡養臟腑肌肉所致。陰病見陽證者生，且云今早小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15g，并用好酒用力擦其硬痛處。兩劑煩躁去，諸證續減，再兩劑，神清氣爽，能起床矣。后用健脾胃，陰陽兩補諸法，調養而愈。
《廣東中醫》1963：2：235。
按語：吐瀉之后，陽虛至極，陰津不繼，而見厥冷轉筋，脈微欲絕諸證。治當回陽救逆，然又慮陰寒太盛，恐對熱藥拒而不受，故加膽汁反佐以引陽入陰。服后病人出現渴飲，乃陰退陽復之象，但又有煩躁一癥，故加茯苓而成茯苓四逆湯以除煩躁。法施有序，其效立竿見影。        （許小遜醫案）
本條應與385條四逆加人參湯鑒別：
385條—陽亡液竭——無汗出無脈微欲絕——陽亡不甚，格拒未成—四逆加人參
本條——陽亡液竭——見汗出及脈微欲絕——陽亡已甚，格拒已成—通脈四逆加膽汁。