【綜述】髖臼雙柱骨折中后柱損傷的治療策略

1．Kocher-Langenbeck（K-L）入路：

該入路是髖臼后柱骨折最常使用的顯露方式，可以顯露從坐骨結節(jié)至坐骨大切跡的整個后柱及后壁，主要用于雙柱骨折中對后柱的顯露和固定，當合并需要處理的后壁骨折時更為適用^[4,5]。但該入路也存在一定的缺點，包括損傷臀上血管神經、坐骨神經、旋股內側動脈，髖外展無力，異位骨化，術中切斷短外旋肌群導致外旋肌力量下降等，另外該入路對臼頂部骨折顯露欠佳，需要進一步擴大顯露^[4]。雖然很多學者對K-L入路進行了改良，如大轉子截骨、髖關節(jié)脫位技術及保留外旋肌的上、下創(chuàng)口顯露，但都不能完全取代該入路^[6]。采用K-L入路處理髖臼雙柱骨折時，常需聯(lián)合前方入路，如髂腹股溝入路或改良Stoppa入路進行前柱的顯露和固定，手術創(chuàng)傷較大、術中出血量較多，且術中患者體位的反復改變對無菌操作及生命體征的控制提出了更高要求^[3]。

2．髂腹股溝入路：

髂腹股溝入路可以有效治療髖臼雙柱骨折，尤其適用于復雜的陳舊性骨折，其中前柱骨折可以通過該入路直接顯露和固定，后柱骨折通過中間操作窗間接復位^[7]。該入路具有較多優(yōu)點：①與皮紋平行，手術瘢痕較小；②無需剝離臀肌，術后恢復較快；③幾乎無異位骨化發(fā)生，關節(jié)活動滿意；④不切開關節(jié)囊，手術創(chuàng)傷小；⑤易于顯露和固定作為髖臼延伸段的髂骨骨折，有利于髖臼骨折的復位。但髂腹股溝入路手術操作復雜，需要解剖股外側皮神經、股神經、股血管等重要結構，手術時間較長；同時對方形區(qū)、高位髖臼骨折和骶髂關節(jié)周圍骨折的顯露和固定較為困難，術中易損傷重要組織，造成嚴重并發(fā)癥，如股動脈血栓、腹股溝疝等；還需要掌握通道螺釘技術完成對后柱骨折的固定，學習曲線較長^[8]。另外，該入路只能在關節(jié)外顯露，不能直視下復位關節(jié)內及關節(jié)表面的骨折塊，尤其對于合并移位后壁骨折的雙柱骨折，難以實現(xiàn)對后壁骨折塊的復位和固定^[5]。

3．改良Stoppa入路：

通過該入路可以直視骨盆內側面的1/3，包括真骨盆內側面的79%和方形區(qū)內側面的80%^[9]。改良Stoppa入路較傳統(tǒng)髖臼前方入路或后方入路優(yōu)勢明顯，具有創(chuàng)傷小、操作安全及并發(fā)癥少等優(yōu)點，其能暴露從恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)前方之間的整個真骨盆，直視下對方形區(qū)骨折進行復位和有效固定^[10]。Kistler和Sagi^[11]進一步指出該入路能夠直視從坐骨棘至坐骨大切跡的髖臼后柱內側面，允許對髖臼后柱的復位及內側面內固定的放置，但需聯(lián)合髂腹股溝入路第1窗進一步固定高位骨折塊。薛飛等^[12]采用改良Stoppa入路治療累及后柱的髖臼骨折，術中采用沿髂骨至坐骨棘內側平行于坐骨大切跡放置的鋼板固定后柱，該術式與前后聯(lián)合入路的治療效果相當，但術中出血量明顯減少，手術時間明顯縮短。臨床結果顯示，采用改良Stoppa入路能夠對70%~95%的骨折進行解剖復位和固定^[9]，但該入路主要問題是視野小，整體顯露不清，沒有合適的復位工具。

4．腹直肌旁入路：

該入路首先由Keel等^[13]報道，主要用于治療前柱和方形區(qū)的骨折。Bastian等^[14]介紹了通過腹直肌旁入路復位固定髖臼雙柱骨折合并方形區(qū)移位的手術操作要點，通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進入，通過5個操作窗口，顯露髂骨內側面、真骨盆環(huán)、方形區(qū)及髖臼后柱內側緣至坐骨棘水平，該入路對真骨盆的顯露與改良Stoppa入路相當，但對假骨盆的顯露范圍要大，更有利于后柱通道螺釘?shù)闹萌搿Ａ硗猓怪奔∨匀肼吩趶臀缓笾钦蹠r可應用順行拉力螺釘固定后柱^[14]，而改良Stoppa入路需聯(lián)合外側切口完成后柱螺釘固定，手術時間更長。也有學者比較了腹直肌旁入路與髂腹股溝入路在髖臼雙柱骨折中的應用效果，發(fā)現(xiàn)腹直肌旁入路操作相對簡單，且切口較短，更符合微創(chuàng)治療的原則^[15]。

5．擴大髂股入路：

該入路能夠廣泛顯露骨盆后外側面、髂窩、后柱和髖關節(jié)，適用于后柱粉碎性骨折及高位后柱骨折的顯露。但擴大髂股入路需要廣泛的骨膜下剝離，影響外展肌功能，異位骨化、坐骨神經損傷、深部血腫、骨折延遲愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者恢復時間較長，禁用于老年或肥胖患者，除了陳舊性髖臼骨折外，已較少應用^[16]。

綜上所述，髖臼骨折的手術入路選擇與骨折類型密切相關，典型的雙柱骨折包括延伸至髂嵴的粉碎前柱合并較大骨折塊的簡單后柱，此類骨折存在于一半以上的患者中^[3]，多數(shù)可以通過單一前入路完成手術，直視下復位前柱，間接復位后柱^[17]。然而，約有39%的雙柱骨折會合并后壁骨折^[2]，如后壁骨折塊通過髖關節(jié)唇囊復合體與髖臼連接良好，且關節(jié)面臺階<2 mm，骨折塊分離移位<3 mm，可不予處理^[18]；如后壁骨折塊影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性，或者存在需要在直視下復位的關節(jié)內粉碎性骨折、通過前方單一切口難以實現(xiàn)后柱復位或固定，仍需采用前后聯(lián)合入路進行顯露和固定。手術入路的選擇還與局部軟組織條件相關，若患者已行恥骨上膀胱造瘺或結腸造口，則會增加髂腹股溝入路感染的風險。另外，手術入路也應避開骨盆側面和髖部區(qū)域的Morel-Lavallée損傷。

1．通道螺釘固定：

后柱通道螺釘包括順行通道螺釘和逆行通道螺釘，早期生物力學研究提示對于髖臼橫形骨折和T形骨折，后柱拉力螺釘和后柱鋼板固定同樣有效，并建議對于雙柱骨折中的簡單后柱骨折，采用后柱通道螺釘進行固定，從而減小創(chuàng)傷^[19]。

對于復雜的雙柱骨折，在進行前柱切開復位和內固定后，如后柱復位良好，為避免顯露后方，順行通道螺釘固定是一種很好的選擇^[7]。Jung等^[20]發(fā)現(xiàn)順行通道螺釘?shù)淖畲笾睆綖?.4 mm （5~10 mm），但當患者身高<156.3 cm時，該螺釘?shù)淖畲笾睆?lt; 7.0 mm。但Feng等^[21]對59例國人骨盆CT進行三維重建，發(fā)現(xiàn)后柱通道的最大直徑為16.81 mm，遠大于Jung等^[20]的研究結果。因此，術前CT評估及術中準確透視對后柱螺釘?shù)闹萌胂喈斨匾ierannunzii等^[22]認為順行通道螺釘?shù)淖罴阎萌朦c在骶髂關節(jié)前緣1 cm、骨盆緣外側2.5 cm，進釘方向是坐骨棘與閉孔后緣連線的中點，指向坐骨結節(jié)，但患者體位的改變使進釘方向與文獻報道的進釘角度相差很大，很小的誤差即會導致螺釘進入關節(jié)或從后柱骨皮質穿出而損傷重要的血管及神經，多次反復操作又影響內固定的固定強度。順行置釘導航模板雖然減少了后柱通道螺釘?shù)闹萌霑r間，但由于存在前柱的復位不完全，加上解剖變異，使得導航模板常失去作用^[19]。

逆行通道螺釘可經皮置入，減少了組織剝離及出血，但主要用于不伴有粉碎或游離骨折塊的無移位或輕度移位骨折及能獲得良好復位的骨折。逆行通道螺釘?shù)倪M釘點在坐骨結節(jié)中心，進釘偏外易損傷坐骨神經和臀下動、靜脈，進釘時建議鈍性分離以避免損傷臀下神經，進釘方向與坐骨結節(jié)自內向外成角45°，與水平面呈40°~45°角進針，垂直向上，但進釘點及進釘角度存在性別差異^[23]。逆行通道螺釘?shù)闹萌胄璺磸投啻瓮敢暻倚杼厥獾捏w位，新的導航技術及專用的導航裝置也有助于逆行后柱螺釘?shù)慕浧ぶ萌?sup>[^24]。

2．方形區(qū)螺釘固定：

Baumann等^[25]最早描述了通過髖臼周圍框架結構來提高髖臼骨折的穩(wěn)定性，并推薦經髖臼放置螺釘，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。該螺釘始于真骨盆前緣，骶髂關節(jié)前方3~5 cm，與方形區(qū)平行，指向坐骨棘方向^[26]。Min等^[27]采用單一髂腹股溝入路復位后柱骨折，并通過經前柱鋼板或鋼板外向坐骨棘方向置入螺釘固定治療42例雙柱骨折患者，復位滿意率達81%，臨床評分優(yōu)良率為88%。但該螺釘易穿入關節(jié)且無法控制方形區(qū)粉碎性骨折塊的內側移位，并不適用于累及方形區(qū)的粉碎性骨折。為此，Karim等^[28]將螺釘緊貼方形區(qū)的內表面作為支撐螺釘，經骨盆緣鋼板擰入，形成對方形區(qū)及后柱骨折塊的三點固定，對方形區(qū)粉碎的雙柱骨折也達到了滿意的固定效果。另外，Culemann等^[29]對方形區(qū)螺釘進行了改良，使其位于髖臼下通道，即髖臼下螺釘。雖然髖臼下螺釘無法控制粉碎性骨折塊的移位，但可以連接前、后柱骨塊，極大地增加了各種內固定結構的固定強度。

3．后髂坐鋼板固定：

通過后方入路在后柱后方放置鋼板是固定后柱骨折的經典手術方式。Sharma等^[3]采用前、后柱雙鋼板固定治療10例雙柱骨折患者，8例患者效果滿意。因后柱的解剖結構存在較大個體差異，后路鋼板放置前需良好塑形，否則鋼板固定將形成對骨折的致畸力，最終導致骨折復位不良及骨關節(jié)炎的發(fā)生。但經驗不足的醫(yī)生很難達到完美的手動塑形，高達56%的患者難以獲得良好的復位^[30]。因此，Liu等^[30]收集了111例成年人骨盆三維數(shù)據(jù)，并根據(jù)后柱的不同形狀設計了3種解剖型鎖定鋼板，降低了手術難度，提高了手術質量。另外，3D打印技術的應用也避免了術中鋼板的塑形，可縮短手術時間^[31]。

4．內髂坐鋼板固定：

有學者將置于后柱內側的鋼板稱為內髂坐鋼板，后柱骨折移位一般是向內的旋轉移位，后路鋼板固定主要通過提拉作用，而前路髂坐鋼板可產生推擠作用，更符合生物力學要求^[32]。對于高位后柱骨折，可沿后柱內表面、髖臼關節(jié)面的后方放置塑形的3.5 mm重建鋼板予以固定，根據(jù)骨折線位置，該鋼板上方可放置在骶髂關節(jié)外側的髂窩內表面^[11]。對于低位后柱骨折，傳統(tǒng)髂坐鋼板及通道螺釘都無法提供足夠的工作長度，而低位后柱骨折線已達到后路鋼板的遠端置釘區(qū)域，增加了安置鋼板的難度和更多的軟組織剝離。歐藝等^[32]介紹了經前路斜形髂坐鋼板固定低位髖臼后柱骨折的方法，術中復位后柱骨折后由髂骨至坐骨底垂直并跨越骨折線固定后柱，遠、近兩端各以2枚螺釘固定，共治療7例累及后柱的髖臼骨折，其中1例雙柱骨折，均取得了滿意的臨床效果。內髂坐鋼板雖然取得了較好的臨床效果，但是對于肥胖患者，低位螺釘置入仍存在較多困難。

5．Butress鋼板固定：

對于累及方形區(qū)的髖臼雙柱骨折，尤其當內側壁粉碎及骨質疏松時，方形區(qū)螺釘?shù)闹萌胪ǔ］^為困難，且不能對方形區(qū)及后柱骨折形成有效固定。為了解決這一問題，學者們提出了支撐鋼板技術。Wu等^[33]建立雙柱骨折模型對髖臼內側放置的1/3管型支撐鋼板進行生物力學測試，發(fā)現(xiàn)該支撐鋼板能夠有效固定后柱骨折塊。Zhuang等^[34]介紹了通過髂腹股溝入路在骨盆緣以下采用4或5孔重建鋼板固定后柱骨折的技術，該鋼板從坐骨支撐柱延伸至方形區(qū)，同樣能夠有效固定后柱骨折塊的內移。最新的鋼板設計同時提供了前柱、方形區(qū)及后柱的有效固定，已在臨床廣泛應用^[35]。

綜上所述，內固定的選擇與手術入路的選擇及雙柱骨折中后柱的骨折類型密切相關，通道螺釘和方形區(qū)螺釘需經前方入路置入，適用于簡單無移位或移位后可閉合復位的后柱骨折；對于方形區(qū)粉碎的后柱骨折，前方或后方髂坐鋼板及方形區(qū)的Butress鋼板均適用，但前方髂坐鋼板及Butress鋼板更符合生物力學的固定原則。然而當合并需要處理的后壁骨折或采用前后聯(lián)合入路治療時，我們建議采用后方髂坐鋼板固定后柱骨折。另外，如后柱骨折線位置較低，斜形髂坐鋼板可能會提供更好的工作長度。