45—每日醫案——桃核承氣湯加減

某，女，50歲。

曾病陰虛血崩，經余治愈。今尿頻、尿急月余。稍有尿意急需臨廁，略遲則失禁，尿時不痛，亦不灼，腰不痛，飯后消化較慢，大便一日一行。舌淡紅，苔白微膩，脈弦細弱。腹診：腹皮薄弱，無壓痛，惟腹肌緊張。

擬：____湯，三劑。（留言處寫下您的答案）

二診：尿頻、尿急明顯減輕，納化仍差，于原方加雞內金10g ，三劑。

三診：小便失禁之狀，再未發生。

答案下期公布

上期答案：

注：答案非唯一，僅供參考

上一期原醫案

宋某，女，13歲。兩月前患感冒，惡寒發熱，隨之尿血，夾有血絲、血塊。經治，寒熱解，尿血不止。后在忻州某醫院、太原兒童醫院做腎造影、膀胱鏡檢查均未發現異常。住院治療月余，亦曾服涼血止血中藥，血仍不止，遂來求診。

尿色呈洗肉水樣，不急不頻，不痛不灼，非濕熱下注也。知饑欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脈沉滑略數，亦非脾不統血之候。腹診：臍右、左少腹急結拒壓。少腹急結者，瘀血證也。

《傷寒論》106條云：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之。宜桃仁承氣湯。”本案初患太陽病，以未及時宣散，致瘀結膀胱，瘀血不去，新血難安，故尿血兩月不止。

涼血止血用于血熱者宜，血瘀證則非所宜也，當桃仁承氣湯逐瘀以治。然思冷脈數，熱象較著，桂枝辛溫顯屬不當，宜化裁用之。

擬：桃仁10g，川軍10g，柴胡10g，甘草6g，芒硝6g，三七3g，二劑。

二診：藥后泄瀉四次，尿血止，臍右壓痛及左少腹急結消失。為瘀血已盡。仍口干，思飲思冷，系陰津虧損，虛火上炎。此時之治，宜養陰生津，清熱涼血。

擬：生地30g，丹皮10g，白芍15g，茅根30g，石膏30g，麥冬10g，三劑。

三診：小便再未見紅，鏡檢陰性，口干思飲亦輕，囑上方續服三劑。

按：古有“蓄血膀胱”一詞。余行醫20余年，對此證一直存疑。因臨床所見之桃仁承氣湯證，其病位多在直腸、胞宮，癥見便血、崩漏者。許多醫家注解泛指少腹部。由今觀之，真有蓄于膀胱者。特志之。

李映淮老師評語：本案尿血，著眼于少腹急結，用桃仁承氣湯得愈，推測血蓄膀胱。對此，前賢亦有疑竇，血蓄膀胱，小便能自利乎?

原文復習：

《傷寒論》第106條：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。