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--------->> 喻嘉言桃核承氣湯治腰痛案 <>  張令施乃弟傷寒壞證，兩腰僂廢，臥床徹夜痛叫，百治不效，求診于余。其脈亦平順無患，其痛則比前大減。余曰：病非死證，但恐成廢人矣。此證之可以轉移處，全在痛如刀刺，尚有邪正互爭之象；若全然不痛，則邪正混為一家，相安于無事矣。今痛覺大減，實有可慮，宜速治之。病者曰：此身既廢，命安從活，不如速死。余蹙額，欲為救全，而無治法。諦思良久，謂熱邪深入兩腰，血脈久閉，不能復出，只有攻散一法。而邪入既久，正氣全虛，攻之必不應，乃以桃仁承氣湯，多加肉桂附子二大劑與服。服后即能強起，再仿前意為丸，服至旬余全安。此非昔人之已試，乃一時之權宜也。然有自來矣！仲景于結胸證，有附子瀉心湯一法，原是附子與大黃同用。但在上之證氣多，故以此法瀉心。然則在下之證血多，獨不可仿其意，而合桃仁肉桂以散腰間之血結乎！后江古生乃弟，傷寒兩腰僂廢痛楚，不勞思索，徑用此法二劑而愈。 ——《寓意草》 01 1簡介 喻昌，字嘉言。明末清初著名醫學家，江西南昌府新建人。因新建古稱西昌，故晚號西昌老人。年青時以貢生被選入京城。后值清兵入關，于是轉而隱于禪，后又出禪攻醫。學術上特別推崇傷寒論，著有《寓意草》、《尚論篇》、《醫門法律》。 喻嘉言推崇方有執傷寒理論，而方有執是錯簡重訂派創始人，認為王叔和整理的《傷寒論》多所篡亂，故重新編訂。喻氏根據方《傷寒論條辨》格式亦將太陽病分為上中下三篇，以風傷衛為上篇，寒傷營為中篇，風寒兩傷營衛為下篇，即傷寒的三綱學說。 《寓意草》成書于明崇禎16年，為喻氏臨證驗案筆錄。醫案采用追憶式筆法，記錄病因、病情、病機及辯證治療，并多以層層設問或師徒問答的方式,，闡明案中的關鍵和疑難之處。這也是其提出的“治病必先議病”法的體現。其理雖宗仲景之法，但方藥每多變化出奇。 2案釋 張某患兩腰僂廢、疼痛，僂廢不用似虛極，《脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。若此，必有反復發作，遷延不愈病史，但此是先有傷寒，經汗吐下治療后出現的腰痛，起病急，屬實多，僂廢乃疼痛所致。求診喻嘉言時腰痛已經較前減輕，脈象亦無特別，始表現為刺痛，余四診資料均未予。喻氏自謂其病機為“熱邪深入兩腰，血脈久閉”、“正氣全虛”，試推求其發展，患者多素有腰部勞損，平素邪獨且輕未發病，而感寒后邪氣內入，寒與瘀結與腰，且化熱，此時邪結，故疼痛明顯。而對于痛大減，喻氏認為正氣虛之象，正邪交爭減弱。“病發于陽而反下之，熱入因作結胸”，此是熱入因作結腰，相對說，病位偏下，偏血分，故喻氏仿附子瀉心法，用桃仁承氣湯，因患者正虛，而加肉桂、附子，散腰間之血結。 本案的資料較少，但文中提到的徹夜痛叫，痛如刀刺似乎可做為瘀血腰痛特點。瘀血屬陰，夜屬陰，故有日輕夜重。且《金匱翼·腰痛》言：“瘀血腰痛者......令人卒痛，不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也。”《醫學心悟》：若因閃挫跌撲，瘀積于內，轉側如刀錐之刺，大便黑色，脈澀，或芤者，瘀血也，澤蘭湯主之。尚有痛處固定、痛處拒按特點。而所用方，提到的澤蘭湯亦是活血化瘀之品，其中大黃的使用頗有特色，“如二便不通，加酒蒸大黃三錢；凡跌撲傷重，便溺不通者，非大黃不救”。 論曰：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”桃核承氣湯由調胃承氣湯加桂枝、桃仁組成，用于治療瘀熱內結疾病，但其作用部位歷來爭論不一。成無己認為膀胱蓄血，“太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏。”，錢天來認為在陽明，“膀胱之熱，歸于胃腸。”姜佐景在《經方實驗錄》中，根據熱在膀胱小便當不利，而條文謂小便利，故病位不在膀胱。“膀胱”二字代少腹之里，病位在大腸、子宮。胡希恕等亦認為如此。 本案作者喻嘉言在《尚論篇》：少腹急結，為膀胱之血蓄而不行。也認為屬膀胱蓄血。但在本患者身上明確沒有體現，主要是腰痛。《本經疏證》也說到，“桃仁證之外候有三：曰表證未罷、曰少腹有故、由身中甲錯。若三者一件不見，竟用桃仁，則必無之事矣。”但是喻氏已經證明了沒有這些癥狀也可有效，不在大腸、膀胱、子宮亦可，其思維之發散令人驚嘆。其實病機的關鍵在于《內經》說到的，“其人如狂者，以熱在下焦。”只要是瘀熱結在偏下焦的部位所引起的癥狀均可用之。 桃核承氣湯以下瘀血為法；方藥組成苦、溫、甘配伍，體現了治血三大用法。 桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血。 桂枝，辛溫，溫通血脈。 大黃，苦寒，主下瘀血。 芒硝，咸寒，軟堅散結，破留血腹中。 甘草，和血。 |
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