|
2009年8月4日，我國當代著名中醫學家和傷寒學家、傷寒學一代宗師李培生教授與世長辭，享年96歲。 傷寒十辨中醫學的辨證論治，是根據患者各種不同的具體病況，經過審疾問病等正常診斷程序，作出正確判斷和決定合理治療措施的重要方法。千百年來，它為廣大中醫所掌握，一直沿用至今。辨證論治這一名詞的最早提出，當來源于后漢末期張仲景所著的《傷寒論》。如該書六經篇首，首先標出有“辨太陽病脈證并治”、“辨陽明病脈證并治”等等。所謂病，從六經涵義來說，即“太陽之為病”、“陽明之為病”，或簡稱為“太陽病”、“陽明病”。所謂證，如太陽病以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為提綱：如兼發熱汗出惡風脈緩，則名為中風，即桂枝證；若兼或以發熱，或未發熱，身疼腰痛，無汗而喘，脈陰陽俱緊等名為傷寒，即麻黃證。所謂脈，如太陽表證以浮為主脈，但脈浮中又有浮緊、浮緩、浮數或脈浮而遲等種種不同。所謂治，如表病以發汗為大法，而汗法中又有辛溫解表、開泄腠理而發汗；或辛溫解肌、調和營衛而取漐漐微汗。從治法深入言之，更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《傷寒論》在六經的前提下，對于復雜的致病因素和病理機制的千變萬化，運用辨證論治的法則于診斷治療方面，探討其一般規律和特殊規律，較為突出的約有以下幾點： 1.辨陰陽。《內經》謂“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之腑也，治病必求于本”(《素問·陰陽應象大論》)。《傷寒論》六經辨證論治的基本規律，主要在于審察機體陰陽的消長、邪正的進退，以判斷病變的癥結所在和決定采取的合理治療措施。故辨陰陽一項，實為探本求源的必要之圖。 陰陽的涵義：一般以疾病部位在表、在上者為陽；在里、在下者為陰。性質屬熱屬實者為陽；屬寒屬虛者為陰。從六經總的劃分：則太陽、陽明、少陽三陽病為陽；太陰、少陰、厥陰三陰病為陰。陽病多呈亢奮性進行性，故治法以祛邪為主，宜于汗吐下和；陰病多呈退行性衰減性，則治法自以扶正為主，或用溫里扶陽，或宜育陰清熱，或寒溫并用，邪正兼治。陰陽這一概念，《傷寒論》在辨證論治的具體運用中，大抵可概括為病有陰陽、證有陰陽、脈有陰陽、治有陰陽等四個方面：例如《太陽篇》在辨太陽提綱及風寒溫三證之后，緊接著提出“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”(引自宋本第7條，宋本條文下同)，蓋陽病病邪雖盛，正氣猶實，衛外陽氣反應較敏，故三陽病多有發熱證。如太陽病惡寒發熱，少陽病往來寒熱，陽明病有身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱等是。陰病則病邪既盛，正氣虛衰，抗病機能低下，故三陰病多無發熱證。如三陰虛寒，惡寒踡臥，甚至厥冷四逆。此為六經發病之通常病況。然太陽傷寒有或未發熱者，陽明病有熱深厥深者，少陽病有不往來寒熱者。至于三陰，太陰病有手足溫者，少陰病有反發熱或里寒外熱者，厥陰虛寒有先見厥利后轉陽回而發熱者，此又何故？蓋六經病在其發展過程中，因致病因素略有差異，影響病機變化，往往可導致證候以另一形式出現，此則多為變局，似不可以此而否定發于陽、發于陰之非。故錢天來、柯韻伯等注家列此條為六經之首，提綱挈領，殊有卓見。 另有“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也”(131條)，是因表證誤下，陽熱陷入，與心胸間痰水相結成實，證有心下胸脅硬滿疼痛，此為熱實結胸，故謂“病發于陽”；若表證誤下，邪熱內入，無水氣相結，只為心下痞證，故謂“病發于陰”。是陰陽二者，又以結胸與痞之證候對勘而言，可以會意。 《內經》謂“善診者，察色按脈，先別陰陽”(《素問·陰陽應象大論》)，故仲景脈法，亦以陰陽為辨證綱領。《辨脈法》云：“凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、遲，此名陰也”。蓋陽病病位在表，受病較輕，正氣充實，營衛氣血流行滑利，故脈與之相應，多呈陽盛熱實有余之象；反之，出現沉澀等脈，則是病邪深入，陰盛陽微，不足之象較為顯著。此條雖屬叔和所撰，實是仲景心法。 至于治法，《傷寒論》重在“陰陽自和”(參58條)。蓋機體因感受外邪或內部臟器功能失調，而使陰陽氣呈不相協調狀態，即可出現六經中某一種病變。所謂“自和”，當非坐以待愈之謂。如陽實熱盛者清下之，陰盛陽衰者溫補之。此即《內經》“陽病治陰，陰病治陽”(《素問·陰陽應象大論》)之義。《金匱》謂“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”(《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》)，亦與此義略同。蓋治法總須根據陰陽消長、邪正盛衰之不同病況，以補偏救弊，促使陰陽氣處于相對平衡之固有狀態，此即《內經》所謂“陰平陽秘，精神乃治”(《素問·生氣通天論》)，則病勢雖重，自可恢復。凡此可知，陰陽兩者實為《傷寒論》六經中辨證的綱領，論治之準則。 2.辨表里。表里上下，是指疾病的部位而說。《傷寒論》以太陽為六經之大表，其他各經都屬于里。但表里的概念是相對的：如太陽主表，陽明主里，少陽則主半表半里。若陽明對太陰來說，則陽明主表，太陰主里。少陽對厥陰來說，則少陽主表，厥陰主里等是。表里用于辨證方面，還當結合疾病的屬性與病邪的盛衰、正氣的強弱來進行分析：如太陽主表：太陽病以自汗脈緩為表虛證，無汗、脈緊為表實證。少陰主里：少陰病以脈微細、但欲寐、惡寒、踡臥、下利等為里虛寒證，若見脈細數、舌質絳、心煩不得眠、咽干、咽痛等則是里虛熱證。(《吳述傷寒雜病論研究》：下面討論這個表里的問題：我們認為太陽在表，少陽是半表半里，少陽以后全是在里；少陽以后陽明是里實證，太陰、少陰、厥陰是里虛證。--與胡希恕、劉紹武之表里概念有別。) 《傷寒論》在某一證候中，亦有表里之分。如太陽蓄水，主方用五苓散，提出“有表里證”(74條)。其表，當指中風發熱六七日不解；其里，是指煩渴、水入則吐、小便不利等證。又如陽明燥熱傷津，“表里倶熱”(168條)，其表，當指身大熱、汗自出、惡熱；其里，是指大渴引飲，舌上干燥而煩等證。但病之重點為“熱結在里”，故用白虎加人參湯直清陽明里熱，兼以益氣生津。 病有表里之分，則脈有浮沉之應。如太陽表病以浮為主脈。若脈浮而遲，則是表證里虛之象。沉為在里，然陽明燥熱結實，則“脈沉實者，以下解之”。少陰陽衰陰盛，則“脈微細沉”，則用扶陽抑陰之法。 治法方面，一般在表里證同見之時，治則是先解其表，后治其里。例如太陽蓄血，其病較輕者則曰：“其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”(106條)者是。若蓄血證重而病勢甚急者，如“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，…其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，…抵當湯主之”(124條)，則是表里證見，里證急劇，故用急則治里之法。此外，表里證具，權衡其證候輕重相等，亦可采用同治之法，如少陽病兼表不解用柴胡桂枝湯，少陰病反發熱脈沉用麻黃附子細辛湯，皆是其例。再者，表里同治之法，有根據證情而側重于表者，亦有傾向于里者，前者如大青龍湯表里雙解，發表清里，而以解表為主；后者如桂枝人參湯，亦屬解表溫里，表里同治之法，則是以溫里為主。 3.辨上下。《內經》論脈有三部九候之診，論病機有上下之屬，并有“氣反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”(《素問·五常政大論》)的治法。仲景撰用《素問》，對病機進行簡要概括，亦有“上焦得通”(230條)、“理中者理中焦，此利在下焦”(159條)、“以熱在下焦”(124條)等等。揆其詞義，是此處之三焦，則上焦主胸脅，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大腸等而言，當是純主疾病之部位，與手少陽經三焦，義自有別。此外，治法用于補偏救弊，或因勢利導，根據病機上下之屬，自有重要實際意義。如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”(56條)。治法是采取“高者抑之”(見《素問·至真要大論》下同)。若“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，炙之”(325條)，則是宗“下者舉之”的治法。 表里上下，是賅機體調節功能的升降出入而言，若生理功能失常，即是病態。表里是偏于橫的方面，上下則多指豎的方面。然而上與表、下與里又有千絲萬縷的緊密聯系。如“傷寒，先厥后發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”(334條)，是厥陰厥利，陽回發熱。若陽復太過，則熱勢向外向上，迫津外泄則汗出，上擾咽部則為喉痹；若熱郁于里，則發熱無汗，傷及在下之陰絡，則為下利不止，便膿血。此種病機變化互相影響之規律，當可供人們之深入研究者。 4.辨虛實。外感熱病整個發展的過程，就是邪正雙方斗爭激烈、此勝彼衰的全過程。所謂邪，是指外感六淫之邪或因臟腑功能失調而產生的致病因素；所謂正，是指病人本身的正氣及抗病能力強弱而言。《內經》謂“邪氣盛則實，精氣奪則虛”(《素問·通評虛實論》)，故虛實二者，實為辨別邪正盛衰的綱領。 《傷寒論》在具體條文中，著重運用虛實理論而闡明病機變化的：如“發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”(70條)，說明同患表病、同在發汗之后，在陽盛之體，往往能傷津化燥，轉化為燥熱實證；若陽虛之體，則汗后促使表陽更虛，又易轉為虛寒之證。故此條前者屬汗后陽虛惡寒，與“發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”(68條)的病機略同；其嚴重者，并可發展為陽衰陰盛厥冷四逆的四逆湯證。后者汗后燥熱成實，與“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”(248條)同一類型，同為陽明胃家實之證。 后之釋《傷寒論》者，運用虛實理論常結合六經之發病原因、部位及屬性而分。如前章所云太陽傷寒為表實、中風為表虛；少陰病有里虛寒證，又有里虛熱證者是。又如結胸，主證為心下、胸脅硬滿疼痛，大便不通，脈沉緊有力；若伴見煩躁懊憹、舌上干燥而渴，則是痰水與熱結于心下胸脅間，仲景特顯著標名為“結胸熱實”(135條)；若見結胸主證而“無熱證者”，則是寒痰結于心下，成為實證，病名“寒實結胸”(141條)者是。 《傷寒論》原文用于平脈辨證之中，有詞句類似而其意義不同，甚至恰如反正之比者。例如“陽明之為病，胃家實是也”(180條)，此條既指陽明病機總的為胃燥熱實，又當賅有陽明主要脈證之身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、脈滑數洪大等而言。若“脾家實”，則是太陰受病，脾陽得振，轉輸功能恢復，寒濕濁邪得以下趨為順，故曰“雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實，腐移得去故也”(278條)。胃家實是陽明熱實，病勢多值發展階段，為病進；脾家實為太陽寒證，病勢已向好的方面轉化，為病退。又有“脈沉實者，以下解之”(394條)，其脈當指沉實有力，其證多有腹滿痛，大便不通，小便黃赤，潮熱，舌苔黃燥等燥結熱實之象；若“傷寒下利日十余行，脈反實者，死”(369條)，則是陰寒邪盛，正氣消索，脈見剛勁不柔之象，似即《內經》所謂真臟脈見，不僅脈不應病而已，與一般實脈自有本質的區別，故直斷為死證。 此外，又有虛證似實或實證似虛者，前者如少陰虛寒脈微下利而面赤，證為陰盛陽浮，下寒上熱，病名戴陽，亦即“至虛有盛候”，故用白通湯以破陰寒，而回陽氣；若“大實有羸狀”，在陽明胃燥熱實，病久應下失下，往往見之。 5.辨寒熱。寒熱是辨別疾病性質的綱領。凡病勢亢奮、呈進行性的多為熱證，病勢衰減、呈退行性的多為寒證。一般熱證是病邪雖盛，而正氣較為充實；若寒證則是邪盛正衰，抗病能力低下。故《內經》有“氣實者，熱也；氣虛者，寒也”(《素問·刺志論》)及“其身多熱者易已，多寒者難已”(《靈樞·論痛篇》)等說。《傷寒論》在六經的前提下，往往提出主證，結合寒熱，以探討疾病之本質，而決定治療的措施，例如下利：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”(277條)；“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”(373條)。一屬太陰寒利，治宜溫里扶陽；一屬厥陰熱利，方用苦寒清熱。二者治法不容或紊。但漢代文字古樸，言簡意賅，若進一步充實論證、分清寒熱，當宗《內經》“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”、“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”(《素問·至真要大論》)之病機進行辨析，則寒利除不渴外，當有大便稀溏、小便清白、腹滿時痛等臟寒之象；熱利亦應有大便臭穢，小便黃赤，里急后重，或下膿血，渴欲飲水等熱象，方足為據。又如同一少腹滿，亦有寒熱之辨：如“太陽病六七日，…脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。…抵當湯主之”(124條)；“病者手足厥冷，言我不結胸，少腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也”(340條)。前者為太陽邪熱入于下焦，與血相結，而為蓄血，故呈現神志失常陽盛發狂之熱象；后者為冷結證，當屬厥陰陰寒范疇，故有手足厥冷之陰寒證象。二者都以不結胸為辨，因結胸證重者，有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”(137條)之故也。 寒熱之見于脈者，一般熱證多見滑數洪大之象，如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”(36條)；“陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”(214條)。蓋白虎、承氣，正以清下陽明里熱。若寒證則見遲澀之象，如“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四逆湯主之”(225條)，以急溫少陰臟寒，蓋其治法，正如《內經》“寒者熱之，熱者寒之”(《素問·至真要大論》)，亦即《本草經》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”之義。因辨別疾病屬性之寒熱，實為中醫入門下手診病之第一工夫，不可忽視。 6.辨真假。在疾病發生發展過程中，一般病機屬寒，則證候呈現為寒象；反之屬熱則為熱象。亦有病程頗久，邪入較深，病情嚴重，外表所呈現之證候有與本質而不一致者。因此，六經病證中又有“真寒假熱”、“真熱假寒”之辨。例如“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，…通脈四逆湯主之”(317條)，此條下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，是脾腎陽衰里寒危重之證；面色赤，身反不惡寒，則為外熱。外熱是假，里寒是真。里寒外熱，實即陰盛格陽之象，故用通脈四逆湯以破沉重之陰寒，而回垂絕之陽氣。再有“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”(350條)，此證厥冷似寒，但滑為陽脈。此條以脈括證，以方測證，當概括有口干舌燥，煩渴引飲，胸腹灼熱，惡熱，小便黃赤等熱象在內，故云里有熱，亦即“厥深者熱亦深”(335條)之謂，熱郁于里而不得外達，致使陰陽氣不相順接而為厥，是里真熱而外假寒，故用白虎湯辛甘寒以清里除熱。 另外《傷寒論》中，有證為陰寒而見陽脈者，亦有陽熱實證而見陰脈者。如“病人脈數，數為熱，當消谷引食；而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”(122條)。此是中虛胃寒，虛陽上擾，不能消谷而反作吐，故脈現陰躁而數之象。又“脈遲為寒”(333條)，但有“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之”(208條)，此病為陽明燥熱成實，燥屎阻腸道，熱結于里，阻礙營衛氣血流行之機，故脈遲。然陽熱實證脈遲必按而有力，陰寒虛證脈數必按之無力，此從脈體中又當加以細審者。 7.辨類似。六經病中，辨相類疑似之證，篇幅最繁。如前所舉“病有發熱惡寒者，發于陽；無熱惡寒者，發于陰也”(7條)，是病有惡寒，而以證候之發熱與否而辨陰陽也。“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗，…宜桂枝湯”(56條)，是同具頭痛發熱不大便之證，而以小便清否為表里之分也。它如虛實寒熱亦然。故有同屬一經之病，因病因機理不同，則治法自有不同，例如太陽病，發熱汗出惡風脈緩者，名為中風；太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛嘔逆，無汗而喘，脈陰陽俱緊，名為傷寒。前者主用桂枝湯辛甘溫以解肌祛風調和營衛；后者用麻黃湯辛溫之劑，以開泄腠理，解表發汗。二者同屬太陽表病，而病脈有風寒之別，證候有自汗脈緩、無汗脈緊之異，則其治法不容或紊。故曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”(16條)。又如五苓與抵當兩證，病位同在下焦少腹，后世均列為太陽腑證：但前者屬蓄水證，病表邪入腑膀胱水蓄，陽氣不得宣化，其主證有少腹里急，煩渴，或渴欲飲水，水入則吐，小便不利；后者由太陽邪熱隨經入里，與血相結，而為蓄血，其主證有神志失常發狂或喜忘，少腹硬滿疼痛。二者證情類似而實有不同。故蓄血證數條，均以小便自利為辨證眼目。再如“陰明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”(202條)，蓋陽明為多血多氣之經，故陽明熱證，有氣分之熱者，亦有熱在血分者。此為陽明熱邪熏灼血分，因血屬流質，津液尚能自潤，故口燥但欲漱水，不欲咽；熱灼血分，損傷陽絡，但為衄血。是與陽明氣分之熱，病有口干舌燥，大煩渴不解者，自有不同。 亦有不屬一經之病，但其證候相類，病情在疑似之間者。如太陽蓄水證有煩渴、小便不利，與胃熱津干之口瀉心煩，大相類似。但一屬太陽蓄水，治宜通陽利水；一為胃熱津傷，治須和胃生津。二者性質不同，故五苓證首先提出胃中干煩渴與蓄水證之辨，可以會意。另如“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”(101條)，其少陽病，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔等，皆為柴胡主證之一，故有“設胸滿脅痛者，與小柴胡湯”(37條)、“嘔而發熱者，柴胡湯證具”(149條)等互為補充之條。然有類似柴胡證而不可用和解法者，如“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦”(98條)，此條上段病屬太陰里虛而兼表證，因誤下更傷脾氣，使脾陽功能不得充分運化水谷精微，濕不下行，進而影響肝膽疏泄功能，郁而不達，故出現有面目身黃脅下滿痛等變證；下段為中虛水寒相搏而嘔。此兩例均與柴胡證類似而實不同，故仲景特為提出，以資鑒別。此外，如“胸中實”(324條)可吐證：或有惡風發熱汗出而類似表證，但以頭不痛項不強為異；或有飲食入口即吐，心下溫溫欲吐，復不能吐，手足厥冷，脈弦遲等，類似少陰陽微，寒飲上逆。然此病屬胸中實，自必有“胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息”(166條)或“心下滿而煩，饑不能食”(355條)等主證確實可憑，故可因勢利導，處以酸苦涌吐之法，而主用瓜蒂散。 8.辨主次兼挾。六經辨證，往往從錯綜復雜的病候中，突出最關緊要之處，分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，從而制定合理的治療措施及其相適應之方藥。此種例子在合并病中尤為顯見，例如“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之”(32條)；“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”(33條)。上條自下利是病已涉及陽明，但以方測證，必有頭項(背部)強痛、惡寒發熱無汗等主證在內，是病之重心主要在表，故用葛根湯以解表發汗為主，而主藥葛根升發清陽，鼓舞胃氣，實有兼治下利的作用；若下條合病不下利而嘔逆，自是承接上條文意，故仍主葛根湯解表，而加半夏以降逆止嘔。再有合并病之名而無合并病之實者，如“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，…若自汗出者，白虎湯主之”(224條)，因太陽主背，少陽主側，陽明主腹，今熱邪彌漫于表里，充斥于全身，故腹滿身重，難以轉側，其口不仁，面垢，譫語遺尿，自汗出，是高熱熏蒸，神識昏蒙，為陽明燥熱獨盛之象，故主用白虎湯以直清里熱。亦有無合并病之名而有合并病之實者，如“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”(99條)，此證身熱惡風項強屬太陽之表，手足溫而渴，病已涉及陽明；其脅下滿、頸強則屬少陽，故以和解為大法，而主用小柴胡湯。但病已涉其他經，治法似以兼顧為宜，故柯琴謂“當用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞根以兩解之”是也。少陽病有“或渴”(96條)證，治法照加減法如小柴胡去半夏加人參、栝蔞根之例。若少陽病去而渴不止，審為陽明熱盛傷津之證，則白虎加人參湯，清里熱，益元氣，生津液，又為必用之法。如“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”(97條)，是同一為渴，有以渴為主證者，有作為其次者，主次不同，治法有別。又如“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”(168條)，此病在初期階段，自以表證為主；今因數下損傷脾胃之陽，遂見協熱下利，表里不解。方用桂枝人參湯，是以溫里為主，而又兼治其表。綜上所述，是辨證之主次中，治法有針對主證，而又隱括治其次者。有用一法治其主證，而于方中略作加減，可以兼治其次者；更有突出治其主證，而不問其余者；亦有疾病矛盾轉化，次證轉為主證，又應以主證治之。蓋病機變化紛綜復雜，故治法亦應適合病情，隨證而變。 六經分證，每一主證立一主方；若有兼證，可于方中隨證加減。如太陽病中風，以發熱汗出惡風脈緩為主證，主方用桂枝湯，治法是取其解肌祛風，調和營衛；兼項背強則加葛根以疏通太陽經俞；兼微喘加厚補、杏仁以平喘降逆；兼漏汗惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸，則加附子以溫經復陽；兼大實痛則加芍藥、大黃以通下里實，緩和腹痛。又如下后脈促胸滿，則去芍藥以避中寒；若微(脈)惡寒，又直加附子以復陽等等。又如少陽病 有五主證七或然證，其或然證亦當屬于兼證范疇，故小柴胡湯多加減法，然須與上段辨主次之證合看。 水血痰食氣郁等病，為雜病中常見之證。六經病中，有挾痰飲、挾宿食、挾瘀血等為患者，故論中具備有消水氣滌痰飲、去宿滯、活瘀血、舒郁理氣等法。此類相挾之證，有因外感熱病而致者，亦有屬于宿疾因外感觸發而加劇者。例如蓄血，有“以太陽隨經郁熱在里故也”(124條)，亦有“本有久瘀血”(237條)。其他如水氣、痰飲、宿食等亦然，可以仿此類推。 9.辨輕重緩急。《傷寒論》在六經的前提下，審其病候有輕重，病勢有緩急，則治法有差等，而制方有大小以適應治之。例如“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”(38條)；“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，…或喘者，小青龍湯主之”(40條)。此兩條，一為表寒里飲證，寒實于表，陽郁于里，產生內熱而引起神志不安，以“不汗出而煩躁”為主證，因表證偏重，故治法表里雙解而偏重于表，用大青龍湯，方即麻黃湯倍麻黃、減杏仁、合姜棗以解表寒；用石膏以清內熱。一則屬于表寒里飲證，以傷寒表不解，心下有水氣，干嘔咳喘等為主證，用小青龍湯，取麻桂芍草，解表散寒，以調和營衛；姜辛夏味，溫中降逆，而溫化水飲。是其太陽表證自較大青龍為輕矣。又如“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。…若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下”(208條)，此是陽明腑熱燥結成實，下證全具，自可用大承氣湯以峻下熱結；若潮熱、手足濈然汗出等燥實證未全具，只有陽明腑實腹滿不通之證存在，則應用小承氣湯以和下為宜。 此外，同一表病，其發病原因、機理略同，因所續發證候中有輕重之殊，則治法自有緩急之異。如“傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯”(91條)。“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”(163條)。以上兩者同為表病誤下而表證不解，下利不止。但前者病為脾陽衰微，火不燠土，已屬少陰虛寒重證，雖有表證，亦當先救其里、后解其表，是里急治里之治法；后者下利不止，心下痞硬，是下后脾陽受傷，不能轉輸水谷運化精微所致，病情略輕而病勢稍緩，故主用桂枝人參湯溫里解表，此法雖偏于治里，但仍屬表里雙解之治法。 又有同一種類病，亦有輕重緩急之異。例如太陽蓄血：“其人如狂”、“少腹急結”(106條)，是蓄血輕證，故當先解其外，后用桃核承氣湯以下其瘀熱。若“少腹硬滿”，或疼痛，“其人發狂”，則是蓄血重證而病勢甚急，雖“表證仍在”(124)，亦宜急用抵當湯以破血消瘀。若蓄血證“少腹滿”(126)，此條以方括證，當伴有神志失常或發狂喜忘等證，但病勢略緩，或屬久病瘀血，不能一下而使病悉除，故用抵當丸緩而攻之。 少陰三急下證用大承氣湯后，緊接“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323條)。一條，殊有深意存焉。蓋少陰病屬里虛，熱證宜急消亢陽以救陰液，寒證宜急溫陽氣以祛陰寒。救陰救陽，其用皆不可緩。從上所舉大承氣、四逆湯之例，又可說明同一經方，其所主證候與治法，亦有輕重緩急之殊。此即傷寒注家所謂法中之法、方外之方歟，值得深入研究。 10.辨預后。六經辨證，首在利用正確的診斷，分析病機變化的全過程，增強對疾病的預見性，決定可治與否的程度，殊有必要。故少陰虛寒證，《傷寒論》中分為自愈、可治、難治、不治、死證等各種不同證型。如“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”(287條)，少陰脈緊下利，是陰寒內盛；脈暴微，正指脈緊反去說，是七八日后病邪向衰；手足溫而煩，為陽氣來復之證，與太陰病手足溫暴煩下利必自止(見278條)的病機略同，故斷其欲愈。又“少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治”(288條)；“少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治”(289條)。少陰下利，惡寒踡臥，是陰寒內盛；若利止，手足溫自煩，是里陽欲復。故此二條均屬可治之例。再有“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”(292條)，少陰病，吐利，脈不至，此是陰寒暴中，吐利交作，一時正氣不相接續所致；手足不逆冷、反發熱，是陽氣未至衰竭程度，并有來復之象，故斷其不死，但須急以藥物與溫灸并用，以回陽氣，而祛陰寒為妥。若“少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是為下厥上竭，為難治”(294條)，少陰但厥無汗，是少陰虛寒，陰陽氣血并損，不可認為表證而用汗法。若誤用辛溫發汗之劑，則激動營血，沖激陽絡，使血上出而上竭；更虛下焦陽氣而為下厥。虛虛之患，故稱難治。然而育陰液，益陽氣，陽陰氣血兼顧之劑，又當急用以治矣。若“少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治”(295)，則是少陰虛寒，純陰無陽，病趨危重，故曰不治，但從病情細致分析，尚未達到陽越陰竭的程度，治宜急投辛甘溫熱之劑，如參附并用，回陽救逆，扶正怯邪，庶可望其好轉。其“少陰病，吐利躁煩，四逆者死”(296條)；“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”(297條)；“少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死”(298條)；“少陰病，六七日，息高者，死”(299條)；“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日自利，復煩躁不得臥寐者，死”(300)等五條，病屬少陰虛寒，已至末期階段，呈現“陰陽離決，精氣乃絕”之危候，故直斷為死證。 又有熱證，有實熱、虛熱之分，亦當審辨其預后。如“傷寒若吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服”(217條)，此是陽明燥熱腑實之證，陽熱亢極，陰液潛消，病情相當嚴重；脈弦是病屬熱實，津液未至枯竭，正邪猶能相爭，若得瀉熱去實之劑，尚可回生；脈澀是津液已竭，故曰死證。此外虛熱之證，《傷寒論》載于少陰篇，然簡略而不詳。若太陽火逆證，似可窺其底蘊。如“太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃，陽盛則欲勉，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚則至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治”(111條)，此條所載手足躁擾、捻衣摸床、發黃、噦逆等多屬熱病壞證常見之癥狀。仲景如實描寫，實為后人研究病機變化規律之寶貴資料。其謂“小便利者，其人可治”，是以津液之存亡，決病情之生死。故治熱病當明救津液的重要。 綜上所述，是知診外感熱病，對于決病情之生死，審預后之順逆，多取決于病邪之輕重，正氣之強弱，以及與治療適當與否有關。從此可以說明《傷寒論》六經，有扶陽氣、存陰液兩大重要法門。救陽救陰，均須圖之于早，不可稍緩。若證候嚴重，病情已到危險程度，又必須大力圖維，盡力搶救，不可因循推諉不治。 結語。《傷寒論》根據外感熱病在整個病變的全過程，著重進用臟腑經絡陰陽氣血等理論，對于生理功能失常所反映的病理變化機轉，在《素問·熱論》的基礎上，創立了六經分證。故六經篇章之首，標明有“辨太陽病脈證并治”、“辨陽明病脈證并治”等等。但對六經具體的病證、脈象、治法等應當怎樣辨？為什么要辨？今試用中醫理論，結合原條文，對六經辨證論治的某些基本規律和使用方法，作了些初步探討。首先認為“治病必求于本”，故列辨陰陽為辨證總綱，并分病有陰陽、證有陰陽、脈有陰陽、治有陰陽等四個方面闡述。次對病位的表里上下，邪正的虛實，屬性的寒熱，作出了分析比較，推理闡述。末對六經證候中的主次兼挾、輕重緩急、真假類似、預后生死等等，都作了辨析和闡明。可以使人清楚認識到《傷寒論》六經辨證準確，立法有自，遣方有本，用藥精當，為深入研究仲景學說打下良好基礎。 六經辨證，不僅限于以上幾種，其他如辨異同、辨常變等等，愚因另有專題闡述，故未附入。由于筆者水平有限，倉猝草就，錯誤之處，祈指正為荷！ 原載(《湖北中醫雜志》1983(2、3):2) |
|
|
李培生，男，
