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發熱是多種疾病的常見臨床表現，而發熱特點卻因疾病、疾病發展的時期或個體差異而各不相同。病因和診斷明確是控制發熱和改善疾病整體預后的必要條件，然實際臨床中存在大量查因不明的“發熱待查”病例，給診斷與治療帶來困難。中醫認為小兒體屬純陽，熱病最多。如何采取更多樣有效的干預措施治療熱性疾病，是臨床醫師面臨的關鍵問題。《傷寒論》繼承并發展了《內經》《難經》等經典著作中的醫學基礎理論，在《素問·熱論》六經分證理論的啟發下，首次全面論述外感熱病及其診治規律，創造性地把外感疾病錯綜復雜的證候，及其演變的規律加以總結，形成較為完整的六經辨證體系；高度概括了外感熱病紛繁復雜的臨床病證，長期以來有效指導著歷代醫家的臨床實踐。 1 《傷寒論》六經及六經辨證體系 六經理論淵源于《黃帝內經》，《素問·熱論》將外感熱病臨床癥狀的部位分布同六經循行路線聯系起來，提出了外感熱病發病后依太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰順序依次相傳的規律。而仲景《傷寒論》的六經范疇則是在借鑒了其六經相傳的思路基礎上發展而來，包含了六經所屬經絡及其臟腑的生理功能，有著雙重內涵。發熱作為外感熱病的主要癥狀，在《傷寒論》的六經疾病過程中因病位、病時之不同而各有特點。《傷寒論》具有深厚的理論基礎，豐富的臨床實踐，詳盡的癥狀描述對比，精準的臨床辨證施治，被后人廣泛用于外感熱病的診治中。 2 發熱的六經辨證 2.1 太陽經發熱 太陽者，巨陽，統攝營衛，主一身之表，為人體之藩籬，外邪侵犯，太陽首當其沖。太陽病均自外感，發熱為表熱，多兼表癥。《傷寒論》太陽病提綱言：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”雖未提及發熱，應為省文法。第2條“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”第3條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”前者為太陽中風證，后者為太陽傷寒證。中風者，營陰內弱，腠理舒張，發熱汗出，伴見惡風或惡寒，宜桂枝湯。傷寒者，腠理致密，營衛氣足，風寒之邪襲表，衛陽被遏，不得伸展，則惡寒，正邪交爭，所以必見發熱;而發熱或未發熱，必有惡寒，治宜麻黃湯。太陽經兩大證型的發熱特點為與惡寒并見，前人言：“有一分惡寒，即有一分表證”，治以解表。而23條、25條太陽病發熱惡寒如瘧狀，為太陽病表邪未解，邪郁肌表之癥，治療仍需發汗，選方桂枝二麻黃一湯，用藥仍不出桂枝麻黃之外。太陽經發熱臨床最為多見，結合其它外感癥狀不難鑒別。 2.2 陽明經發熱 陽明者，胃與大腸也，其病多由它經傳入和陽明自病。182條“陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”可見發熱為陽明經病的常癥、主癥，性質為里實熱證。總病機為“胃家實”。陽明初病，充盛之氣血運行受阻，憤而發熱，病在氣分，治宜清解;氣機受阻日久影響推陳出新，飲食糟粕停滯，發為積熱，治宜通腑。前者多稱經證，后者多言腑證，腑證多由經證發展而來。 2.2.1 陽明經證 185條“發熱無汗，嘔不能食，反汗出濈濈然”，188條“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”陽明發熱，微汗連綿不絕。其發熱汗出為熾盛之邪實內郁，破鬼竅而出，是邪氣自尋出路，機體自我調節的正常反應。治宜清解里熱兼以益氣生津。然汗出連綿不絕，攜熱外出，可致熱勢不高;汗出久則傷陽損陰，而見口渴，惡寒等癥。如168條“表里俱熱，時時惡風，大渴”，169條“無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”，類似太陽經證，需注意與太陽表癥相鑒別。太陽病必見表證，發熱汗出而愈，陽明病則不見表證，且汗出連綿不止。 2.2.2 陽明腑證 248條“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調味承氣湯主之”，213條“其人多汗……大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”，215條“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，……宜大承氣湯下之。”腸腑實熱燥結的程度由調胃承氣湯、小承氣湯到大承氣湯依次增重。蒸蒸發熱指熱從內達外，熱出急迫，較之陽明氣分發熱明顯加重。小承氣湯發熱似潮汐，按時而致，雖未提及熱的程度，但有多汗，大便必硬，譫語，可見傷津更重，腸腑實結已成，甚或熱濁上攻，擾動心神。大承氣湯直言七八日不大便，腹滿痛，必有燥屎五六枚。而調胃承氣湯雖蒸蒸發熱，但并未明確提及便干，便秘，便難等，只言“腹滿而喘……身重。”劉渡舟在《傷寒論全解·陽明篇》中說：“調胃承氣湯治燥熱在胃”可見腸腑之實結尚未形成，只是胃腸積熱，氣機不暢。 陽明經熱乃大熱，實熱，伴自汗出，邪熱由輕到重，由經到腑，并一步步形成燥屎內結，腹痛，譫語，不能食等。208條“其熱不潮，未可與承氣湯。”明言陽明腑證的熱型必是潮熱。病初發熱與太陽病可借汗出不解而甄別。 2.3 少陽病發熱 少陽者，一陽也，居于陰陽表里之間，轉樞內外。少陽為病或自經受邪，或太陽傳入，或為三陰病轉出。少陽病提綱：“口苦，咽干，目眩也。”雖歷來惹人爭議，但亦可對少陽病癥狀特點窺見一斑。口苦為少陽膽腑郁熱上蒸，而眼目則為少陽經脈起始之處，說明少陽病的臨床癥狀經、腑證均為常見。少陽治療最易和法，代表方劑為小柴胡湯。96條“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，……小柴胡湯主之。”101條“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”266條“太陽病不解，轉入少陽者，……往來寒熱……。”少陽發熱的特點為往來寒熱，且伴見癥狀多樣，無一定之規，這與少陽經本身的生理特點有關。人體六經以陰陽相分，由陽到陰，少陽經陽氣最弱，處于陰陽過渡階段，成為由陽入陰，由陰出陽的必經之路。少陽受邪，其正氣與邪相爭，時正氣強而出于陽，正盛則發熱;時正氣弱而入于陰，邪盛則惡寒;邪正相爭，互有勝負，寒熱交替，休作有時。其伴隨癥狀或為少陽氣盛，膽熱舒張之胸脅苦滿、心煩喜嘔等。除此尚有264條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”，265條“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。”三陽經均有頭痛發熱，頭痛連項背，發熱惡寒，脈浮，則在太陽之表，汗解;頭痛前額，發熱脈大，陽明，清下;頭痛居兩側，發熱而脈弦病在少陽，和解。少陽發熱的特點為寒熱往來，多伴見少陽經腑證候。 2.4 三陰經發熱 外邪侵襲人體，病性會因體質不同而轉化，六經病亦如此。邪入于陽，合陽經多氣多血的特性，多從熱化;邪入于陰，合陰經特性多從寒化。因此三陽經多見熱病，而三陰經多見寒病。269條“傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰故也。”可見陰經即使有熱也熱勢不高。 2.4.1 太陰經 太陰為陰中之至陰，屬濕土，多為寒濕之證，但寒無熱;倘若太陰有溫熱之象則為疾病向愈的表現，如187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”此為太陰陽氣來復，脾主四肢，散布陽氣于四末。 2.4.2 少陰經 少陰病提綱證：“脈微細，但欲寐也。”一派內斂之象。301條“少陰病，始得之，反發熱”，說明少陰病正常無發熱現象，發熱則無外3種情況：(1)陰寒極盛，虛陽外越：如317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，……通脈四逆湯主之。”(2)臟病轉腑：如293條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”(3)陽氣來復，陰寒漸退，疾病向愈：如287條“少陰病，……手足反溫，……必自愈。”288條“少陰病，……手足溫者，可治。”292條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。”以上3條和317條可鑒別少陰發熱的真寒假熱及疾病向愈證，前者手足逆冷，后者手足溫。無論少陰病其它癥狀如何，但手足溫，便可救。少陰病熱證為陰虛內熱，無條文記載，可兼見發熱癥狀。 2.4.3 厥陰經 厥陰為六經中最后一經，同少陽類似，具有陰盡陽生，極而復返的特性。故臨床發病多易寒易熱，然無論其寒證熱證均無發熱，只有當正邪較量，疾病欲有轉歸之時方見。335條“傷寒一二日至四五日厥者，必發熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深。”331條“傷寒先厥，后發熱而利者，必自止”，336條“厥五日，熱亦五日，……不厥者自愈。”341條“厥少熱多者，其病當愈。”342條“寒多熱少，陽氣退，故為進也。”可見發熱和寒厥相繼出現為其特點，熱、厥相當或熱多厥少疾病向愈;熱少厥多，則病進。 3 討論 發熱是兒科臨床最常見的證候表現之一。中醫認為發熱是正邪交爭的結果，現代醫學認為一定程度的發熱可以調動機體免疫系統，增強體質，清除病原體，促進疾病的痊愈。但小兒為稚陰稚陽之體，具有“肺脾腎常不足，心肝常有余”“易寒易熱”的生理病理特點，外邪侵襲或內傷雜病都可表現為發熱，且易出現高熱驚厥、抽搐等心驚和肝風病癥;更因正不勝邪或大熱后耗傷氣陰、陰陽雙損，形成虛證，重證，甚至危及生命。對于小兒發熱，可根據外感六淫、內傷不同病因進行辨證治療。 太陽經發熱多在疾病初期，與惡寒并見，熱勢高低不定，伴見鼻塞、流涕、頭痛等外感癥狀，治宜解表，兒科常見病初期大多可依此辨證。陽明經發熱多在病程的中后期，潮熱汗出，傷津則煩熱，口渴;熱勢汗出不解，發展為陽明腑實內結，腹滿，腹痛，屎硬，腸腑不通，肺氣肅降失常而致咳喘等，治宜清解氣分實熱或通腑瀉熱。少陽為陰陽轉樞之經，病于半表半里之位，多處于病程中期，往來寒熱為其特點，惡寒與發熱交替出現，可伴見口苦、咽干、目眩等膽經和膽腑證候。少陽病多兼夾太陽表證和(或)陽明腑實，稱“三陽合病”“太陽陽明合病”“少陽陽明合病”，治療上應注意解表、和中和瀉下的先后次序與側重點。太陰陰中之至陰，純寒無熱;少陰為陰陽水火之臟，病可從熱化，為陰虛內熱之證。《傷寒論》雖未提及此二經發熱，但結合臨床實際，太陰可有氣虛發熱證，其熱不甚，時發時止，手心熱于手背等;少陰可有五心煩熱，口渴喜冷飲、脈細數等陰虛內熱;多見于內傷或外感熱病后期。厥陰病為六經病的最后階段，熱厥和寒厥相繼出現，互相轉變。有人認為“厥”實際上是現代醫學多種感染性疾病的急性發熱發展至最后階段，出現感染性休克而致微循環障礙的一種表現[4]。高排低阻型休克即曖休克，低排高阻型休克即冷休克，與厥陰病的熱厥和寒厥極為類似[5]。熱厥向寒厥轉化過程中往往出現寒熱錯雜的復雜情況，辨證要慎重，治療當遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。 《傷寒論》的某些發熱描述，與現代醫學的熱型有相似之處，如：不規則熱與太陽病發熱，間歇熱與往來寒熱，雙峰熱與熱多寒少、日再發，弛張熱與潮熱，稽留熱與蒸蒸發熱等[6]。現代醫學的不同熱型多有溫度限制，但《傷寒論》的發熱并無量化描述，而以個體主觀感覺為基礎，更多的是對疾病整體情況的評估。運用中醫辨證思維診斷病證，應準確認識六經病的各自發熱特點，伴見癥狀，整體思考，而不能簡單套用現代醫學的某些檢查或測量結果。清朝傷寒名家何秀山曾言：“病變無常，無出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也。”深入認識《傷寒論》的六經辨證體系，不僅可以指導發熱的診治，同時對臨床各科疾病亦有裨益。 |
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