六經辨證-剖析傷寒論

     最外面的陽，太陽，中間最旺盛時候的陽，陽明，陽逐步少了，少陽。太陰，少陰，厥陰。它是更陰陽的多少，和經絡的理論，六經辨證裡面也不可否認，它是有經絡的理論，經絡也是六經辨證，張仲景這個辨證方法裡面，也採用了六經。還採用了臟象，不是純粹就是根據陰陽。還有臟象理論，就是根據這個經絡，它聯繫的是什麼臟腑。太陰是脾，少陰是心、腎。手少陰心，足少陰腎。所以根據了臟腑的生理、病理基礎，它的理論，是根據這個理論，六經辨證它根據的是什麼理論呢？不僅僅是一個經絡理論，根據了陰陽、經絡、臟象的理論。將外感病所出現的各種證候，歸納為六類證候。來闡述外感病不同階段的病理特點。把這些分成這麼六類，我這地方不是用的分成六經。分成這麼六類。哪六類？第一類是太陽，第二類是陽明，第三類少陽，分成這麼六類病證。從而說明外感病，實際上也不完全是外感病。就是把疾病發展過程，分成這麼六種類型。而指導臨床的一種辨證方法。它的病證特點。六經辨證就是《傷寒論》的這種辨證方法裡面，貫徹了八綱，裡面有八綱。為什麼說它有八綱？陰陽分成六，這是不是就是陰和陽？我們講八綱辨證的總綱是陰陽。實際上六經辨證，它也是陰陽為總綱。太陽、陽明、少陽屬于陽。太陰、少陰、厥陰屬于陰。貫徹了用陰陽統其他的六個方面。就是表裡寒熱虛實。這樣一個思想。

    它其中的正盛邪實，抗病力強、病勢亢奮，表現有實和熱的特點的這樣的病證，歸屬于三陽病證。將正氣虛衰，病邪還沒有完全消除，抗病力減退，病勢屬于虛衰的，表現為寒和虛的，歸納為三陰病證，三陰的病變。

     所以這裡面就貫徹了八綱的思想。陰和陽，它是三陰三陽，這是陰陽;裡面有實、熱、虛、寒，實際上八綱的思想，在《傷寒論》裡面已經有體現，只是沒有把八綱，表裡寒熱虛實陰陽合在一起。統稱為八綱。實際上用了這個意思。

它得臨床表現，是根據了剛才講的，是根據陰陽、經絡、臟象，作為病理基礎。為什麼會出現這樣的表現？為什麼把這些證稱為太陽病？那些病稱為少陰病？根據的是什麼？那就是根據了陰陽盛衰。經絡的循行，和臟象的理論。所以我覺得應該是它不僅僅是講六經脈的病證。六經辨證，不是單純講的六條經脈的病證。

其中的三陽病證，陽證裡面一般又分為經證和腑證。太陽有經證，有腑證。陽明，這是后人分的，后人分為陽明有經證，有腑證。現在也有人提出，湖北的成肇智，現在在這樣診斷教研室，他就曾經提出了，少陽病也應該分經證和腑證。所以三陽病裡面的經證，往往是和經絡有關係。腑證，所謂腑證，實際上就是聯繫到六腑了。這個經絡它聯繫的是哪一個腑，太陽—膀胱，陽明—胃、大腸，少陽—膽。所謂的腑證，一般講的就是六腑的病變。所謂的經證一般和經絡是有關係的。三陰病證基本上就是五臟的病。臟腑的病變，五臟的病變。所以五臟的病變歸屬于三陰，六腑的病變一般是在三陽裡面的腑證。經絡的病變是歸屬于經證。這是大體，只能這麼簡單地大體區分一下。實際上裡面還有很多，不屬于這個歸納的。

臨床應用
對六經辨證現在的臨床應用看來，一個是主要用于外感時病。外感病的演變，發展過程。實際上，現在臨床因為三陰病，實際上就是講的臟腑的病，五臟的病。所以就不僅僅是一個外感病。內臟的病，內傷雜病也可以用它來歸納。只是可能內傷雜病，那個三陽病的癥狀，演變過程可能不太明顯。它就表現為太陰病，少陰病，可能是三陽的病變不太明顯。所以程郊倩就講“因熱病而沿及六經”，就是熱性病在發展過程中，可以有六經的這種演變趨勢。他又講“設六經而賅盡眾病。用六經，用太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰，這個名字，可以把所有的病變都概括在裡面去，那就說不完全是用于外感病。在外感病裡面，從現在臨床實際應用看，從《傷寒論》所包括的實際內容上看，外感病裡面又特別重視的是，外感風寒引起來的。外感風熱，比如《傷寒論》裡面沒有銀翹散，桑菊飲。我們現在用的衛分證，外感風熱階段用的銀翹散，都是溫病學派。吳鞠通，葉天士他們發明出來的。 所以后來的這一補充之后，《傷寒論》它重點放在寒，風寒引起來的這種外感病。當然到了后期也包括了發熱，那麼和那個風熱表證入裡也是熱，風寒發熱入裡了，也是熱。和這個演變史相同的。只在初期階段它重視的是風寒。

所以我們歸納一下，六經辨證，它的實質上是根據陰陽盛衰的道理，借用了六經的名稱，太陽經病，陽明經，少陽經，借用了六經的這個名字。包含了八綱和臟腑的實質內容。而不是強調的每一個具體的證型了。

它討論的是，以外感寒邪為主的病證規律。外感寒邪為主的這樣一種疾病發展過程，它的演變規律，病和證的規律。

一 太陽病證

　　太陽經脈循行于項背，統攝營衛，主一身之表，為諸經藩蘺。凡外感風寒之邪，自表而入，太陽首當其沖。太陽病是人體感受外邪，正邪交爭于人體體表而出現的病證，為外感疾病的初期，是六經病證的第一階段。

     太陽的生理和病理：

    太陽，包括足太陽膀胱經和手太陽小腸經。太陽統攝營衛，主一身之表，以固護于外，為諸經之藩籬。

    太陽，亦稱“隆陽”，是陽氣旺盛之經。太陽的防衛作用，主要靠命門之火溫煦，以啟動膀胱的氣化。蓋陽氣循膀胱經脈達于肌表，敷布于全身。又太陽處于他經之外，故主表。臟腑之俞穴均位于足太陽經上，衛陽借助俞穴以統各經營衛的運行，故太陽可統攝營衛。由于太陽經氣行于一身之外，猶如院落之籬笆，所以稱太陽 為六經之藩籬。

    太陽主表，肺亦主表，二者關系密切。太陽主表是因陽氣敷布于外，而肺之所以主表，主要在于肺津滋養于皮毛。體表的陽氣與津液相輔相成，共同發揮衛外的作用。

    太陽病的發生主要來自兩個方面：一是邪自外入，一是病由內發，且二者往往互為因果和轉化。邪自外入者，多因衛陽不足，風寒等邪乘虛而入，太陽首當其沖，衛氣奮起抗邪，衛邪相爭于肌表，致太陽經氣不利，營衛失調而發病；病由內發者，系在一定的條件下，疾病由陰轉陽，或由里出表。所謂由陰轉陽，是指少陰病陽復太過，病轉太陽之腑，因太陽與少陰相表里；由里出表多指陽明兼太陽病證。太陽病以邪氣實為主，故其性質按八綱歸類屬表證、實證、陽證。

　　由于病人的體質強弱不同，感受外邪有輕有重，病理變化亦各有特點，所以太陽病可有太陽中風證和太陽傷寒證之分。

太陽病又分為兩大類，一個是太陽經證，一個是太陽腑證。這都是后人把它歸類的。《傷寒論》張仲景自己也沒有講過，太陽經證怎麼樣，太陽腑證怎麼樣？太陽經是什麼表現？腑是什麼表現？沒有那樣講。

太陽經證是風寒襲表，以惡風寒、頭項強痛，脈浮，就是前面講的“惡寒、頭項強痛、脈浮為主要表現的證候。講的是風寒表證。

根據它的邪氣有所不同，或者人體的正氣有一點差異，又分為太陽中風證和太陽傷寒證。這是個表證，實際上我們現在理解太陽病，太陽經證就是個表證。并且是風的表證，不是講風熱表證。當然也可能包括風濕這種風寒表證。根據這個風寒是風還是寒，邪氣的輕重，和我們人體正氣的抵抗力不同，又分為太陽中風和太陽傷寒兩類。太陽中風強調是風邪為主，侵犯了體表。侵犯了太陽最體表的這一部分。我們為什麼說太陽呢？不要以為是天上的太陽，是講的我們陽在外面，最外面的這一部分。最外面當然現在說是表，是不是？由于它是風邪為主侵襲，表現一直衛強營弱的趨勢。相當于現在臨床講的風寒束表。衛表沒有閉塞，所以它的表現是太陽經證。這個太陽經證，惡風寒，病人表現為什麼？以惡風，惡風比惡寒輕一點，惡風是避之和緩，遇風覺冷，輕一點。發熱也輕，或已發熱，或未發熱，如果發了熱的話，不會是高熱，不會很高，稍微有一點點。所以惡風，發熱，都比較輕。并且有一個汗出的特點。汗出，就說明衛氣，衛表，腠理，毛竅，是開啟的，不是閉塞的。因此我們講的那個傷風證，風淫證裡面講過傷風證，實際上就是那個傷風證。

由于它發熱也不嚴重，又加上出汗，有一點汗出，大家都有這個體會，表證，發熱的病人，出一身汗，溫度肯定要降低一些，汗就把熱能帶出去了。所以他發熱，出汗肯定會降一點溫。由于他又出汗、又有發熱也不嚴重，因此脈浮、緩、不是數，不數。也不緊，為什麼不緊？它不是寒性凝滯收引。毛竅不是一種閉伏狀態，所以脈浮緩。鼻鳴乾嘔者，《傷寒論》裡面還有鼻鳴乾嘔者，這鼻鳴，我那天講了，可能就是講的噴嚏，鼻塞這樣的表現。

《傷寒論》第二條，“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”。這個太陽病為什麼不講惡寒呢？它講的是惡風了。發熱應該是也是不嚴重的，有汗出，脈緩，這就是中風的表現。就是我們講風淫證裡面的傷風證。風證，風邪襲表的那種證候，風性開泄這是邪，有汗出，所以認為是風，不是寒。寒就是凝滯收引，就應該毛竅閉伏，脈緊。它現在脈不緊，有汗出，所以不把它歸屬于寒，而稱為風。衛表處于疏鬆狀態。這是正氣有所不同。所以邪氣和正氣有所不同。你怎麼知道邪氣和正氣不同？不是根據做實驗來的，是根據證候表現。它這個表現只能夠用風來解釋，不能用寒來解釋。也不能用風熱來解釋，是不是？是它的證候表現決定的。

所謂衛強營弱，是衛氣抗邪于外，營弱勢講的有汗出。營陰不能內守，所以叫衛強營弱。這個話，我們現在可以不講，應該是歸《傷寒論》去講這個問題。我們知道太陽中風證，是指的這樣一個表現。

太陽傷寒證，它的表現是以寒邪為主的。侵襲了膚表，衛陽被遏制了，這樣一種表現。相當于我們講的風寒表實證。前面是風寒表疏證，我不是提的風寒表虛證。為什麼不提是風寒表虛證，上次講過這個概念，一提虛，那就是正氣虛了，就要補一補，實際上它是因為風性開泄，衛表，毛竅沒有閉伏，是疏鬆的一種狀態。我把它改為風寒表疏，不叫風寒表虛。它的表現：惡寒，無汗，脈浮緊。這個我們講寒證的時候已經講過了，傷寒，“太陽病，或已發熱，或未發熱”，發熱這個癥狀，我們分析表證的時候，是“或有證”，或還沒有發熱，但是必惡寒，頭痛，身體痛。脈陰陽俱緊者，到底陰陽俱緊，陰陽是指的什麼陰陽？有的說是浮沉都緊，有的說是寸關，有的說兩手，反正張仲景就這麼講，后人怎麼理解，反正是個緊脈，這是肯定的。至于說寸和尺都緊，那我想不可能說關就不緊。而浮和沉都緊，浮緊，沉緊，那也還是緊。所以不管他左手、右手，都是一樣緊。所以脈緊是它的特點。脈浮緊，寒邪收引。所以衛表閉塞，衛陽被遏，經氣拘攣，經脈拘急，所以就頭痛，身痛很嚴重。不出汗，惡寒甚，脈浮緊。脈搏也處于踡收的狀態。

中風和傷寒比較起來，應該說都是一個表證，就是我們講的表證。這種表證是偏于風寒的表證，它的不同在于，邪氣方面，中風是屬于風。傷寒是屬于寒邪。風，輕一點，病情表現，傷寒重一點。正氣來說，中風的病人，正氣稍微弱一點。而傷寒雖然看到他冷的很厲害，實際上他的抵抗力，正氣反要強一些。衛表一個是疏鬆，所以有汗，一個是閉塞，所以無汗。由于有汗是風性開泄，發熱也不嚴重。所以脈浮緩。傷寒，由于它寒性凝滯，毛竅閉塞，脈道收引，因此脈浮緊。區別應該比較一下。

　　太陽中風證

　　太陽病中具有衛陽被遏，營陰內弱病理特點的證型，稱為太陽中風證，又稱太陽表虛證。

　　【病因】患者腠理疏松，感受風寒邪氣，但以風邪為主。

　　【臨床表現】發熱，惡風，汗出，頭項強痛，脈浮緩，或見鼻鳴，干嘔。

　　【病機分析】衛為陽，營為陰，風寒外邪 以風邪為主侵犯太陽經，衛受邪而陽浮于外與邪爭則發熱；風性開泄，以致腠理不密，營不內守則汗出。由于汗出，肌腠疏松，不勝風襲則惡風。足太陽經脈自頭項 下行于背部，太陽經脈受邪，經氣不利，氣血運行受阻，則頭項及背部作痛。若外邪犯及肺胃，肺氣失宣則鼻鳴；胃氣失降則干嘔。正邪抗爭于太陽肌表，脈氣鼓動 于外，故脈浮。

　　【辨證要點】發熱，惡風，汗出，脈浮緩。

　　太陽傷寒證

　　太陽病中具有衛陽被束，營陰郁滯病理特點的證型，稱為太陽傷寒證，又稱太陽表實證。

　　【病因】患者腠理致密，感受風寒邪氣，但以寒邪為主。

　　【臨床表現】惡寒，發熱，頭項強痛，身體疼痛，無汗而喘，脈浮緊。

　　【病機分析】風寒外邪以寒邪為主侵犯太 陽之表，衛陽被遏，肌膚失于溫煦，則見惡寒；寒邪郁表，衛陽奮起抗邪，正邪交爭，故發熱。衛陽郁遏，脈中營陰郁滯，筋骨失于溫養，故頭身疼痛。寒性陰凝， 致使肌腠致密，玄府不開，故見無汗。寒邪凝束，正氣抗邪，故脈浮緊。寒邪束表，肺氣失宣，則呼吸喘促。

　　【辨證要點】發熱，惡寒，身痛，無汗，脈浮緊。

太陽腑證是講的太陽經證不解，病邪內傳膀胱的證候。應該是內傳膀胱之腑，根據六經總的特點，它的規律。根據經絡，陰陽，臟象理論來看，它應該是傳到膀胱之腑，按道理說，太陽、太陽經有手太陽，足太陽，現在講的太陽是最體表，體表，陽在我們人身上，如果說從部位解剖上來看，胸腹部和背部區分，背部是陽，胸腹部屬陰，面朝黃土，背朝天，背對著太陽，面向著太陽的是陽，背向太陽的是陰。那麼面朝黃土，背朝天。是背對著太陽的，所以背面屬于陽。而背面是哪一條經絡循行？是足太陽膀胱經。太陽小腸經不是走在背面。所以認為一般是這個經。應該說是膀胱經。膀胱經它聯繫的腑是哪一個腑？當然是膀胱了。根據這一項問題，后人又有說法，為什麼不是太陽小腸呢？又總結一條規律，說是六經辨證。傷寒是“傳足不傳手”。只傳足經，不傳手經。這都是后人的解釋。為了要解釋這個問題。

太陽腑證實際上它的表證仍然存在，不是表證消除了。表證存在的標志是什麼？惡寒。太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。所以頭痛、身痛，脈浮，和惡寒這些癥狀仍然存在。因此，那麼除了太陽表證存在以外，它傳了腑，因此應當有膀胱的癥狀。所以是實證，實際上是一個表裡同病。太陽腑證已經是表裡同病了。它又分為兩種：

    太陽蓄水證。講的膀胱氣化不利。由太陽經傳到了太陽的腑，就是膀胱，膀胱有了邪氣的侵襲，會出現什麼表現？膀胱是一個排尿的器官，所以它有水液停聚的表現。太陽經證沒有解，仍然有發熱，惡寒，脈浮，或者浮數等等表現。膀胱氣化不利，應該有小便的不利，小腹滿，《傷寒論》并沒有這樣明確的講，沒有講這個癥狀，而是講的水入即吐，“太陽中風，六七日不解而煩，有表裡證”，他已經強調了有表證，又有裡證，裡證是什麼？就是有膀胱的證候。表證是惡寒、發熱、脈浮、頭身痛。它只講“渇欲飲水，水入即吐，名曰水逆。五苓散主之。”五苓散干什麼的？就是利小便的，消水的。所以它這個地方沒有講小便不利，小腹滿，為什麼小腹滿，因膀胱在小腹，尿解不出來。

    這個小腹滿，小便不利，病在膀胱，這好像就是我們現在所講的尿潴留。是不是？應該好像是尿潴留。他小腹滿，小肚子脹，小便解不出來。那不是膀胱裡面有尿解不出來嗎？氣化不利嗎？相當于我們講的尿潴留。但是我看不是講的尿潴留。臨床上好像這種病不是講的尿潴留。那是不是講的風水呢？我們不是講過。水突然起的，頭面腫得嚴重，小便不利，那是種風水，水邪開始的時候，是不是這個問題，也很難講。所以太陽腑證這個蓄水證，到底指的什麼？如果說它是指的這種急性的水腫，它又沒有說小便不利，又沒有說水腫。它只講，口渴，水入即吐。所以這個兩千多年的政張仲景的學說，我們現在，他為什麼這樣寫，還理解得不太透。看《傷寒論》的老師們有什麼說教。請他們來解釋。這種表現又好像尿潴留，又好像水腫，都好像不像。但它確實是講了，從理論上是這樣認為的，認為太陽的經，受病了以后，隨著經傳到了腑，傳到膀胱。膀胱的氣化機能，對水液的代謝發生障礙。應該是這個機制。張仲景應該是這個意思。

    太陽蓄血證。這就更難理解一點了。為什麼更難理解一點呢？應該是太陽經證不解，熱與血結于，我現在說的是少腹的部位，結于少腹，小肚子旁邊，小肚子，下腹部，下焦，這樣的部位的證候。它的癥狀，《傷寒論》是有說法的，張仲景說，少腹急結或者硬滿，小肚子上，或者小腹部的兩邊，急結。就是有點拘攣，腹壁有點緊張。甚至是硬滿，硬起來了。就是按上去，很硬，脹，小便自利。他講的是小便自利，那麼這個太陽蓄水和太陽蓄血，太陽蓄血就強調了自利，而太陽蓄水沒有講小便，我們就可以看出，這個地方是自利，那麼太陽蓄水是小便不利。如狂或發狂，善忘，大便黑色。脈沉澀或沉結。這樣的表現，這是太陽蓄血證的表現。太陽蓄血證這個證型，這也是后人歸納的。太陽蓄血這四個字，也是后人講的。張仲景沒有明確地講太陽蓄血，沒有這樣講，之所以把它這樣歸納，是根據哪一條呢？根據《傷寒論》124條。

    “太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，太陽隨經，瘀熱在裡故也。抵當湯主之”。

    強調表證仍在，這個地方強調有表裡證，所以我說太陽腑證，實際上是表裡同病。熱在什麼地方，下焦，不是上焦，不是在中焦。少腹應當是硬滿。它只講瘀熱隨著太陽經跑到怎麼地方？下焦，少腹這個地方來了。瘀和熱結在一起。血瘀就是寒邪已經化熱了。并且有血瘀結在什麼地方？結在下焦，少腹部的地方。所以我講是熱與血結語少腹部。那麼這個少腹部，按道理說，太陽經的少腹，一個隨著它的經絡入腑，應該瘀在膀胱吧，那應該是膀胱有蓄血，確實有的書上說講膀胱蓄血證，是這樣寫的。那應該是在膀胱，但是在膀胱又說小便自利。膀胱的功能正常，所以它就不在膀胱，那不在膀胱在什麼地方？在腸子裡面，在小腹部那地方。腸子裡面，后面還有陽明蓄血，陽明蓄血就是在腸子裡面。陽明大腸足胃，在胃腸裡面。它又有陽明蓄血。這是講的太陽蓄血。因此這個位置到底在哪個地方？既不在腸子裡面，也不在膀胱上面，這就可能張仲景當時認識不太準，解剖，張仲景可能沒有學過解剖，是不是？這個問題，到底在哪個地方？我們不好定。只好籠統地說在少腹。在下焦這個位置上。有這樣的表現。

    怎麼知道有蓄血呢？它有少腹硬滿，比如說闌尾炎之類的病人，他確實是小腹部拒按，有壓痛，反跳痛，有這種情況。硬滿，下血乃愈，你給它用通下，抵擋湯，就是破血的，裡面有蝱蟲，蝱蟲就是吸牛血的蚊子。你說它這個藥破不破血。水蛭、蝱蟲都是破血很厲害的藥。因此說它是瘀熱在裡。是血和熱瘀結在下焦，少腹。具體的位置，還不好說。五臟六腑是哪一個腑還是不死，沒有定論。我們只能籠統知道位置在下面。少腹這個部位就行了。它的表現是這樣一些表現。如狂，發狂就是講影響到神志。有瘀有熱。影響到神志的時候，出現這種表現。所以它既不等于在膀胱，也不等于在腸道，所以我們籠統的說是下焦，少腹。如果硬要理解的話，是不是張仲景把下腹部的感染，比如闌尾炎，附件炎，就是子宮旁邊，輸卵管這些地方的炎癥。盆腔炎，稱為這種太陽蓄血證。只能這麼設想，可能見于這種情況。不然你到底指的什麼病？同學一問，這種哦的什麼東西，我們不好解釋這個問題。

二 陽明病證
    陽明病證是指傷寒病發展過程中，陽熱亢盛，胃腸燥熱所表現的證候。其性質屬里實熱證，為邪正斗爭的極期階段。本證多因太陽病不解，內傳陽明化熱而成；或因少陽病失治，邪熱傳入陽明而成；或因素體陽盛，初感外邪便入里化熱所致。

　　陽明病的主要病機是“胃家實”。胃家， 包括胃與大腸；實，指邪氣亢盛。陽明為多氣多血之經，陽氣旺盛，邪入陽明最易化燥化熱。陽明病證又可分為陽明熱證和陽明實證，陽明熱證是指邪熱亢盛，充斥 陽明，彌漫全身，而腸中無燥屎內結所表現的證候；陽明實證是指邪熱內盛陽明之里，與腸中糟粕相搏，燥屎內結所表現的證候。

　　1. 陽明熱證

　　外邪內傳化熱，具有胃中燥熱熾盛，消灼津液病理特征的證型，稱為陽明熱證。

　　【病因】病邪進入陽明，無形邪熱彌漫全身，充斥內外。

　　【臨床表現】身大熱，不惡寒，汗出，口渴引飲，心煩躁擾，氣粗似喘，面赤，苔黃燥，脈滑或洪大。

　　【病機分析】邪入陽明，化熱化燥，彌漫 全身，充斥內外，故身大熱；邪熱熾盛，迫津外泄，故汗大出：熱盛傷津，且汗出復傷津液，故口渴引飲。邪熱上擾，心神不安，則見心煩躁擾；氣血涌盛于面，故 面赤。熱迫于肺，呼吸不利，故氣粗似喘。脈滑或洪大有力，苔黃燥，為陽明里熱熾盛之象。

　　【辨證要點】身熱，汗出，口渴引飲，脈滑或洪大。

　　2. 陽明實證

　　外邪內傳化熱，具有胃中燥結成實，腑氣不通病理特征的證型，稱為陽明實證。

　　【病因】病邪進入陽明，邪熱與腸中糟粕相結，腑氣不通。

　　【臨床表現】日晡潮熱，手足然汗出，臍腹脹滿疼痛，痛而拒按，大便秘結不通或熱結旁流，甚則神昏譫語，舌苔黃厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脈沉實，或滑數。

　　【病機分析】陽明經氣旺于日晡，四肢稟 氣于陽明，腸腑實熱彌漫，故日晡潮熱，手足然汗出。邪熱與糟粕結于腸中，腑氣不通，故臍腹脹滿而痛，大便秘結。邪熱上擾心神，則見昏譫。苔黃燥而有芒刺， 或焦黑燥裂，為燥熱內結，津液被劫之故。邪熱亢盛，且有形之邪壅滯，氣機不暢，脈氣不利，故脈來沉遲有力；若邪熱迫急則脈滑數。

　　【辨證要點】潮熱，心煩，腹滿疼痛，大便秘結，苔黃燥，脈沉實。

    陽明病證是比較容易理解的。陽明病證是由太陽向裡，已經變成裡熱證了。太陽是表寒證，實際上到太陽腑證，像蓄水、蓄血的時候，已經就有化熱了。像蓄血它已經有明顯的化熱了。不是寒了，但是它仍然有表證。表寒裡熱，實際上按照八綱來說是表寒裡熱了。到陽明病證，是典型的裡熱證。陽熱熾盛，胃腸有燥熱，但是這個胃腸有燥熱，是不是一定在胃腸？只能說陽明是大腸和胃。所以叫做胃腸，不一定真正是在胃腸，這個病的原發病灶是不是就在胃腸，那也不一定。不一定。《傷寒論》講“陽明之為病，胃家實是也。”“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”這是太陽病的提綱。陽明病的綱領，是三個字，是“胃家實”。是它的綱領性的說法。胃家實這個胃家，就是指的胃和腸，手陽明大腸，足陽明胃，它的經絡是聯繫這兩個腑的。這裡面也講了一個邪、正、性、形、位、勢是什麼？我們現在時間不夠。學生也沒這時間，如果時間充足的話，就要考慮邪氣是什麼？正氣怎麼樣？位置在什麼地方？性質、病勢怎麼樣？它是一種邪很旺，陽熱之邪，正氣很強盛，位置是在裡，在胃腸，性質屬于實，病勢是向內。來認識這個問題。

分為陽明經證，和陽明腑證。陽明經證是指的邪熱瀰漫全身，腸中沒有燥屎內結的證候。我比喻，就像燒的柴火，草，明明的火在這裡，火勢很明顯的時候，瀰漫全身，整個都顯得是有火的表現。它的特點，后人歸納為四大：身大熱，汗大出，口大渇，脈洪大。這是講它的四大特點。是不是除了四大特點以外，身大熱，壯熱不退，汗出很多，邪熱熾盛，口渴引飲，脈搏洪大。這是沒問題的，實熱證的表現。那是不是只有四大癥？還有其他？舌子怎麼樣？舌紅、苔黃、乾燥，是不是？大便怎麼樣？小便怎麼樣？肯定小便會黃，大便也應該是乾燥。所以這些面紅、氣粗這些癥狀，都是有的。

陽明經證的表現，“陽明病，外癥云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒、反惡熱也。”不惡寒、反惡熱，就是它和太陽病不同的地方，太陽病就是惡寒，不發熱，或已發熱，或未發熱，可能沒有發熱，到了陽明病的時候，就是只發熱，不惡寒，惡熱不惡寒，汗大出，這個汗自出就不是自汗，不能成為自汗。它是病重，熱盛引起的汗出。它雖然叫汗自出，就不能理解為自汗。這是由于邪熱瀰漫，瀰漫到了全身，實際上這個瀰漫全身，到底瀰漫在哪地方，整個全身都是熱。病位不一定真正在胃腸。是全身的熱盛傷津，心神不寧的一種表現。用藥就是用白虎湯。主要用石膏。

陽明腑證，邪熱已經慢慢地蘊藏起來了。和燥屎搏結在一起了，原來是通紅的，大熱，現在這個熱就像我上次舉的，就像木炭、煤一樣的。熱能都已經集在裡面去了。都和燥屎連在一起了。外面看起來沒有那麼明顯了。但是裡面的溫度很高，熱的很厲害。就和那個燥屎搏結在一起了。腸內有燥屎的癥狀。就是我們昨天講臟腑辨證，腑病證候裡面的，腸熱腑實證那個證型。

它的表現：在《傷寒論》裡面是叫做痞、滿、燥、實、堅五個字。所謂痞、滿、燥、實、堅，是指的什麼東西呢？痞就是講的腹脹，一般是講脘痞腹脹。痞是講的腹脹。滿，是講的肚子大，肚子大起來，肚子脹，肚子看上去還大一些。這個大是什麼問題？裡面有燥屎，不是水。乾燥，大便一點很乾燥。口乾得很厲害。堅硬，甚至大便堅硬，是一個實證。所以后人總結的《傷寒論》裡面講的，陽明腑證的表現：痞、滿、燥、實、堅。按道理說，痞滿是講的一回事，就是講肚子大，肚子脹。燥是講的大便乾燥，實是講的病機不通暢了。它偏偏沒有講痛。按我的想法，就應該講痞、滿、燥、實、痛。應該這種病人有腹痛。它沒有講到腹痛。所以古人歸納這個痞、滿、燥、實、堅，也不是很完整。我覺得應該是痞、滿、燥、實、痛。

它的癥狀，大便解不出來，肚子痛。我們講過，發熱，這種發熱，不是壯熱，烘烘地發熱，而是感到裡面熱，陣陣發熱。甚至由于有燥屎內結，燥屎是種穢濁之氣，這種燥屎和熱熏蒸，可能出現神志有譫語，如狂或發狂。不睡覺等等，大便乾燥，不通，這是最主要表現。舌子肯定就會是焦燥，燥黃，焦黃湯，焦黑苔，很乾燥。這樣的表現。張仲景是講了繞臍痛，后來又歸納了痞、滿、燥、實、堅；不知道為什麼不把這個痛歸納進去。應該是繞臍痛，應該有痛，是不？大便很乾燥。從汗和熱，脈象上和經證應該有區別。出汗，陽明經證是熱盛大汗，口渴很明顯，陽明腑證也有汗出，但是沒有經證那麼出得多。

陽明腑證的熱，是熱鬱結在腹部，鬱結在裡，外面可能沒有那麼壯熱，不是那種外面摸得到的熱，脈搏顯得沉實有力了。陽明經證實脈洪大，陽明腑證脈沉實，這是相對來說。它的特點，它的證候表現是熱、秘、神、沉。有熱，本質屬于熱，有便秘腹痛，神志受到干擾，一個是熱，一個是穢濁的燥屎熏蒸，可以出現神昏譫語之類的表現。病勢是沉伏在裡面，是向裡。脈搏也是沉，出現這些問題。要用三承氣湯，特別是大承氣湯。 

三 少陽病證

　　少陽病證是指邪犯少陽膽腑，具有樞機不運，經氣不利病理特征的證型，又稱少陽半表半里證。

　　【病因】陽明病不愈，病傳少陽，或太陽病失治，內傳少陽，或病邪直接侵犯少陽經脈，亦可由厥陰病轉出少陽而成。

　　【臨床表現】口苦，咽干，目眩，寒熱往來，胸脅苦滿，性情沉默，不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。

　　【病機分析】病在少陽半表半里，樞機不 利，正邪分爭，正勝則發熱，邪勝則惡寒，故見寒熱往來。少陽經脈下胸貫膈，循脅里，邪犯少陽，經氣不利，故見胸脅苦滿。膽熱上炎則口苦。熱灼津液則咽干。 邪熱上擾空竅，故頭目昏眩。若膽熱擾胃，胃失和降，則見不欲飲食，欲嘔。膽氣失舒，則性情沉默。膽熱擾心則心煩。脈弦為肝膽受病之征。

　　【辨證要點】寒熱往來，胸脅苦滿，脈弦有力。

少陽病證我們講半表半裡證原件講過了。按照經絡來說，它應該是在少陽，應該是聯繫到膽。所以邪犯少陽膽腑，樞機不利，我們畫一個門的那個意思。樞機就是個門，內外可以轉動，它可以向內，也可以向外，經氣不利的一種表現。

實際上少陽病證既有表的一些表現，也有裡的表現。實際上也是一種表裡同病的表現。按道理說實際上是表裡同病。陽明太陽腑證就是表裡同病，少陽病也是有點表裡同病。只是它不是說純粹的一下就到裡面。純粹一下就到外面。是既有裡面的一些表現，又有外面的表現。處于進退的這麼一種狀態。它所講的那些或有證，我們上次引過的，或胸脅苦滿，或默默不欲飲食，或口渴，或者小便不利，或者心煩，等等。或者腹中痛，都屬于裡證的表現。它不同的就是沒有大熱，熱勢不明顯。不像陽明經證那麼熱勢明顯。沒有腹部滿痛，脹滿疼痛，它不是陽明腑證。不是寒熱同時存在，我們引過“寒熱間作而不齊，寒熱齊作而無間”，它是寒熱交替出現。所以它也不是一個單純的表證。不是寒熱幷作。這個我們在講半表半裡證，已經講過了。所以不詳細講了。

四 太陰病證

　　太陰病證是由多種原因所致脾陽虛衰，寒濕內生所表現的證候。太陰病為三陰病之輕淺階段，其病變特點為里虛寒證。

　　【病因】三陽病治療失當損傷脾陽而發病，亦可由風寒外邪直接侵襲而發病。

　　【臨床表現】腹滿而吐，食不下，自利，口不渴，時腹自痛，四肢欠溫，脈沉緩而弱。

　　【病機分析】病入太陰，脾陽虛衰，寒濕 內生，中焦脾胃氣機阻滯，故腹滿時痛。脾失健運則納食減少。寒濕下注則下利；寒濕犯胃，胃失和降，故見嘔吐。陽虛而氣弱，失于溫煦，故四肢欠溫。由于太陰 病從寒濕而化，下焦氣化未傷，津液猶能上承，所以口多不渴。但是在吐利嚴重時，亦可出現口干渴的感覺，不過渴不喜飲，或渴喜熱飲而飲亦不多。陽虛鼓動無 力，故脈沉緩而弱。

　　【辨證要點】腹滿時痛，自利，口不渴。

太陰病證實際上就是講的寒濕困脾證。講脾病裡面那個寒濕困脾。濕困脾陽，或者脾虛濕困那種表現。

太陰，手太陰肺，足太陰脾。這個時候講的到底哪一個太陰呢？應該是講的足太陰。手太陰肺的癥狀，按道理說，有相當一部分歸屬于太陽。肺主表，所以它鼻鳴、乾嘔，還有一點喘，那實際上是有肺的問題。麻黃湯裡面用杏仁，那不就是有肺的問題嗎？桂枝厚樸杏子加，桂枝湯裡面又可以加杏仁，實際上就是在肺，因此我們現在講的太陽病，是講的足太陽，也就是脾的問題，不是講的肺的問題。

古人講實則陽明，虛則太陰。實熱證的表現，實和熱的表現，是陽明病。虛寒、寒濕的表現是屬于太陰，陽明病的提綱可以是胃家實也。太陰病的提綱按照病理機制上來說，也應該是脾家虛是也。應該是脾家虛。我們講脾的病理特點是什麼？脾氣虛為本，濕困為標。那麼太陰病就是脾虛濕困的表現。所以寒濕內生，脾陽虛衰的表現。和脾病應該是一致的。 

臨床表現

《傷寒論》原文裡面，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。這是張仲景《傷寒論》的原文。太陰之為 病，腹滿而吐，腹滿是什麼問題？就是我們講的腹脹。我們講的脾虛證的特點是什麼？食少、腹脹、便溏，六個字。或者隱痛，隱隱地痛，八個字，脾病。我們看 《傷寒論》的原文裡面，有沒有這八個字？太陰之為病，腹滿而吐；腹滿就是講的腹脹，食不下，它不叫做食欲不振，《傷寒論》張仲景叫做食不下。食不下是不是 就是講的食少，食欲不振？自利益甚，是不是就是講的便溏？並不是講的一天腹瀉幾次吧？它大便有便溏，有一點稀。有一點腹瀉。時腹自痛。時時肚子感到有點 痛，不會痛得很厲害吧，隱痛。所以我們講的脾的病，腹脹、食少、便溏、腹部隱隱痛，在《傷寒論》的原文裡面都講到。“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利 益甚，時腹自痛”，講得很完整。當然他還將到可能有嘔吐噁心的表現。太陰病按道理說，它可能還有肢涼這些表現，這是太陰病，《傷寒論》273條 講，“....，若下之，必胸下結硬.”這個病人不能攻下，他和陽明病不相同的地方在這一些。這個病就是我們講的太陰病，就是講的脾病。脾虛濕困證，濕困脾陽證。應該很容易理解了。知道是一個脾的虛寒證。脾的寒濕證，就行了。用理中湯。我們講的脾虛，濕困脾陽，也是用理中湯，脾虛濕困，理中湯。

五 少陰病證

　　少陰病屬全身性里虛證，病位主要在心腎，是六經病變過程中后期的危重階段。少陰病既可從陰化寒，亦可從陽化熱，因而可分為寒化、熱化兩類證型。

　　1. 少陰寒化證

　　邪傳少陰，具有心腎陽衰，陰寒內盛病理特征的證型，稱為少陰寒化證。

　　【病因】少陰寒化證是少陰病過程中比較多見的一種證型，多為病邪入里，損傷心腎陽氣，陰寒內盛所致，既可由三陽病證轉變而來，亦可由風寒外邪直接侵襲而發。

　　【臨床表現】無熱惡寒，身體臥，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食，或食入即吐，或見身熱、反不惡寒，甚至面赤等戴陽癥，脈微細或脈微欲絕。

　　【病機分析】腎陽氣衰微，陰寒獨盛，故 無熱惡寒。陽氣衰微，神失所養，故見但欲寐。陽衰寒盛，外不能溫煦四肢，則四肢厥冷；內不能溫運脾土，升降失職，故下利清谷，嘔不能食。少陰病下焦陽衰， 不能化氣升津，同時下利較甚，津液隨之外泄，所以少陰下利每多口渴。陽衰脈失鼓動，則脈微細或微而欲絕。若陰盛格陽，可見身熱反不惡寒、面赤。

　　【辨證要點】無熱惡寒，下利，肢厥，但欲寐，脈微細。

　　2. 少陰熱化證

　　邪傳少陰，具有少陰陰虛陽亢，從陽化熱病理特征的證型，稱為少陰熱化證。

　　【病因】大多由于腎水不足，心火亢盛所致。

　　【臨床表現】心煩不得眠，口燥咽干，舌尖紅赤，脈細數。

　　【病機分析】少陰為水火之臟，既可從陰化寒，亦可從陽化熱，化熱則真陰受灼，水不濟火，心火獨亢，侵擾心神，故心中煩熱而不得眠。陰液虧損，不能上承，故口燥咽干。陰虛而陽熱亢盛，故舌尖紅赤，脈細數。

　　【辨證要點】失眠，心煩，脈細數。

陰陽都處于一種衰竭狀態了。病情很嚴重，陰陽衰竭的一種表現。后期，病情比較嚴重的時候。少陰病的提綱是“少陰之為病，脈細微，但欲寐也”。一個是講脈微細，一個是講但欲寐也。實際上這只是講了少陰病的一種表現。少陰病，后人又分為“寒化”和“熱化”兩種類型。少陰是屬于哪一個臟器？少陰心經足為腎。那就是說少陰病是心和腎都有。所謂“傷寒是傳足不傳手”，這是勉強來解釋的。少陰病就把心都包括進去了。太陰病那個肺，實際上是到了太陽病去了，不是太陰病了，太陰是講了脾，那是足。但是少陰病是心和腎。實際上是講了心和腎的陽氣虛衰。我們昨天也講過心腎陽虛證，就講的那種表現，心腎陽虛證的表現。虛寒證的表現。“脈微細，但欲寐”，脈微細是講的脈搏很細，沒有勁的一種表現。當然主要應該是在心。但欲寐應該也是心，疲倦，想睡覺。精神昏沉狀態，并且有一派虛寒癥狀。畏冷肢涼，下肢冷甚，是不是？或者下利清榖，等等。虛寒證候，少陰寒化證，很容易理解的，脈微細，但欲寐。這就是少陰寒化證的提綱。它的主要表現就是以心腎陽氣虛衰，具體癥狀我看我們不要學生去掌握。我們學過臟腑辨證，已經講過心腎陽虛，講過臟腑的合病，心腎陽虛證。你掌握那個癥狀就行了。

少陰病還可以出現熱化證。熱化證的表現是什麼？是講的心腎的陰虛陽亢。昨天講臟腑辨證的時候，也講過心腎陰虛，心腎陰虛陽亢。通稱什麼證？“心腎不交”。就是講的那個心腎不交證。

心腎不交，瀉南方火，補北方水。就是瀉心火，滋腎陰，用“黃連阿膠雞子黃湯”。黃連干什麼的？瀉心火。阿膠干什麼的？補腎陰，當然補血。雞子黃是干什麼的？為什麼要用雞子黃？不用其他的？雞子黃外面是蛋清，裡面是蛋黃，黃代表了紅，代表了火。外面的清代表了水，用雞子黃的目的在“把火要引到水裡去，引火歸元”。那就是要心腎的陰虛陽亢這一種表現。臨床表現，這個時候就不是脈微細、但欲寐了。細還可以，但是可能是脈細數，它就不是但欲寐，而是心煩不得眠，是不是？應該是心煩不得眠，睡不著覺。還有一派陰虛的表現。我們講心腎不交已經講過了。就是心腎不交證。黃連阿膠湯。是黃連、阿膠、雞子黃，黃芩，芍藥，這樣的藥組成的。這一類的要是滋陰潛陽，滋陰瀉火，瀉南方火，補北方水。瀉南補北法，就是這個意思。講的是陰虛陽亢，心腎不交。

　　（六）厥陰病證

　　厥陰病證是外感病發展傳變的最后階段，病情復雜，臨床證候多為陰陽對峙，寒熱夾雜，因此，它的性質為寒熱錯雜證。

　　【病因】厥陰病為六經之末，大多由它經傳變而來，既可由太陰、少陰傳入，又可從三陽經內陷。

　　【臨床表現】消渴，氣上撞心，心中疼熱，嘈雜似饑，不欲飲食，食則吐蛔，下利，四肢冷，時煩不安。

　　【病機分析】邪入厥陰，木火上炎，疏泄 失常，因而發生上熱下寒的胃腸證候。木火燔熾，津液被耗，肝胃陰傷，故消渴飲水。厥陰之脈挾胃貫膈，肝經氣火循經上擾，肝氣橫逆莫制，故見氣上撞心，心中 疼熱，嘈雜似饑。肝木乘脾，脾虛失其健運，則不欲食。胃氣上逆，則嘔吐，如腸中素有蛔蟲，脾虛腸寒則蛔不安而上泛，進食時可隨食氣而吐出。

　　【辨證要點】消渴，氣上撞心，心中疼熱，不欲食，下利。

厥陰病，我看是大雜燴，是一個現在還沒有辦法作定論的問題。《傷寒論》的原意思想認為，到了疾病后期，疾病是在這裡轉動的，轉化的，這個轉化的過程裡面，從開始表到裡，半表半裡，由陽到陰，這樣轉化，轉了以后，到了最后，要嘛就死掉了，到少陰病了以后，就死掉了，是不是？不是每個病人都死，它到了后期以后，它可以又會向好的方面轉化。陽氣又開始回來了。厥陰是什麼問題？陰盡陽生的時候。什麼是厥陰，陰已經完了，陽又開始出現了。那就說這個人，這個疾病已經是死裡逃生了，正氣開始復活了，這麼一種表現。邪氣還沒有完全除掉，正氣已經開始來了。所以它必須為，后氣階段陰陽對峙，寒熱交錯。厥熱勝復，就說有一種寒熱虛實夾雜，正氣和邪氣處于這麼一種狀態。總的說厥陰病，是反應這麼一個階段的病理證候。應該說是這麼一個狀態。就像我們晚上天黑很冷，慢慢到了雞叫，陽氣又開始升起來了。太陽快要出來了這麼一個時間。這是厥陰的階段。這個階段因此就表現了寒熱錯雜，陰陽勝復，在這裡邪正斗爭。這個邪正斗爭，就可以表現為很多的形式。

它的臨床表現，《傷寒論》“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”這是厥陰病的提綱。少陰病的提綱，“脈微細，但欲寐”。太陰病的提綱“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，陽明病的提綱，“胃家實是也”。厥陰病的提綱是來的這一段話。它的主要表現是什麼？消渴，氣上撞心，心中疼，又疼又熱，這個心中肯定不是講的心臟，是講的心下，胃脘這個地方。飢而不欲食，肚子餓，但是又不能吃，吃了以后就吐蛔蟲，你說怪不怪？這個吐蛔蟲，搞到厥陰病裡面來了。下之，利不止。又不能攻下。什麼方？烏梅丸主之。這一個病，你說它這就是陰陽勝復，寒熱錯雜，厥熱勝復？好像難理解。所以厥陰病是個大問號。實際上《傷寒論》裡面，太陽病佔了百分之五十幾，六經病證裡面太陽病佔了五十幾，百分之六十都是講太陽病，其馀的陽明病講了不少，少陽病、太陰病、厥陰病，講得很少，很少，少陰病的原文不少，講太陰病，厥陰病，少陽病的原文很少。所以這個六經辨證，還要很好的系統整理。要根據當前的怎麼樣來完善、發展。

厥陰病這個病，到底是一種什麼病？很像這個表現，“蛔厥”；這個病我們現在叫做蛔厥。指的什麼問題？相當于膽道蛔蟲這種病。你看這個膽道蛔蟲的表現，和它有相同。厥陰之為病，消渴，口渴，又想吃飯。為什麼想吃飯？因為蛔蟲在裡面，蛔蟲它要吃營養。它也要吃。氣上撞心，這個蛔蟲一動起來的時候，向上就沖起來了。蛔蟲有個特點，鑽孔，它鑽到膽囊裡面一動，是不是像個氣上撞心的表現。心中就疼熱，痛得要死。要倒立，把頭要向下。向下的目的只想讓這蛔蟲退出來。那蛔蟲已經頭鑽到裡面去了，還退得出來，這個病人，就，哎呀，痛得要滾。心中疼熱，飢而不欲食；肚子還是飢，為什麼？蛔蟲在裡面擾亂，一吃了以后，蛔蟲更聞食臭，聞到食物的氣味，聞食臭而動，所以實則吐蛔，他又不敢吃。所以這個病人是有點像蛔蟲病。下利不止，下就下不得，用什麼方？烏梅丸。烏梅丸干什麼的？就現在治療膽道蛔蟲的，一個很好的方劑。烏梅丸裡面有花椒、細辛，熱的藥；裡面又有黃芩、黃柏這類寒的藥。所以它有寒熱這一類的表現。

厥陰病到底講什麼？不太好理解。所以有的人講厥陰就是雜湊成篇。雜湊，湊合攏來。不好放的地方，一些什麼表現，張仲景發現了那種表現，把它放在哪一章？只好放在厥陰篇。反正亂七八糟的。都放在這個地方來。
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六經病證的傳變方式

在六經辨證中，六種類型病證關系并非彼此孤立，而是相互聯系，相互傳變的。病變由太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰的發展演變，反映了邪氣由表入里，由陽入陰，正氣漸衰的過程。

　　六經病證雖是臟腑、經絡病理變化的反映，而臟腑、經絡之間相互聯系，不可分割，因此，六經病證可以相互傳變，某一經的病變常會涉及到另一經，從而出現傳經、合病、并病等變化。

六經病變的傳變，我們用一個圖來表現一下。六經辨證和八綱的關係。我們這樣地畫幾個虛線，最開始的階段，邪氣剛侵入到人體的時候，太陽病證。太陽病證，按道理說，由表到半表半裡，才能夠發到裡，所以說應該還有一個少陽病證階段。或者太陽腑證，少陽病證，都是一種半表半裡的狀態。到了后來，就到陽明病了。陽明病就是邪熱熾盛，畫的紅線了，陽熱證。太陽、陽明、少陽都是屬于陽，屬于熱的問題，陽明病證。到太陰病證，就屬于裡證、虛證、寒證了。太陰病進一步發展，它可以出現兩種轉化。一種寒的轉化，一種熱的轉化。厥陰病證也是寒熱交錯的這麼一種狀態，這是厥陰病階段。這個階段，如果按照表和裡，八綱的關係來說，那就有個表。半表半裡，這個地方寫不下，這個地方是半表半裡。這后面都是裡證了。實際上，太陽腑證，少陽病證，都有裡證的成分。唯有太陽經證就是一個純粹的表證。到陽明病，太陰病，少陰病，厥陰病，都是裡證。因此我們講表裡的時候，唯獨那個表，這是特殊的。其馀的除外了表證，以及半表半裡證，統統都是裡證，非表即裡。用六經來說，也是這樣。除了太陽經證實一個表證以外，可以說都是裡證。半表半裡證，太陽腑證，是一個半表半裡證。

如果從病位來看，病的臟腑經絡，形體的位置來看，太陽病是處在膚表和經的部分。少陽病和太陽腑證就到了六腑了。或者從這個形體的層次上來看，膚表是太陽，腠理是少陽，肌肉以下就是裡了。膚表是太陽，膚表下面應該是腠理，就像皮下組織一樣的。那就是腠理，半表半裡。然后深入到肌肉。所以肌肉和六腑都是裡證了。裡證在太陽階段，裡證只到了腑，少陽階段也只到了六腑。陽明的經證和腑證，應該也還是只到腑。三陽階段它的病位還沒有涉及到臟，而到了三陰階段就是臟的問題了。臟的病變了。所以三陽病的階段是屬于陽熱實證，三陰病的階段屬于裡寒虛證。裡證，寒證，虛證屬于陰證。三陽病不等于說是表、實、熱。不等于都是表，大部分不是表了。陽明病就不是表。太陽腑證也不單純是表。少陽病證也不是純粹的表。所以這個地方不能講表熱實證。三陽證不能講表熱實證。它裡面包括了裡，而三陰病肯定是裡虛寒證。肯定是裡證。

　　（一）傳經

　　病邪自外侵入，逐漸向里發展，由這一經 病證轉變為另一經病證的，稱為“傳經”。其中若按傷寒六經的順序相傳者，即太陽病－陽明病－少陽病－太陰病－少陰病－厥陰病，稱為“循經傳”；若是隔一經或兩經以上相傳者，稱為“越經傳”，如太陽病傳太陰病，陽明病傳少陰病等；若相互表里的兩經相傳者，稱為“表里傳”，如太陽病傳少陰病，陽明病傳太陰病 等。

    循經傳：六經病的傳變，《傷寒論》根據《素問。熱論》裡面，就有一種叫做循經傳。“傷寒一日，巨陽受之，二日，陽明受之，三日，少陽受之。四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之。”他認為按這個順序傳遞，是按照正常規律，按照經絡陰陽的正常轉化來傳的。太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰，但是這個順序應該是有爭論。主要爭論在什麼地方？就是陽明和少陽。按道理說太陽是表，陽明是裡，少陽是半表半裡。按道理應該是太陽、少陽、陽明。但是根據《素問。熱論》它確實就是講的一日太陽，二日陽明，三日少陽，是按這個順序。當然那個日，并不等于第一天就是太陽，第二天就傳到陽明，第三天少陽。不一定是那個，但是順序是那樣排著的。到底是少陽在先還是陽明在先，我看現在根據臨床實際，它只是這麼一個大體的劃分。所有的病多麼複雜，就僅僅是這麼一種排列順序？疾病的所有都按這一種排列順序？是不可能的。所以要根據臨床實際來看。我是沒有看到過一個，不知道大家看到過沒有，第一天就是惡寒發熱，頭身痛，第二天就寒熱往來，胸脅苦滿，第三天就身大熱，口大渇。第四天就腹滿時痛，自利益甚，第五天但欲寐，脈微細。第六天，厥熱勝復。沒有看到過，哪有一個這麼典型的循環。沒有，不存在。只是說疾病的整個發展趨勢，大體有這麼一個由表入裡，由陽轉陰這麼一個轉化過程。是這麼一個大體的認識過程。

    越經傳。它不按這個順序來了。它隔了一經，隔了兩經去傳。那就叫做越經傳。

    表裡傳，就是陰和陽相表裡。太陽和少陰相表裡，陽明和太陰相表裡。少陽和厥陰相表裡。按著一個順序來傳，這是表裡傳。

　　（二）合病

　　外感病不經過傳變，兩經病或三經病同時出現的，稱為“合病”，如太陽傷寒證與陽明熱證同時出現，為太陽陽明合病；太陽病與少陽病同時出現，為太陽少陽合病等。什麼合病？兩條經的病，就是太陽、陽明，或者太陽、少陽，還是少陽和太陰，同時存在。這就叫合病。

　　（三）并病

　　外感病凡一經之證未罷，又見它經病證者，稱為“并病”，這與兩經病或三經病同時發病者不同。如太陽病治療失當，不僅表證未除，又出現陽明病的證候，稱太陽陽明并病。

幷病是講的這一條病還沒有完全消除，另外一條經的病變又出現了。太陽病還沒有完全好，少陽病就來了。少陽病還沒有完全好，陽明病又來了。陽明病實證，脾胃又虛了，太陰病又來了。兩個經的病都存在，但是是一個先，一個后。合病是講同時存在的，分不出先后來的。

　　（四）本經自病

　　病邪直入陽明或少陽，表現出陽明經或少陽經的證候，稱為“本經自病”。陽明本經自病往往與陽熱體質密切相關，而少陽本經自病與正氣不足的體質密切相關。

　　（五）直中

　　外感病初起不從三陽經傳入，而病邪徑直入于三陰經，表現出三陰經的證候，稱為“直中”。如直中太陰，發病初期就出現嘔吐、腹瀉、不欲飲食等脾虛濕盛的證候。直中往往與患者虛弱的體質密切相關。

　不經過三陽經。直接就跑到太陰病裡面去了。變成了少陰病了，這是可以的。它有的病不是外感表證。六經辨證《傷寒論》張仲景的辨證方法，不是只用于單純的表證了。可以不經過表證階段，可以直中。不在外邊起膩，直接跑里邊去了。

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附

　　從漢代張仲景《傷寒論》六經辨證中可以明晰，中醫學對外感病有了較為明確的認識。外感發熱病，就其風寒即傷寒性質，醫學教育網原創在臨床上可見以下幾種常見類型。

　　1、太陽經證：分為三型

　　（1）營衛不和，衛失固外開闔之權，肌表疏泄者為中風。臨床表現發熱，汗出，惡風，脈緩（表虛證）。

　　（2）衛陽被遏，營陰郁滯不通，醫學教育 網原創肌表致密者為傷寒。臨床表現發熱，無汗，惡寒，脈緊，體痛（表實證）。

　　（3）外受溫邪，津傷內熱者為溫病。臨床表現發熱，口渴，不惡寒（里熱證）。

　　中風、傷寒、溫病，均有表證，所以均有“發熱，頭痛，脈浮”，但其鑒別點是：中風：脈浮緩，有汗，舌苔薄白。傷寒：脈浮緊，無汗而喘，舌苔薄白。溫病：脈浮數，發熱，口微渴，微惡寒，舌尖舌質紅絳。

　　太陽腑證：分為二型

　　（1）邪氣內入膀胱，影響膀胱氣化功能失調，以致氣結水停，小便不利，為蓄水證。臨床上表現發熱惡風，小便不利，消渴，水人則吐，脈浮數。

　　（2）熱結下焦，瘀血不行，以致鞭滿如狂，醫學教育 網原創小便自利為蓄血證。臨床表現小腹急結或鞭滿，如狂發狂，小便自利，身體發黃，脈沉結。

　　鑒別點：蓄水是邪人膀胱氣分，故只有小便不利而無神志癥狀。蓄血是邪入膀胱血分，故只有神志癥狀而無小便不利。

　　2、陽明病證《傷寒論》說：“陽明之為病，胃家實是也。”概括：凡出現身熱，汗自出，不惡寒反惡熱脈大等證，就叫陽明病。陽明病分經證和腑證二類；陽明經證是邪在胃中的病變；陽明腑證是邪在大腸的病變。

　　陽明經證：外邪入里化熱，熱與燥相合于胃中，以致消爍津液，出現身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。

　　陽明腑證：外邪人里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結成實，阻滯于中，即產生潮熱、譫語、便秘、腹滿而痛、脈沉實等證。

　　“實則陽明，虛則太陰”，這是一句有實踐經驗的中醫諺語。陽明病可以轉變為太陰病，也就是抗病力由強到減弱的表現，預后不良；太陰病也可以轉變為陽明病，則表示抗病力由弱轉強，預后佳良。

　　3、少陽病證 臨床表現凡出現口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦細等脈證，就叫少陽病。少陽證是邪在肝膽的病變。

　　4、太陰病證治 臨床表現凡是出現腹滿而吐，食不下，自利，時腹自痛，脈緩弱等證，就叫太陰病。是脾虛濕盛，病在脾經病變。

　　5、少陰病證治 臨床表現少陰病是六經中最后層次和最危重的階段，多出現精神極度衰憊、欲睡不得，似睡非睡的昏迷狀態。少陰病醫學教育網原創是邪在心腎的病變，分寒化熱化二種。

　　寒化證本證是少陰病過程中較多見的，其癥狀是：無熱惡寒，脈微細，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食。

　　熱化證以陰虛陽亢和陰虛火熱相搏二種為主：

　　①心煩、不得臥、口燥咽干、舌尖紅、脈細數、屬陰虛陽亢。

　　②下利、小便不利、咳嗽、嘔吐、口渴、心煩不得眠。屬陰虛火熱相搏。

　　6、厥陰病證厥陰病在臨床上可歸納為四類：

　　（1）上熱下寒證：消渴，氣上沖心，心中疼熱為上熱證；饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止為下寒證。

　　（2）厥熱勝復證：為四肢厥逆與發熱交錯出現。

　　（3）厥逆證：就是四肢厥冷，輕者不過腕踝，重者可越過肘膝。

　　（4）下利吐噦證：熱利下重為濕熱下利；下利譫語為實熱下利；下利清谷為虛寒下利。干嘔、吐涎沫、頭痛為寒飲嘔吐；嘔而發熱為發熱嘔吐；噦而腹滿為里實噦逆。

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范中林六經辨證擷英

摘要：范中林是火神派著名的傳人之一，辨證承襲張仲景六經辨證思維，善用附子等溫熱藥起沉疴，擴展了麻黃劑的運用范疇，可謂色彩斑斕。本文總結了范老臨床上最具代表性的三經病病案經驗，以饗同道。

關鍵詞：范中林；六經辨證；麻黃劑；火神派

要了解“火神派”，就必讀范中林先生的《范中林六經辨證醫案選》一書，其辨證全部以《傷寒論》六經為提綱，精妙準確，令人嘆服，愈信長沙百世師。縱觀收錄的69個病案，太陰少陰病案竟然占了40例！其次為太陽病病案，合計共55張，占全部的79.71％。 這和少陰與太陽相表里有關，而范老辨證論治的特色也充分體現在這幾個方面。另外，我個人認為，范老對于火神派學說最大的補充和發揮就在于大大擴充了麻黃劑 的運用范疇，代表方劑如太陽病的麻黃湯、射干麻黃湯、半夏干姜散；陽明病的麻杏石甘湯；太陰病的甘草麻黃湯、桂枝去芍加麻黃附子細辛湯；少陰病的麻黃附子 細辛湯、麻黃附子甘草湯等等，這些在后面都會逐一論述。

1  太陽病，邪之來路去路

不管是本經發病還是其他經發病時有這樣的癥狀，則首先要考慮解表。無論外感、頭痛、風濕、復視……只要病機是寒濕郁閉不得開泄，表現有惡寒、無汗、身體關節疼痛、脈浮緊，就應當首先用麻黃湯開泄之；甚至舌苔，見黃膩或白苔罩黃不燥者，皆是“陳寒郁滯已久之征”，此論真有一語點醒夢中人的作用。麻黃湯中加半夏，范老大贊其可以“除濕化痰涎，大和脾胃氣，痰厥及頭疼，非此莫能治”[1]。表邪得散，再繼以桂枝湯調和營衛以善后。

還有半夏干姜散加茯苓：治療太陽眩暈證。現在治療美尼埃氏綜合征引起的眩暈基本都用苓桂術甘湯，但范老又立溫中止嘔法，目標更加明確，即脾陽不振，而外又 有寒邪閉阻太陽，故頭脹痛眩暈而干嘔（不用吳茱萸是因為不是痛在巔頂），首用半夏干姜散加味降逆化痰，合用小青龍散寒滌飲，繼以麻黃附子細辛湯合理中溫壯 脾腎之陽。

范老將風濕都歸于太陽門中，認為“《傷寒論》中論述雜病頗多，而風濕痹痛之闡述，又以《太陽篇》最詳。……風寒外邪襲人，太陽首當其沖。”[1]風邪不去，日久與濕邪合化，“變為風濕之邪，由表及里，留注肌腠，滯于下肢，使局部氣血運行不暢，邪阻益甚，劇痛難忍”。所以治療風濕選用桂枝湯通陽解肌，或桂枝附子湯溫經逐邪，或甘草附子湯開閉止痛（生姜重用，30克以上），或桂枝芍藥知母湯，或五苓散“逐內外水飲”，或當歸四逆湯活血理氣。總之，是方隨證變，證重一層，用方亦重一層，條理分明，絲毫不差。

2  太陰病，勿忽視手肺經

一般論及太陰，多重視脾而忽視手太陰肺經。病案中有一例視岐病例，起病突然，患者視一為二，舌淡紅苔白黃微膩稍緊密，白睛微現淡紅血絲，其余尚可。范老據 此認為此例“散精”與肝腎無關，而當責于肺。原因有三：“一、《審視瑤函》說：目‘中有神膏’。此神膏為肺陰所聚；前人或稱為陰精所生之魄。……張景岳： ‘魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也’；二、患者視物常見白色、白影，《醫宗金鑒》曾指出：‘淺綠如白肺經發’，同時患者在白睛中現淡紅血絲。……外感 寒濕之邪入侵，每先犯肺，使治節失調，致令氣血阻滯于目。再參之舌象：舌質淡紅而潤，苔白滑而膩兼淡黃色，標志寒濕較重，邪漸入里。再望舌苔緊密，更說明 寒濕凝聚較深。寒濕之邪入侵人體，太陽首當其沖。三、足太陽膀胱之脈，起目內眥，上額，交巔，下腦后。”[1]故當首開太陽，用麻黃湯去桂枝加半夏，六劑中鵠，其辨證之神妙與鬼斧至于此。

太陰脾多見虛寒證，“臟有寒，當溫之，宜理中四逆輩”，間以建中補之。范老認為，“臟有寒”有兩層意思：一是指里寒證，二是指脾陽受戕，寒陷太陰。脾胃虛 寒，除了常見的呃逆、喜溫喜按、便溏、吐清涎等癥外，還可以出現瞼廢，如重癥肌無力。如果沒有其他兼證，可以用附子理中之類。若兼夾水濕，當先開竅利水， “于寒濕中求之”，選擇甘草麻黃湯，化濕而不傷元氣。如內連少陰，當太少兩解，先用麻黃附子細辛湯加桂枝、干姜，再用理中四逆收功。

桂枝去芍加麻黃附子細辛湯見于《金匱要略》，原方主治：“氣分，心下堅……水飲欲作”。尤在涇注解為：“氣分者，謂寒氣乘于陽氣之虛而病于氣也”，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥行陽以化氣”。[2]范老卻用此方治療虛勞、胸痹等病，認為總是真陽不足，寒濕之邪乘清陽之位，所以不必拘泥于“堅”與“盤”及水氣之輕重，只要牢牢臥定外解太陽之邪、內溫少陰之經即可；后期再用溫補脾腎之品如理中、菟絲子、鹿角膠等。

3  少陰病，唯恐世人不識

麻附辛湯為太少兩感的不二方，不論是外感還是雜病，只要藥證相符，皆可放膽用之。讓人注意的是癭癥，認為“皆在于臟，其末上出于頸腋之間”，不可一概泥于痰氣郁結或火郁傷陰之常規。

為了讓世人識得少陰真寒之象，范老不厭其煩地舉了相當多的病例，如鼻衄、頭痛、舌強、偏枯、喉痹等等，讓人想起鄭欽安先生在《醫理真傳》、《醫法圓通》中 也不厭其煩地舉了很多容易被思維定勢認為是陽證的陰證，真是應了那句評論：“婆婆語也”。少陰病的主方就是四逆湯，而范老將四逆湯廣泛用于一切陽虛陰盛之 人，只要具有“舌質淡白、苔潤有津；面色晦暗無澤；神疲、惡寒、四肢清冷，口不渴或渴不思飲，或喜熱飲；大便不結，或大便雖難但腹無所苦，或先硬后溏；夜 尿多，脈弱……都可以用。其中干姜的用量需要靈活掌握，在程度較輕如舌質雖淡而不甚、苔白而不厚的情況下，可以少用；反之可多加，直至于附子等量。甘草的 用量不超過附子的一半”。范老使用附子的量非常大，常規用量60克，最重達500g（均寬水先煎），卻從未出現過死亡或者后遺癥，其中的道理值得琢磨，也說明我們對于某些中藥藥性的理解、掌握和駕馭還遠遠不純熟。

4         總結

范老治病的特色是認為世上萬病皆可以用六經來分型，萬病皆不出六經范疇。本文總結了范老臨床上最具代表性的三經病病案經驗，仍然感覺意猶未盡。范老的病案看似舉重若輕，實際上需要多少扎實基礎的沉淀，也鞭策我們這些后學者要時時努力進步，心細如發才能夠膽大不慌。