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本文原載于《中華創傷骨科雜志》2017年第12期 解剖及生物力學特點 遠側尺橈關節（distal radioulnar joint, DRUJ）是連接手和前臂的重要關節，對維持手和前臂的正常旋轉功能和腕關節的穩定具有重要作用，DRUJ脫位嚴重影響前臂和腕關節正常功能。臨床上DRUJ脫位并不少見，但常被漏診。DRUJ脫位常伴發于尺橈骨遠端骨折，發生率為10%~19%[1]。DRUJ是一種車軸關節，垂直部由尺骨頭的環狀關節面與橈骨尺切跡構成，橫部由尺骨頭與三角纖維軟骨盤構成，切跡的遠側緣有三角纖維軟骨盤（triangular fibrocartilage，TFC）附著，止于尺骨莖突的基底部[2]。DRUJ尺骨關節面面積小于乙狀切跡面積，此骨性結構特點決定了腕關節及前臂的旋前和旋后運動[3]。在前臂旋轉活動時，橈骨以尺骨為軸心做公轉運動，運動范圍為150°~180°[4]。DRUJ沒有環狀韌帶包繞，因此在解剖結構上穩定性較近側尺橈關節（proximal radioulnar joint, PRUJ）差，其穩定性由骨性結構和軟組織共同維持，軟組織主要包括三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、骨間膜遠側束（distal interosseous membrane，DIOM）、旋前方肌（pronator quadratus，PQ）等，其中TFCC是維持DRUJ穩定性最主要的結構，主要由遠側尺橈韌帶、TFC、半月板組織和尺側腕伸肌腱等組成。而骨性結構僅提供約20%的穩定性[5]。DRUJ是維系前臂正常旋轉功能最主要的解剖結構[6]。與PRUJ相比，DRUJ在前臂旋轉活動中起著更大的作用[7]。此外，DRUJ有一定的個體差異性，按其解剖類型分為4種：平坦型、滑坡型、C型、S型[4]，其中平坦型更容易發生DRUJ脫位。 DRUJ脫位因創傷時暴力大小、方向不同而表現不一，輕者僅損傷DRUJ韌帶造成單純脫位。當腕關節極度旋前和背伸時，尺橈骨遠端有分離傾向，若此時腕部遭受外來阻力如扣球、跳馬、用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂及骨間膜松弛或撕裂等，破壞軟組織平衡和生物力學特性[8]，并最終導致急性DRUJ脫位[9]。若損傷發生時腕關節極度旋前、過伸，則可導致下尺橈背側韌帶、三角纖維軟骨背側緣撕裂，并最終導致尺骨頭向背側脫位；反之，則可導致DRUJ掌側脫位。DRUJ脫位可單發，但常伴發于Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠端骨折[10]，Frankie等[11]通過腕關節鏡觀察到，橈骨遠端關節內骨折常常導致TFCC損傷，發生率高達90%，極少發生Essex Lopresti損傷，導致DRUJ縱向脫位。創傷后橈骨遠端骨折短縮畸形也會增加尺骨遠端負荷，引起DRUJ不匹配和TFCC扭曲畸形，最終導致DRUJ不穩、甚至脫位[12]。此外，腫瘤、類風濕等病理因素侵蝕破壞DRUJ及其周圍組織，也會導致DRUJ脫位。 分類、癥狀與體征 DRUJ脫位按發病原因分為創傷性脫位和病理性脫位，其中以創傷性脫位最為常見，這是根據受傷的機制加以區分的。創傷性脫位可根據臨床的具體情況進行穩定性修復，而病理性脫位除了進行穩定性修復外，還需進行病因的干預治療（如腫瘤所致病理性脫位需聯合放療等，類風濕等所致需聯合免疫抑制劑等）。此外，病理性脫位往往導致DRUJ關節面破壞，而不適宜選擇軟組織重建等治療方式。按照損傷程度不同可分為完全性脫位和半脫位，脫位的程度不同，其治療方法也可能不同。完全性脫位常合并尺橈骨遠端骨折等，需首先處理骨折問題，然后再重建DRUJ穩定性；而半脫位常可單獨發生，其癥狀、體征往往不明顯，僅表現為輕微疼痛，對于經驗不足的醫生很容易漏診，需要進一步行CT或MRI檢查以明確診斷。按照持續時間可分為急性脫位和慢性脫位，這是行保守治療的重要依據之一，目前，保守治療仍是急性DRUJ脫位的首選治療方法，若伴有尺橈骨遠端骨折，則先行骨折治療；而對于慢性DRUJ脫位，通常是經保守治療后效果不明顯，往往會選擇手術治療；按照脫位方向不同可分為橫向脫位、縱向脫位、背側脫位和掌側脫位[13]。掌側或背側脫位往往合并有尺橈遠端的橫向分離，此時CT平掃可明確。掌側或背側入路對于開放手術的治療有一定意義，如單純掌側脫位行掌側入路，單純背側脫位行背側入路等；而橫向脫位常提示下尺橈掌側及背側韌帶均有損傷；縱向脫位包括尺骨短縮或尺骨過長，通常表現為尺骨過長，< 3 mm可行薄片截骨術，可切開也可關節鏡下進行，可一定程度緩解疼痛，≥3 mm可行尺骨短縮術，緩解疼痛的同時糾正畸形。 急性DRUJ脫位通常表現為局部畸形、負重疼痛（如提重物或做俯臥撐）以及功能受限（主要是指旋轉功能受限）等特征，無論是否伴有骨折，前臂的旋轉均會受限。背側脫位時，尺骨頭向背側脫位，腕關節旋前受限；掌側脫位時，尺骨頭向掌側脫位，腕關節旋后受限。DRUJ脫位有諸多典型體征，如'尺骨凹征'，通常表現為橈骨向背側脫位時尺骨頭向掌側凹陷，有研究[14]指出尺骨凹處疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC損傷；'琴鍵征'即橈骨向掌側脫位時尺骨頭向背側凸起，呈彈性固定；'前臂旋轉實驗'陽性，表現為前臂旋前或旋后時腕關節疼痛；'擠壓試驗'陽性，表現為擠壓DRUJ時可誘發腕關節疼痛；尺骨撞擊征等表現為腕關節尺偏時尺腕連接處疼痛，常提示TFCC損傷。生物力學實驗[15]證實，沖擊試驗有助于診斷DRUJ不穩。急性DRUJ損傷失治、誤治、延治均可導致慢性DRUJ不穩，此時并沒有明顯的癥狀和體征，因此往往很難確診。同時由于生理差異性，與健側對比也顯得非常重要。 輔助檢查 標準腕關節正位X線片上DRUJ間隙無增寬、無分離，而是相互重疊2~4 mm。當DRUJ脫位或半脫位時，腕關節標準X線片可見DRUJ間隙增大，通常超過3 mm[8]；尺骨頭背側脫位是最常見的脫位類型[4]，通常陽性體征結合標準腕關節X線片就能確診；而單純掌側脫位較為少見，X線片通常不能確診，此時需結合CT或MRI[16]。而對于慢性DRUJ損傷，通常是由失治、誤治或反復微小損傷等所致。 CT平掃及三維重建能夠很好地評價DRUJ骨性匹配情況，是診斷DRUJ脫位或半脫位具有決定意義的方法。而選取多體位檢查，如中立位、旋前位、旋后位3個體位CT掃描，并進行對比，更有助于DRUJ脫位的診斷。有研究[17]對比了橈尺線法、半脫位率法、中心測量法、橈尺骨比率法，同時采取前臂旋前位、旋后位和中立位的檢查，發現中心測量法最為可靠，且患側與健側對比更能降低DRUJ不穩的漏診率。 MRI檢查也可識別骨性結構和位置的異常，但其主要在于觀察關節內及周圍軟組織損傷情況。矢狀位MRI掃描可明確尺側腕伸肌肌腱、關節囊、TFCC等軟組織損傷情況；而配合詳細的病史資料和查體，則能夠進一步明確診斷。有研究[18]指出，對于TFCC的損傷，MRI掃描敏感度高達97%。而使用高分辨率MRI掃描（3T MRI）則能夠完全清晰地顯示DRUJ周圍軟組織的損傷情況、尤其是TFCC的損傷情況[19]。 關節鏡檢查可直觀地觀察關節內軟組織損傷情況，是診斷關節內損傷的'金標準'，特別是對于TFCC損傷的診斷。而對于無明顯脫位，但具有潛在脫位趨勢的DRUJ損傷，普通影像學檢查并不能診斷，往往會出現漏診的情況，此時更能體現腕關節鏡的優勢。 常見治療方法 一、保守治療 保守治療常用于急性DRUJ脫位，此時若合并尺橈遠端骨折，則先行骨折治療，若完全脫位，一般同時行手術治療重建DRUJ穩定；傳統的手法整復配合夾板或石膏固定，方法簡單、創傷小，是DRUJ脫位的常用治療方法。也有研究[20]證實，對于急性DRUJ脫位，保守治療和手術治療的遠期療效并無明顯差異。但石膏或夾板固定有形成張力性水皰、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或對位不良、DRUJ脫位復發等并發癥。因此，有不少學者[21]建議采用手法復位經皮克氏針固定，但仍有關節僵硬、醫源性骨折等風險。對于難復性DRUJ脫位，由于旋前方肌攣縮很難復位，需要先放松旋前方肌才能復位，且復位后一般比較穩定，通常不需要內固定。而對于慢性DRUJ脫位，通常不建議采用保守治療。 二、手術治療 手術治療的目的是緩解疼痛、恢復功能并最終改善患者生活質量。手術重建DRUJ可以分為關節內重建和關節外重建，也可分為軟組織重建和骨性重建。Kakar等[22]根據各種重建術式穩定DRUJ的原理將其分為4類：遠側尺橈韌帶解剖重建術、伸肌支持帶及關節囊緊縮術、尺腕懸吊腱固定術、關節外尺橈遠端固定術。 （一）軟組織重建 軟組織重建僅適用于單純的DRUJ不穩[23]。對于急性DRUJ脫位，手法復位不成功的情況下才考慮開放手術。對于慢性DRUJ脫位，若保守治療失敗，并伴有疼痛、旋轉功能受限、無力或撞擊征則需手術重建DRUJ穩定性。TFCC是維持DRUJ穩定的最主要結構，因此應首先修復。軟組織重建主要是通過重建一個類似TFCC的結構或修復DRUJ韌帶的張力和完整性，達到解剖重建的目的[24]，并最終緩解疼痛，增強握力，改善功能。 1．遠側尺橈韌帶解剖重建： 遠側尺橈韌帶重建術適用于慢性DRUJ不穩且在排除骨性關節炎的情況下，其代表術式是Adams & Berger術式[25]。此方法適用于乙狀切跡完整、無骨性變異且僅表現為DRUJ周圍軟組織損傷的DRUJ脫位，患者常見臨床表現為前臂旋轉功能受限、腕部疼痛，常見體征為'琴鍵征'、尺骨凹等；但其手術操作較復雜，需切開支持帶和關節囊，在關節內操作，且需在尺骨頭關節陷窩內鉆孔，以便肌腱穿過，此時可能會影響TFCC的血供，術中需要暴露DRUJ掌側及背側，甚至可能破壞TFCC的解剖結構[26]，不利于術后骨與軟組織的修復。此外，這種解剖學重建手術無法真正模擬下尺橈韌帶深、淺2層結構的解剖和生物力學特性，且肌腱長時間與骨隧道及周圍軟組織摩擦，從而損傷腕關節周圍韌帶等組織，甚至導致醫源性骨折[27]。近年來，有學者[26]采用改良Adams & Berger術式，通過掌側入路重建TFCC，即采用掌長肌腱移植重建下尺橈韌帶，治療嚴重DRUJ脫位，較之Adams & Berger手術，創傷更小，取得了一定的臨床效果，但仍不可避免地破壞TFCC血供、疼痛、關節僵硬等并發癥的發生，甚至損傷尺神經皮支。 2．其他軟組織重建術： 如伸肌支持帶及關節囊緊縮術對DRUJ的運動軌跡影響最小，多用于DRUJ輕度不穩，即乙狀切跡和TFCC完整的情況下，臨床上常與其他重建術式聯合使用。而尺腕懸吊腱固定術雖然在一定程度上能夠修復DRUJ穩定性，但該術式重建的DRUJ穩定性較差[28]，且主要是針對尺腕不穩時。近年來也有學者[29]采用肋骨骨膜重建DRUJ軟骨面治療DRUJ脫位合并關節炎，且取得了一定的療效，但仍需要進一步臨床研究證實。 （二）骨性重建 類風濕或腫瘤侵蝕DRUJ、損傷TFCC，亦可導致DRUJ脫位。對于這類DRUJ脫位，單純軟組織重建并不能緩解疼痛，且對于合并關節炎、尺橈骨相對長短變異以及其他一些炎性關節炎等情況時，同樣不建議采用軟組織重建[22]。此時，骨性重建是更好的選擇。 1．關節外DRUJ固定： 主要通過關節外尺橈遠端固定重建DRUJ穩定性，目前應用最廣泛的是經皮克氏針固定，適用于急性DRUJ脫位。急性DRUJ脫位臨床上常表現為扭傷等外傷后DRUJ脫位伴或不伴尺橈遠端骨折，導致腕部腫痛、活動受限，查體多不能配合。手法復位后，通常使用1~2枚克氏針固定，進針位置靠近DRUJ但不經關節面。如George和Lawton[30]采用2枚平行克氏針固定DRUJ，取得了較為滿意的臨床效果。術后旋后位石膏固定保護及早期進行手指和肘關節功能鍛煉，有助于DRUJ功能的早期恢復。但此類治療方式有關節僵硬、克氏針斷裂及醫源性骨折等并發癥的發生可能。 2．彈性懸吊固定： 彈性懸吊固定也屬于關節外DRUJ固定。近年來，彈性懸吊裝置重建尺橈穩定性逐漸引起重視，主要適用于TFCC、骨間膜等損傷所致DRUJ橫向或掌側、背側脫位，而對于關節面損傷伴有關節炎的患者則不適用。彈性懸吊裝置最早用于下脛腓聯合分離的治療，其療效也已得到廣泛認可，近年來更是廣泛應用于膝關節交叉韌帶重建、肩鎖關節脫位等領域，而對于前臂尺橈關節脫位的固定，卻極為少見。我們認為原因主要在于一般懸吊系統所需骨隧道直徑偏大，由于前臂骨性結構較小、旋轉功能要求高等特點，容易造成醫源性骨折。那么采用更小隧道的懸吊裝置重建尺橈關節穩定似乎是一個可行的選擇。近年來，有學者采用彈性懸吊系統關節外重建DRUJ穩定也取得了一定的成果，且此種術式微創，操作簡單、可復制，即使固定失敗，也可以進行進一步的治療。Drake等[31]和Kam等[32]采用suture-button裝置重建尺橈穩定性，其療效均通過生物力學實驗證實。而對于尺橈遠端不穩，de Vries等[33]通過生物力學實驗證實，采用suture-button裝置重建遠端骨間膜治療骨間膜遠端損傷所致尺橈遠端不穩，重建了尺橈遠端穩定性。對于TFCC損傷所致的DRUJ不穩甚至脫位，Sang等[34]采用一種改良懸吊裝置mini-plate-button重建尺橈遠端穩定性，也取得了較為滿意的臨床療效。此類術式操作簡單、創傷小、具有可復制性，同時利于術后早期康復，或許是未來重建DRUJ穩定性的新選擇。 3．遠側尺橈融合固定術： 遠側尺橈融合固定術具有代表性的是Sauve-Kapandji術式，適用于嚴重骨性關節炎或類風濕、腫瘤等嚴重侵蝕所致DRUJ脫位，患者多表現為長期腕部疼痛，尺橈遠端旋轉功能嚴重受限。此外，對于功能要求不高的老年人，也可選用此類術式。術中直接從尺骨頸處切斷尺骨，同時將游離的尺骨頭與橈骨進行原位融合固定，從而避免DRUJ的直接刺激，進而緩解疼痛，可以作為DRUJ脫位的最終術式。術前需評估乙狀切跡損傷情況，DRUJ脫位合并骨性關節炎改變，則可行Sauve-kapandji術式。Sauve-Kapandji術式能夠改善DRUJ旋轉功能并緩解疼痛，同時能夠糾正尺骨撞擊，經過長期隨訪，術者和患者均滿意[35]，但尺骨游離端相對于橈骨并不穩定。Adams和Divelbiss[36]認為，改良Sauve-kapandji術在重建腕關節穩定性基礎上，進一步限制了尺骨游離端的不穩，有助于恢復腕關節的運動功能，但是以犧牲DRUJ活動性為代價的，仍然存在前臂不穩的風險。 4．尺骨頭切除術： 對于合并有嚴重DRUJ關節炎并對功能要求不高的老年患者，患者通常表現為慢性疼痛、前臂旋轉功能受限，尺骨頭切除術仍然是一個較好的選擇[37]。具有代表性的是Darrach術式，這是針對癥狀的治療方法，可以較好地緩解疼痛。但尺骨頭完全切除，破壞了TFCC，且游離的尺骨遠端并不穩定，可刺激周圍軟組織，造成周圍肌腱等軟組織的磨損，并最終導致腕關節不穩及尺橈骨撞擊等癥狀。Sotereanos等[38]提出Achilles術式，術中使用同種異體肌腱瓣包裹尺骨游離端并用帶線鉚釘將之固定在橈骨上，避免了尺骨與橈骨的撞擊，但其療效并沒有為他人所證實，因此仍然需要更長時間的臨床觀察來確定其臨床效果[39]。 5．其他骨性重建： 尺骨短縮術適用于尺骨過長或Colles骨折時橈骨短縮所造成的尺骨相對過長，表現為DRUJ縱向脫位的患者，旨在解除尺骨與月骨的撞擊。尺骨頭置換術適用于尺骨頭切除術失敗、嚴重風濕性關節炎等情況，但有假體感染和松動等并發癥發生風險[40]。對于掌側關節軟骨唇缺損所致的單純DRUJ掌側脫位，可采用乙狀切跡截骨矯形，同時可聯合其他截骨矯形方法[41]，如乙狀切跡截骨矯形聯合尺骨短縮治療尺骨過長伴乙狀切跡反向傾斜的DRUJ脫位，但其適應證較為局限，僅適用于乙狀切跡畸形且無二次變性的情況下。 （三）關節鏡治療 關節鏡下可直觀地觀察DRUJ關節面、乙狀切跡及TFCC的損傷情況。對于單純的TFCC撕裂，無論表層和淺層撕裂，關節鏡治療都是一個不錯的選擇[42]，可以取得與單純開放手術相當的結果[43]。近年來，隨著微創理念的逐漸普及，DRUJ內損傷、尤其是TFCC撕裂損傷的關節鏡輔助治療越來越受到專家學者的青睞，并取得了一定的臨床效果[44,45]。如有學者[46]采用縫合錨或縫合線在關節鏡下對損傷的TFCC進行褥式縫合，也獲得了較為滿意的結果。回顧性研究[47]發現，關節鏡輔助下修復TFCC與開放性手術相比，臨床結果差異并無統計學意義（P >0.05）。但由于DRUJ間隙較小，有一定的解剖學障礙，因此，一定程度上可能會造成小指伸肌腱和(或)尺神經背側支損傷[48]。 總結及趨勢 保守治療作為DRUJ急性損傷的首選治療方法，操作簡單，創傷最小，如傳統的夾板或石膏固定，但有著較高的復發率；克氏針可以起到較為牢固的固定效果，但有關節僵硬、醫源性骨折等風險。對于保守治療不能解決的DRUJ急性損傷或慢性DRUJ脫位，通常采用外科手術治療。目前DRUJ脫位手術重建方法很多，目的均是重建DRUJ穩定性，緩解疼痛，并最終改善患者生活質量。軟組織重建如Adam-Berger術式，可在一定程度上恢復DRUJ的解剖結構，但創傷較大，操作復雜，且這種術式無法真正模擬DRUJ的解剖和生物力學特性，甚至導致醫源性骨折[27]；但軟組織重建旨在重建DRUJ功能，使之盡可能恢復前臂旋轉功能，僅適用于單純軟組織損傷時，重建過程中一定程度上損傷TFCC，對術后康復可能會有一定的影響；對于合并骨性關節炎或腫瘤、風濕等侵襲所致脫位，常需要骨性重建恢復尺橈遠端穩定。Sauve-Kapandji術式可重建DRUJ穩定性，但犧牲了DRUJ活動性，且尺骨遠端假關節進一步增加了前臂不穩的風險；尺骨頭切除術如Darrach術式，尺骨遠端游離增加前臂不穩的風險。以上2種骨性重建均是犧牲DRUJ活動性為代價，主要目的是緩解疼痛，而對于年輕人及功能要求高的老年人，并不適用。尺骨頭置換或DRUJ置換較之Sauve-Kapandji術式和Darrach術式，可重建DRUJ解剖關系，是治療DRUJ不穩或脫位的最終術式，但可能發生假體感染和松動等并發癥[39]。此外，尺骨短縮術適用于尺骨正向變異所致尺骨撞擊，往往能夠有效緩解疼痛，目前較為常用。但乙狀切跡重建術、支持帶、關節囊緊縮術及尺腕懸吊腱固定術等諸多軟組織或骨性重建術式均有一定限制，目前并不常用。總之，軟組織重建在一定程度上可重建DRUJ的解剖結構，但均有一定的復發性，而骨性重建如Sauve-Kapandji術式和Darrach術式則破壞了DRUJ的解剖結構，且創傷較大，須犧牲部分腕關節活動度。至于哪種方法最好，目前尚無定論。近年來，隨著微創理念的逐漸普及，對于DRUJ內損傷、尤其是TFCC撕裂損傷，關節鏡輔助治療越來越受青睞。腕關節鏡治療為我們提供了更為直觀的手術視野。對于關節內急性損傷所致DRUJ不穩或脫位，傳統上我們常先制動以觀后效，而對于嚴重TFCC撕裂需要早期縫合的，也往往錯過最佳時機，此時如配合腕關節鏡檢查，早期診斷并進行鏡下或輔助開放縫合，可能會使患者獲得更好的遠期療效。 對于急性DRUJ脫位的關節外固定治療，以往常使用克氏針關節外固定，這能夠取得較為牢固的固定，為創傷愈合提供良好的環境，且創傷小、操作簡單、經濟，但卻喪失了早期進行功能鍛煉的機會，雖然最終能修復創傷，但往往發生瘢痕粘連，導致DRUJ旋轉功能受限，給后期功能恢復造成很多麻煩。對比DRUJ與下脛腓聯合，我們發現它們有諸多相似之處，DRUJ主要由TFCC中的下尺橈韌帶維持穩定，而下脛腓聯合主要由下脛腓韌帶連接，它們都是雙骨與韌帶的關系。下脛腓聯合最早采用的是剛性固定，需要較長時間制動，且后期發生內固定失敗率較高。后來采用彈性懸吊系統治療下脛腓聯合分離，情況才有所改善。目前彈性懸吊系統已廣泛應用于下脛腓聯合分離、肩鎖關節脫位、膝關節前交叉韌帶重建等治療，而對前臂尺橈不穩的彈性懸吊固定似乎鮮有報道。多數研究[31,32,33]均停留在實驗室研究階段。Sang等[34]進行了1例個案報道，術后隨訪半年，取得了較為滿意的臨床效果。我們認為此類術式操作簡單，創傷小，具有可復制性，同時利于術后早期康復。或許，將運動醫學理論與創傷理論相結合，采用彈性懸吊系統重建DRUJ穩定可能是未來重建DRUJ穩定性的新趨勢，但仍需要大樣本量的臨床對照研究結果的支持。 “參考文獻略” |
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