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翻譯：泉州市第一醫院王新達 審核：諸暨市中心醫院 馮璐霏 河南省兒童醫院鄭州兒童醫院 吳玲 功能與解剖 遠端尺橈關節主要功能是維持前臂旋轉時的穩定。在前臂旋轉時，橈骨遠端圍繞尺骨頭作旋轉運動，遠端尺橈關節的穩定主要依靠以下結構： （1）尺側副韌帶：附著于尺骨莖突尖與三角骨、豌豆骨； （2）關節軟骨盤（TFCC）：附著于尺骨莖突基底與橈骨乙狀切跡邊緣； （3）橈尺掌側韌帶/橈尺背側韌帶：為關節囊的一部分； （4）旋前方肌：連接尺橈骨遠端，起自尺骨，止于橈骨； 遠端尺橈關節（DRUJ）是手腕的主要承重關節，DRUJ是橈骨遠端和尺骨之間的樞軸關節，可使前臂旋轉、手抓握，其骨性組成部分為橈骨乙狀切跡、尺骨頭、窩、和莖突（圖1），關節面形態影響關節的穩定性。乙狀切跡的直徑比尺側座的直徑大1.5 - 1.6倍。 遠端尺橈關節穩定結構最主要是三角纖維軟骨復合體（TFCC），包括中央軟骨盤、遠端尺橈韌帶、尺腕韌帶、尺腕伸肌腱鞘和半月板類似物。 圖1橈骨乙狀切跡（紅色），尺骨頭由輪軸（藍色）和座（黃色）組成；其余的遠端尺骨，包括中央窩（粉色）和莖突（綠色）。橈骨乙狀切跡面向尺骨輪軸，三角纖維軟骨復合體（TFCC）近端面面向尺骨座。尺骨莖突的中央窩和基底是外周TFCC的重要附著物。 遠端尺橈關節穩定性與乙狀切跡的解剖變異相關，平坦或者較淺的乙狀切跡溝使下尺橈關節脫位概率增加，而較深的乙狀切跡溝則相反，乙狀切跡分為平坦型、滑雪板型、C型、S型：三角形纖維軟骨復合體(TFCC)及其組成部分是遠端尺橈關節（DRUJ）的內在穩定結構，旋前方肌和骨間膜組成其外在穩定結構。 三角纖維軟骨復合體位于腕月骨、三角骨、橈骨乙狀切跡與尺骨頭及莖突之間，包括8個部分：TFCC近端結構：三角纖維軟骨（TFC）或關節盤、 掌側橈尺韌帶（VRUL）、背側橈尺韌帶（DRUL）；TFCC遠端結構：半月板類似物（MH）、尺月韌帶（ULL）、尺三角韌帶（UTL）、尺側副韌帶（UCL）、尺側腕伸肌腱（ECU）；
圖2：三角纖維軟骨TFC(*)、背側和掌側橈尺韌帶DRULs、尺月韌帶(UL)和尺三角韌帶(UT)、尺側腕伸肌腱鞘(ECU-ss)和半月板類似物(UMH)。
圖3三角韌帶近端（三角箭頭）與中央軟骨盤融合附著于尺骨頭的中央凹陷處，遠端（直箭頭）附著于尺骨莖突，DRUL直接附著在骨上，但關節盤與骨之間是中等強度信號(彎曲的箭頭)的透明軟骨，兩股纖維束之間是血管化的纖維組織在抑脂序列上呈高信號，不應誤診為撕裂。 三角纖維軟骨盤（TFC）：位于橈骨遠端關節面尺骨緣，由中央軟骨盤和三角韌帶構成，中央軟骨盤呈中央薄、周圍厚的雙凹型，尺側緣有稀疏血管、中央和橈側緣無血管，主要功能是緩沖橫跨腕部尺側的力。 遠端尺橈韌帶DRULs是DRUJ的主要穩定結構，DRULs每條韌帶由淺層和深層組成，在橈骨和尺骨中間細分為背側和掌側纖維，形成四臂結構(圖4)。
圖4：DRULs的四個臂——淺背側(S-D)、淺掌側(S-V)、深背側(D-D)和深掌側(D-V)——在其遠端附著處交錯形成聯合韌帶。
圖5：前臂不同體位下DRULs的生物力學。旋前：淺表背側(白色箭頭)和深掌側(白色箭頭)纖維緊繃，旋后：淺表掌側(黑色箭頭)和深背側(黑色箭頭)纖維緊繃。 尺腕韌帶復合體分為尺頭狀韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶，尺月骨和尺三角韌帶的掌側纖維有助于DRUJ的穩定，尺月韌帶(ULL) 從掌側尺橈韌帶延伸至月骨，尺三角韌帶(UTL) 從掌側尺橈韌帶延伸至三角骨，
圖6.正常尺月韌帶(A中的箭頭)和尺三角韌帶(B中的箭頭)。 尺側腕伸肌腱（ECU）是前臂后側的梭形肌肉，起于肱骨外髁、止于第五掌骨基底部，ECU肌腱穿過由尺骨遠端和纖維連接組織形成的ECU肌腱韌帶隧道；整個纖骨隧道深層位于伸肌腱鞘（圖7）。肌腱受到韌帶的限制，但并不被肌腱鞘約束，從而使橈骨自由旋轉跨過尺骨，同時將ECU肌腱固定在尺骨凹內。作為TFCC中的一部分，ECU肌腱韌帶底面與背側DRUL融合，小幅度提升背側關節囊的穩定性。
圖7.ECU正常的肌腱鞘和屈肌束。第六伸肌間隔的描繪圖（A）和質子密度加權成像（軸位圖）（B）顯示ECU肌腱由肌腱鞘（箭頭）包圍，而后者深層位于屈肌帶（箭頭）。肌腱鞘固定在橈骨遠端，而覆蓋其他五個伸肌間隔的屈肌帶則沒有直接與尺骨連接，并在肌肉收縮時防止肌腱弓形變。 尺半月板同源體：尺半月板同源體又稱類半月軟骨，是一種由滑膜組織構成的多束結構，起到緩沖三角骨與橈尺關節復合帶之間作用的作用。尺半月板同源體由易于拉伸和折疊的滑膜組織構成，作用為減震，有四個部分：莖突、側支、遠端和橈尺，主要部分是莖突，其他三個部分是莖突的延伸。 尺側長屈肌鞘、尺側副韌帶、尺半月板同源體被認為是手腕的“功能性尺側副韌帶” （如圖8所示），尺半月板同源體的撕裂通常與三角纖維軟骨復合體的其他部位的撕裂相關聯。
圖8.尺骨半月板同源體的正常解剖。手腕冠狀面質子密度加權MR圖像顯示，尺骨半月狀結構呈金字塔狀，由冗余的纖維組織 (*) 和前舟突后隱窩內液體上方的血管組織（直箭頭）組成。莖橈伸肌腱的部分纖維（彎曲箭頭）。 外在穩定結構 旋前方肌——旋前方肌呈梯形橫跨尺、橈骨前表面遠端，是前臂主要的旋前肌，由淺部和深部組成（圖E1），它與三角纖維軟骨盤、橈骨外展伸肌和骨間膜協同穩定橈側尺橈關節的深部。深部頭延伸到骨間膜深處，填補了DRUJ形成的空隙或“腋窩”（axilla）區域，它與DRUJ囊的尺骨側和掌側息息相關，防止旋轉時多余的囊袋插入關節內。它也可以限制橈骨相對于尺骨的背屈移位，防止尺橈骨鎖定或交匯。 骨間膜——骨間膜是一種寬而扁平的結締組織，從橈骨近端斜向延伸，向遠端和斜向插入尺骨的遠端25%處，通過在前臂骨之間傳遞載荷來維持縱向穩定性，與TFCC防止橈骨掌屈方向位移不同的是，骨間膜防止了橈骨近端遷移和背屈方向位移，它由薄膜狀部分和帶狀增厚區域組成（圖9）。 在遠端骨間膜中有一個稱為遠側斜束（DOB）的增厚部位。每個組件都有助于前臂穩定，但DOH作為DRUJ的次要穩定結構。它起源于遠側尺骨，在尺骨頭的幾厘米近端處開始向遠端運行，插入到橈骨的仰側下緣S型切跡。這個捆綁物在TFCC受損、尺骨頭切除或尺骨骨折矯形手術后具有更大的生物力學重要性。
X線片是評估DRUJ的首選影像檢查，后前位投照可評估尺骨變異和DRUJ或腕間關節的退行性改變，在適當的位置下拍攝側位X線片有助于發現DRUJ或腕骨排列不良。 在側位片上，豆狀骨的掌側皮質應該位于頭狀骨的掌側皮質和舟狀骨的遠端之間的中央三分之一內，尺骨通常向橈骨后方突出2 mm；尺橈骨遠端間距≥6 mm是不穩定的診斷。在正位圖上，尺骨與橈骨遠端間隙增大伴背側脫位，尺、橈骨重疊伴掌側脫位(圖10)。前臂旋前的緊握拳頭后前位切面評估DRUJ間隙和旋前加權側向應力切面在檢測DRUJ不穩定方面顯示出希望。
圖10.掌側(頂部)和背側(底部)DRUJ脫位。一例67歲男性車禍后的正位(A)和側位(B)X線片顯示，在正位(A)上，尺骨和橈骨遠端近似，尺骨遠端相對于側位(B)呈輕度掌側平移(黃線)，與掌側DRUJ半脫位一致。尺骨莖突有一輕微移位的骨折(A中的箭頭)。1例22歲男性滑雪者復發性腕關節疼痛的正位(C)和側位(D)X線片在正位(C)顯示遠端尺骨關節增寬，在側位(D)顯示遠端尺骨相對于遠端橈骨的背側移位(黃線)，與背側DRUJ脫位一致。 影像檢查 1.US是繼發于DRUJ不穩定的軟組織改變的有效篩查工具，包括ECU肌腱病、撕裂或腱鞘炎。可檢測到腕部尺腕隱窩的滑膜炎，可出現在TFCC撕裂、炎癥或感染性疾病中(圖11)。US支持對側肢體的對比評估和旋前與旋后的動態評估，但對TFCC的詳細評估是不可靠的。
圖11.89歲高齡患者手腕尺側突然明顯腫脹：ECU肌腱鞘炎。尺骨溝水平的ECU肌腱的橫向彩色多普勒圖像(*)顯示滑膜增厚充血，與腱鞘炎相一致。患者沒有近期創傷或類風濕性關節炎病史。細菌培養呈陰性，盡管患者的癥狀在靜脈注射抗生素一個療程后得到緩解。 2.CT可以在不使用造影劑或延長成像時間的情況下，以高分辨率評估骨骼解剖。雙腕同時CT是檢測DRUJ不穩定的首選成像技術，可以提供功能信息、詳細評估骨折模式和移位碎片。 3.MRI是評估TFCC最敏感的方法，使用專門的腕部線圈、薄層序列和小視野成像可以在腕部常規成像時充分評估DRUJ。3TMRI是首選，其診斷準確率幾乎與直接MR關節造影術相當，但1.5T MRI可能與優化的技術足夠。一些機構包括具有薄層和多平面能力的三維成像序列。牽引的應用也被提出，進一步改善了對TFCC、固有韌帶撕裂和關節軟骨表面的描繪。 二.創傷與分類 TFCC撕裂傷——Palmer分類系統是三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷的傳統分類標準。根據這一分類系統，TFCC損傷主要分為創傷性（1型）和退行性（2型）損傷。根據損傷部位，創傷性損傷又可分為四種亞型（圖12，表1）。
圖12.示意圖顯示四種類型的Palmer 1或創傷性TFCC病變(見表1)。 1A型損傷指關節盤中心穿孔（圖13），通常將其描述為中心撕裂傷。然而，大多數此類損傷略偏離中心，靠近橈骨關節面，所以面積較大的1A型損傷與1D型損傷相似。由于關節盤無血管供應，一般不適合直接修復此類撕裂傷。
圖13：39歲男性手腕扭傷后尺側疼痛的Palmer 1A型病變。冠狀脂肪抑制的T2加權圖像顯示TFC(箭頭)的中心穿孔。 1C型損傷是指尺腕韌帶腕側撕脫（圖14）。這類損傷累及月三角背側韌帶，臨床表現為尺腕半脫位，不會出現橈尺遠側關節（distal radioulnar joint，DRUJ）不穩定。
圖14.手掌1C型損傷，患者20歲，手腕疼痛，跌倒在伸出的手上。冠狀(A)和矢狀(B)脂肪抑制的質子密度加權MR圖像和側位X線片(C)顯示累及尺月韌帶(箭頭)的撕脫性骨折(箭頭)。 與1A和1C型損傷相比，1B和1D型損傷更易發生DRUJ不穩定。1B型損傷會累及莖突凹處附著處或莖突附著處，或兩處均有受累（圖15）。孤立性莖突插入撕裂可以通過關節鏡下縫合進行修復，而莖突凹處韌帶附著處撕脫需要通過骨錨或鉆孔將整個TFCC重新連接。尺骨莖突撕脫的臨床表現包括輕度骨皮質不整或骨折碎片分離（圖E2）。
圖15.腕關節扭傷的34歲男性患者，Palmer 1B型病變同時累及中心凹和莖突附著物。冠狀脂肪抑制的質子密度加權磁共振圖像顯示TFCC的中心凹和莖突板完全破裂(箭頭)。遠端尺骨旁的軟組織也有水腫(箭頭)。 1D型損傷是指TFCC從橈骨薄弱的軟骨-骨界面向橈側撕脫，這類損傷可進一步細分為中心、背側和外側邊緣撕裂，中心撕裂傷常發于纖維軟骨區域，是最常見的亞型，可借助關節鏡進行部分切除（圖16）。
圖16：45歲女性自行車手騎自行車受傷后尺側腕關節疼痛5天的Palmer型1D病變。 關節內注射造影劑后，冠狀位(A)和軸位(B)脂肪抑制的T1加權像顯示關節軟骨附近的TFCC橈骨側有造影劑填充的缺損區(箭頭)，與Palmer 1D撕裂相一致。 Palmer 2型（退行性）損傷是指與尺骨撞擊有關的TFCC退行性撕裂，可以根據腕部尺側結構的進行性受累情況進行分類（圖17，表1）。2A型損傷表現為TFCC變薄和磨損，但不會出現穿孔（圖18）。在2B至2E型損傷中，月骨、三角骨或尺骨可能會出現軟骨形成（圖19）。2C型、2D型（圖20）和2E型損傷會分別出現TFCC穿孔、月三角背側韌帶和尺腕關節炎。
圖17顯示了5種類型的Palmer 2或TFCC退行性病變(見表1)。
圖18。成年男性慢性尺側腕部疼痛Palmer 2A型病變。冠狀圖像顯示TFC輕度變薄(箭頭)，并伴有輕度軟骨病和月骨的軟骨下水腫。與1A型病變相反，2A型病變的特點是關節盤磨損或不規則，沒有延伸到關節表面，類似于膝關節半月板退變。
圖19。56歲男性患者慢性手腕不適Palmer2C型型病變。冠狀脂肪抑制的質子密度加權磁共振圖像顯示TFC穿孔(箭頭狀)，尺骨有軟骨癥和軟骨下囊腫。月三角韌帶完好無損(箭頭)。散在的骨內囊腫也見于三角肌、鉤骨和頭狀骨。
圖20 72歲男性手腕疼痛患者Palmer2D型病變。冠狀脂肪抑制的質子密度加權磁共振圖像顯示TFC穿孔(箭頭)，月骨內有小的軟骨下囊腫。月三角韌帶也有小的撕裂(箭頭)，周圍的TFCC也有一些中等信號強度，也是由于退變造成的。總體表現與Palmer型2D病變相一致。
TFCC撕裂是導致DRUJ不穩定和功能障礙最常見的原因。關節鏡檢查是診斷關節盤中心撕裂的參考標準，但在檢查深層外周損傷時效用有限。在對深層尺側撕裂進行診斷時，TFCC分層排列（后來將其稱為“冰山[iceberg]”）是一項主要的挑戰。 TFCC的尺側結構可分為近端韌帶（DRULs，特別是凹處纖維）以及懸吊腕骨的遠端懸帶結構。類似于“冰山”的結構，在橈腕關節鏡檢查中只能看到遠端懸帶或減震結構（即“露出”部分），這部分明顯小于近端韌帶或位于凹處的主要穩定結構（即“淹沒”部分），功能上也不那么重要，而“淹沒”的部分只有在DRUJ關節鏡檢查時才能顯現。 直接CT關節造影術和MR關節造影術是檢測TFCC撕裂的首選成像工具（圖21）。這些工具在診斷TFCC撕裂方面的敏感性、特異性和準確性接近100%，而傳統的MRI僅為70%~90%。當懷疑存在TFCC撕裂時，大多數醫療機構的醫生會先向橈腕關節注射造影劑，與DRUJ存在溝通即可確診TFCC撕裂。
圖21。周圍型TFCC穿孔。注射后的常規冠狀位(A)和MR(B)關節圖像顯示周圍TFCC的中心凹和莖突附著物完全撕裂(B箭鏃)，并有造影劑(箭頭)滲入TFCC尺側超出莖突前隱窩邊界的軟組織中，可疑合并尺骨被膜損傷。患者選擇保守治療。 如果兩關節間不存在溝通，少數醫生會建議向DRUJ注射造影劑，以便排除非溝通性TFCC撕裂，如果懷疑同時存在舟月骨或月三角背側韌帶損傷，則需要向腕中關節注射造影劑。在透視引導下注射造影劑后進行動態操作（如中立或握力視圖和橈側或尺側偏移）可以輔助診斷并發的腕關節不穩；然而，這種方法在DRUJ不穩定中的診斷價值尚未確定。 常規MRI和MR關節造影術的對比度分辨率很高，可以很清楚地呈現中心和橈側撕裂，但這些方法在診斷外周撕裂方面未顯示出類似的準確性，最近的研究表明，直接CT關節造影術在診斷速度以及空間分辨率方面表現良好，可用于評估骨損傷和游離體，包括鈣化和非鈣化游離體（圖22）。徑向序列提高了外周損傷診斷的準確性，與中心損傷診斷的準確性相似。我們更喜歡用CT關節造影術來檢測外周TFCC的撕裂情況，在深層或凹處重度損傷中尤為常用。需要通過進一步的研究比較CT關節造影術與MR關節造影術，評估這兩種方法在診斷外周TFCC撕裂方面的準確性。
圖22。TFC撕裂伴遠端尺橈關節內皮瓣插入1例。21歲男性，跌倒后腕關節明顯疼痛。橈骨腕關節冠狀位CT示關節內造影劑(*)填充TFC區域，與全層穿孔一致。造影劑顯示下尺橈關節內非鈣化體(箭頭)，與撕裂的TFC皮瓣移位一致。 Palmer分類系統的局限性——Palmer分類系統有幾項局限性。這一分類系統未按照凹處韌帶附著處損傷、樣體（homologue）損傷、尺側副韌帶損傷或腕關節尺側伸肌（extensor carpi ulnaris，ECU）下鞘損傷對1B型損傷進行細分。Palmer 1C型損傷較為罕見，除此之外的尺骨外周損傷可歸為Palmer 1B型損傷，但這兩類損傷的治療方法各不相同。中心合并外周損傷也較為常見，但這一分類系統未對這類損傷進行分類（圖E3）。另外，這一分類系統未對外周TFCC淺層或深層撕裂進行分類，即便這兩類損傷的關節鏡檢查或手術方法各不相同。 此外，這一分類系統也未對許多其他損傷類型進行描述（圖E4）。雖然背側關節囊分離會對診斷和手術治療造成影響，但在大部分情況下并未對此進行診斷。Nishikawa損傷是指三角骨尺背側關節囊撕脫，可能會使半月板樣體受累（圖23）。在三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）水平上，背側關節囊分離通常發生于尺側，在關節鏡檢查時可能會與滑膜炎混淆。
圖23. 46歲橄欖球運動員腕側背囊撕脫(西川病變)。圖(A)和矢狀位脂肪抑制質子密度加權成像(B)顯示背囊撕脫，MRI表現為三叉神經囊剝離(B箭頭)和骨髓水腫(B圖T)。TFC完好無損。A=Palmer 1A型病變，1C=Palmer 1C型病變。 背側撕裂是指出現在TFC和背側DRUL之間的損傷，這種損傷會誘發滑膜炎和尺頭擠壓，限制前臂旋前和旋后，最后，背側DRUL基底和ECU下鞘之間的撕裂可單獨發生或并發橈骨遠端骨折，在較為嚴重的損傷中，缺損會延伸到鞘內，使得液體或關節造影劑可以通過，將肌腱區分開來（圖24）。
圖24。ECU鞘下損傷一例。57歲男性，近期滑水損傷后尺骨側疼痛。腕關節冠狀位(A)和軸位(B) CT圖像顯示關節內造影劑(箭頭)勾勒出ECU肌腱，與鞘下損傷一致。 Atzei和Luchetti根據臨床、關節鏡和X光片檢查結果設計了一種新的外周TFCC損傷分類系統（表2）。這種分類系統納入了沖擊觸診測試、關節鏡下TFCC張力hook測試以及DRUJ軟骨狀態。當尺頭在橈骨處出現平移異常伴發外側和背側被動平移時，沖擊觸診測試結果為陽性。可以通過hook測試對近端TFCC的凹處進行具體評估。在這項測試中，使用探針對TFCC尺側外邊緣進行牽引，當TFCC向橈腕關節中心移位時，就可認定測試結果為陽性。 DRUJ不穩定——橈骨是前臂的活動結構，通常根據尺頭相對于乙狀切跡的位置來確定DRUJ不穩定或脫位。因此，DRUJ背側脫位是指尺骨遠端相對于橈骨遠端的背側位置或“發生移動”，而DRUJ外側脫位是指尺骨遠端相對于橈骨遠端的外側位置。DRUJ背側脫位是一種更常見的不穩定形式。 在臨床和放射學上很難對DRUJ不穩定進行診斷。在側位圖像上只要出現10°的旋前或旋后，DRUJ對齊就會失準，在少數醫療機構中，醫生會借助腕部支撐物達到滿意的側面投影定位，也會通過比較患側和非患側來提高敏感性和可靠性。 CT是評估DRUJ不穩定的參考標準。靜態掃描可以提供詳細的解剖細節，使用雙腕動態成像可以實時評估與壓力有關的關節變化（圖25，E5）。目前，主要通過靜重裝置（即沙袋）或提供扭矩的特殊儀器，在不同程度的負荷和阻力下，在中立、旋前和旋后狀態下進行成像。
圖25。一位26歲男性在橈骨遠端骨折內固定后疑似左側DRUJ不穩。雙腕的軸向動態CT圖像顯示，從旋后到中立位再到旋前，左尺骨遠端相對于橈骨遠端逐漸向后平移，隨后接合（箭頭）。右側DRUJ在旋前時也顯示遠端尺骨相對于遠端橈骨的輕度背移(黃線)，但臨床評估正常。根據慣例，背側DRUJ脫位是指尺骨遠端相對于橈骨遠端的背側位置，盡管橈骨是前臂的活動單位。 關于這些軸位面圖像有多種評估位移的方法，包括橈尺線（或Mino）法、橈尺比率法、半脫位比率法、中心法和一致法（表3）。橈尺Mino法速度最快，操作也最簡便，但假陽性結果率較高。中心法不受旋轉位置的影響，但測量者之間的一致性較差。半脫位比率法直接和可靠，但其所測的正常值可能會出現明顯的變化。 我們更傾向于使用半脫位比率法，原因是這種方法的可重復性和可靠性不受腕部損傷狀態的影響。正常關節平移較大的變化是使用CT標準評估DRUJ不穩定的主要挑戰。因此，我們建議僅在臨床上懷疑或確診DRUJ不穩定時才在雙腕動態CT檢查中報告這些測量結果。
關節內和關節外骨折——如果DRUJ的骨質結構遭到破壞，TFCC就不能發揮穩定作用。橈骨遠端骨折是導致DRUJ不穩定最常見的原因。＞75%的關節內橈骨遠端骨折患者會伴發TFCC撕裂。 橈骨遠端骨折也常伴發累及頂端或基底的尺骨莖突骨折。尺骨莖突基底骨折的臨床意義更加明顯，會導致TFCC附著處破壞和DRUJ不穩定。當莖突骨折不愈合壓迫尺腕骨或刺激鄰近的ECU腱鞘時，就可能引起疼痛。 在Essex-Lopresti骨折中，縱向力破壞了近端橈頭或橈頸，伴發DRUJ脫位。骨間膜破裂和骨間韌帶撕裂會加重損傷，導致橈尺分離，橈骨相對于尺骨會發生近端移位。雖然可以通過MRI對骨間膜、韌帶和其他軟組織進行詳細評估，但可以通過X光片檢查進行診斷（圖26）。
圖26。Essex-Lopresti骨折-一名46歲男子騎自行車摔倒。(A)前臂正位X光片顯示DRUJ脫位(箭頭)和橈肱關節移位骨折脫位(箭頭)。(B，C)冠狀位(B)和軸位(C)脂肪抑制質子密度加權MR圖像顯示外周TFCC嚴重斷裂(B中的箭頭)、ECU肌腱脫位(C中的箭頭)和DRUJ的分離(C中的雙頭箭頭)，表明骨間膜的破壞。 Galeazzi骨折-脫位是指發生于橈骨遠端三分之一處的骨折，同時伴發DRUJ不穩定。骨折位于旋前方肌的近端邊緣，而DRUJ脫位通常發生在背側。如果骨折位于距離橈腕關節7.5cm之外，DRUJ不穩定則更為常見。這種損傷常常與尺骨莖突骨折和TFC撕裂同時發生。與Essex-Lopresti骨折一樣，MRI可用于評估周圍的軟組織結構以及制定術前計劃。 ECU肌腱創傷性撕裂——在網球和高爾夫以及某些高沖擊力接觸類運動（如橄欖球等）中最易發生ECU肌腱損傷。這類損傷包括腱鞘炎、肌腱病變、創傷性或退行性撕裂以及肌腱不穩定。通過軸位面MR圖像可以詳細了解第六伸肌室的整體情況。在存在少量腱鞘液的情況下，液敏或脂肪抑制圖像可以突出顯示ECU、其下鞘以及伸肌網膜。 部分撕裂損傷可表現為腱內裂縫、肌腱變薄或肌腱增厚（圖27）。在＜40%的病例中存在附屬ECU肌腱，可能與部分分裂性撕裂相混淆。非退行性肌腱發生完全創傷性斷裂的情況并不常見，僅見于強力撕裂性或穿透性損傷。
圖27。一名44歲的男子摔倒時前臂呈伸展狀，ECU撕裂，手腕疼痛。手腕疼痛可疑由TFCC撕裂造成。軸位(A)和冠狀位(B)脂肪抑制質子密度加權圖像顯示ECU肌腱內充滿液體的裂隙，周圍有腱鞘液體(箭頭)，與高級別肌腱撕裂相一致。 超聲檢查和MRI可以清楚地呈現充滿液體的缺損，伴發不同程度的肌腱末端回縮以及相應的軟組織血腫。與其他部位的肌腱損傷表現相似，肌腱慢性斷裂表現并不明顯，近端肌肉會出現萎縮，不會伴發其他軟組織病變。 ECU下鞘損傷和肌腱不穩定——ECU下鞘運動損傷在臨床實踐中較為罕見。雖然存在完整的表層伸肌網膜，但ECU下鞘撕裂或變薄會使ECU肌腱發生下移或脫位（圖28）。
圖28。慢性ECU鞘下損傷和ECU脫位，47歲男性騎自行車者，長期尺側腕部疼痛。軸位脂肪抑制質子密度加權圖像顯示ECU肌腱的尺側和掌側脫位(黑色箭頭)。ECU鞘未見，與完全撕裂一致。伸肌支持帶尺側輕度水腫和增厚(白色箭頭)，但大部分仍完好無損(箭頭)。 這類損傷的特點是腕部背側和尺側出現疼痛，旋轉前臂會加劇疼痛。大多數患者回憶，在特定的創傷事件或體育活動（即網球或高爾夫）中，這類損傷通常發生在前臂旋后、尺側偏移和腕部屈曲時。如果未對急性ECU半脫位或錯位進行治療會導致慢性ECU不穩定，表現為重復性刺激以及反應性腱鞘炎，在嚴重的病例中會導致尺骨遠端的骨質侵蝕。在尺槽處發生ECU肌腱脫位非常罕見。 在對ECU不穩定進行診斷時，必須考慮成像時腕部的位置。肌腱在US和MRI圖像中處于偏心位置，甚至完全在尺槽外也很常見。在手掌區域肌腱可向尺槽邊界移位達5mm（40%~50%），在旋后、屈曲和尺側偏移時的移位最大。在較淺或較凸的尺槽中也會出現較大的尺側平移。 退行性損傷 ECU腱鞘炎和肌腱病變——與創傷性斷裂相比，腕部肌腱過度使用或退行性損傷更為常見，通常表現為腱鞘炎、肌腱病變或退行性撕裂。在體育活動中，尺骨遠端反復摩擦常常會導致腱鞘炎。當ECU腱鞘出離纖維骨隧道時，反復屈伸會對其產生刺激。在發病近期無創傷、重復應力或體育活動史的情況下，類風濕性關節炎等炎性關節炎是ECU腱鞘炎患者的主要致病因素。 在運動員人群中，ECU肌腱病變第二常見的肌腱病變，好發于從事劃船、高爾夫和球拍類運動。這種肌腱病變通常表現為TFCC撕裂、月三角背側韌帶撕裂、肌腱異常滑脫、尺骨莖突骨折不愈合或ECU肌腱溝變平。這種肌腱病變在影像學上表現為彌漫性腱內高信號強度，在伴發或未伴發腱鞘炎中肌腱圍會增加。在軸位面圖像上，僅中心的T1或T2信號強度增加，而肌腱直徑未發生變化，表明存在粘液性變性，但這不一定存在病理癥狀，也就是所謂的ECU假性損傷（圖E6）。漸進性肌腱病變和變性容易導致部分撕裂，甚至是功能完全喪失，這在較小的創傷事件之后或隱蔽的情況下容易出現。 尺骨變異——尺骨變異與尺骨撞擊綜合征有關。尺骨變異是指尺頭（而非尺骨莖突）和橈骨遠端邊緣之間的距離；陽性尺骨變異大于2.5mm，陰性尺骨變異小于或等于2.5mm。這一數值在不同的腕部位置會發生變化，會隨前臂旋前、緊握和尺側偏移而增加，也會隨前臂旋后而減小。尺骨變異也因人而異，在同一個體一生的不同階段也有所不同。陽性或陰性尺骨變異可能是正常的先天性變異，也可能繼發于連接不全性骨折或既往手術。 尺骨撞擊——尺骨撞擊、尺骨負荷（ulnar loading）或尺骨承壓（ulnar abutment）是最常見的尺側腕部壓迫綜合征。這是一種過度使用或退行性疾病，特點是尺骨遠端、TFCC和尺腕骨之間出現慢性撞擊，會導致一系列病理變化。這種損傷通常與尺骨變異有關，增加了整個尺腕關節的負荷，但在動態碰撞下也可能出現中性或陰性尺骨變異。其他致病因素包括橈骨遠端愈合不良、橈骨遠端骨骺線過早閉合以及既往橈頭切除術。 與尺骨撞擊相反，陰性尺骨變異或縮短的遠端尺骨碰撞乙狀切跡附近的遠端橈骨會引起尺骨碰撞（ulnar impingement）。尺骨遠端縮短通常由手術引發，包括在類風濕性關節炎中的尺骨遠端切除術，Madelung畸形矯正術以及由于遠端創傷導致尺骨遠端過早融合（圖29）。影像學檢查結果包括橈骨遠端到乙狀切跡附近呈現為扇形以及橈骨和尺骨下端接近或橈尺收斂。導致尺骨撞擊的其他原因并不常見，主要包括錯位莖突骨折愈合不良以及尺骨莖突較長。
圖29。1例13歲男孩尺骨撞擊，1年前受傷后持續尺側腕部疼痛。(A)正位X線片顯示尺骨遠端骨干骨折和尺骨遠端干骺端角部骨折(Salter-Harris II型)(箭頭)，用鋼針固定。(B)1年后，冠狀脂肪抑制質子密度加權圖顯示尺骨遠端明顯縮短，鄰近的橈骨乙狀切跡輕微弧形改變(箭頭)。 DRUJ關節炎——與其他關節相比，DRUJ原發性退行性關節炎十分罕見。這種關節炎通常繼發于長期非退行性關節病或腕部創傷后軟骨破壞。典型的臨床表現包括尺側腕部疼痛，負重和前臂旋后會加劇這種疼痛，因尺頭向外側移動并撞擊乙狀切跡會導致這類情況。關節間隙狹窄、骨贅和軟骨下骨囊腫是典型的X光片檢查結果，但通常在晚期疾病中出現。MRI可用于早期軟骨和軟骨下病癥以及滑膜炎的診斷。 DRUJ關節炎最初采用保守治療，在頑固性病例中可進行尺骨遠端切除術。患者結局通常較好，但殘余尺骨遠端殘端不穩定是一種主要的并發癥。軟組織穩定治療方法和DRUJ植入關節成形術是殘余尺骨不穩定的新型治療方法（圖30）。
圖30。一位57歲女性因持續尺側疼痛和DRUJ不穩定癥狀而接受遠端尺骨切除的DRUJ關節炎的外科治療。(A)左腕冠狀CT圖像顯示尺骨遠端殘端皮質不規則和增生性改變(箭頭)。橈骨遠端和腕部也有較小的侵蝕。(B)1年后進行DRUJ關節成形術。 炎性病癥 在類風濕性關節炎中，有80%的病例累及腕部。腕部類風濕性關節炎會影響DRUJ、橈腕關節以及腕中關節。其中，DRUJ是最早和最常見的受累區域。由于病癥早期通常為非骨性病變，US和MRI的檢測效用要優于X光片和CT。US和MRI可以清楚地呈現肌腱受累的特征，例如腱鞘炎、部分肌腱撕裂以及完全斷裂等（圖E7）。一些作者認為，在早期類風濕性關節炎中，ECU腱鞘炎是侵蝕性關節損傷的影像學生物標志物和預測因素。晚期疾病在X光片圖像中的特征明顯，具體表現為關節不穩定、重度骨質疏松、DRUJ破損以及關節分離。DRUJ會表現出典型的骨質破壞模式，包括DRUJ下半部分和前莖突侵蝕。乙狀切跡侵蝕（扇形征）與伸肌腱斷裂有關（圖31）。尺骨頭綜合征描述了DRUJ結構變化的順序，包括腕關節外側半脫位和旋后、尺頭背側突出、回收時疼痛且有咯吱聲（鋼琴鍵征）以及腕關節移位。
圖31。一位56歲女性患長期患有類風濕性關節炎并突然出現嚴重的手腕疼痛。冠狀CT圖像顯示遠端尺骨的大片骨質侵蝕(箭錐)，主要是尺骨頭部受累，橈骨乙狀切跡(扇貝征)也有侵蝕(箭頭)。在放射狀莖突、三角骨、月骨和舟狀骨也有其他較小的侵蝕。 痛風和焦磷酸鈣晶體沉積病（CPPD）（即假性痛風）等結晶性疾病表現為透明軟骨或纖維軟骨出現軟骨鈣質沉著病，例如TFC關節盤中的相關病癥。進行性疾病最終會導致關節出現結構性損壞，可以通過影像學檢查呈現這些關節病的典型特征。常規X光片檢查可呈現明顯的鈣化沉積、關節間隙狹窄、軟骨下硬化、囊腫形成以及較大的空心腔（geode）。與膝關節半月板一樣，軟骨鈣質沉著病引起的彌漫性變性或信號強度改變可能與Palmer 2型損傷相似，為了進行鑒別診斷，需要聯合應用X光片或CT診斷。 發育癥狀 Madelung畸形是橈骨遠端肌腱的尺外側過早閉合后的一種腕部疼痛病癥。這一病癥在男女中的易感性為1:4，在8~14歲的青少年是主要的患病群體。另外，這一病癥在Leri-Weill骨質疏松癥中特別常見，但也可能單獨出現。在出現疼痛、握力喪失和活動能力下降前，Madelung畸形最初沒有癥狀表現。 Madelung畸形和Madelung型畸形（Madelung-type deformities）均會導致橈骨逐漸彎曲，橈骨關節面外傾和傾斜增加，腕骨三角化伴發月骨近端移位以及尺骨遠端背側移位或“刺刀狀”畸形。與Madelung型畸形不同，先天性Madelung畸形的橈月韌帶（Vickers韌帶）異常，韌帶附著處存在橈側切跡（圖32）。TFCC可能會變厚，在橈骨畸形后會發生傾斜。
圖32。先天性馬德隆畸形伴Vickers韌帶。(A)正位X線片顯示夸張的橈骨傾斜度(箭頭)，近端腕骨楔形排列呈V形嵌在橈骨和尺骨之間。(B)冠狀面脂肪抑制的質子密度加權MR圖像顯示異常的橈骨或Vickers韌帶(箭頭)。 因創傷造成的橈骨遠端骨折或腫瘤均可導致Madelung型畸形。多發性骨軟骨腫瘤或遺傳性外生骨疣是導致Madelung型畸形的常見腫瘤（圖33）。在骨骼發育不成熟的患者中，穿越性或鄰近的腫瘤腫塊會損傷或牽拉骺板。與Madelung畸形相反，Madelung型畸形不存在橈骨切跡，也沒有Vickers韌帶。
圖33。馬德隆型畸形，27歲，女性，上肢和下肢多發骨軟骨瘤。雙手正位X線片顯示腕骨近端排成錐體狀(白色線條)，兩腕關節向橈側傾斜。雙手和手腕均有骨膨脹和散在軟骨樣病變，與多發性骨軟骨和軟骨腫瘤相一致。 結論 DRUJ是前臂運動的重要組成部分，能與腕部和肘部協調實現平穩的旋前和旋后。這一關節通過骨質和軟組織結構進行穩定，但這些結構可能會受到一系列病理情況的影響。深入了解這一關節相關疾病的解剖學、分類方法和影像學特征有助于提供準確的診斷。 |
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