阿司匹林一級預防，你真的用對了嗎？

近日，《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal,EHJ）發布了一項薈萃分析表明：在沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）成年人中，服用阿司匹林與降低全因死亡率無關，且與大出血的發生率增加有關^[1]。

這意味著我們需要重新考慮阿司匹林在心血管疾病一級預防中的作用以及適用人群......

此次《EHJ》發布的薈萃分析，為研究人員利用電子數據庫搜索一些隨機試驗，評估無ASCVD的受試者服用阿司匹林的療效和安全性。主要療效結果為全因死亡發生率，主要安全性結果為大出血風險。

薈萃分析共納入11項隨機試驗（包括最近引起爭議的ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究），157,248名受試者參與，平均隨訪6.6年。

阿司匹林未能降低全因死亡率，與出血風險增加相關：

結果顯示：與對照組相比，阿司匹林并沒有降低全因死亡率[風險比(RR), 0.98, 95%置信區間(CI) 0.93-1.02；P=0.30]。

然而，服用阿司匹林與大出血發生率增加相關(RR,1.47, 95%CI 1.31-1.65;P<0.0001)，也與顱內出血發生率增加相關(RR,1.33, 95%CI 1.13-1.58;P=0.001)。（具體見圖1）

圖1：薈萃分析主要療效和主要安全性結果

糖尿病和心血管高風險患者(10年風險>7.5%)中，全因死亡率和大出血也得到了類似結果。（具體見圖2）

圖2：各亞組全因死亡率分析的森林圖

心肌梗死結果具有較大的異質性：

阿司匹林與心肌梗死風險降低相關(RR,0.82, 95%CI 0.71-0.94;P=0.006)；然而，在不同的研究中這一結果具有相當大的異質性(I²=67%)。（具體見圖3）

圖3：各亞組心肌梗死結果分析的森林圖

這項薈萃分析結果證明在無ASCVD人群中使用阿司匹林進行一級預防不能降低全因死亡的風險，還有可能帶來出血風險。

阿司匹林自1898年上市以來，其不斷發現的解熱、鎮痛和抗炎、抗血栓作用給無數人解決了疾病的痛苦。且阿司匹林由于具有抗血栓作用，一直以來都被視為心血管疾病二級預防的基石。

但是，在沒有ASCVD病史的患者中，使用阿司匹林作為心血管事件的一級預防一直是一個備受爭議的話題。

《2016 歐洲指南：臨床實踐中心血管疾病的預防》^[2]建議不要在無ASCVD的人群中使用阿司匹林。（具體見圖4）

《2016 美國預防服務工作組（USPSTF）建議聲明：阿司匹林用于心血管疾病和結直腸癌的一級預防》中最終推薦：10年心血管風險≥10%且無出血風險增加的50歲至69歲人群應考慮服用低劑量阿司匹林來預防心血管病和結直腸癌^[3]。（具體見圖5）

圖5：2016 USPSTF建議聲明關于阿司匹林的推薦

《2015 美國心臟協會（AHA）和美國糖尿病學會（ADA）成人2型糖尿病患者心血管疾病的預防》（更新版）指出對于低劑量（75-162 mg/d）阿司匹林在高風險ASCVD人群以及中度糖尿病患者中使用是合理的^[4]。（具體見圖6）

圖6：《2015 AHA/ADA成人2型糖尿病患者心血管疾病的預防》建議

回歸國內的心血管病預防指南，《2017 中國心血管病預防指南》也指出無ASCVD人群的事件發生率低，缺血及出血風險權衡的難度大，獲益及風險評估的準確性差。

只有在預防心血管病事件數明顯超過出血風險時，使用阿司匹林才能獲益超過風險，一級預防才有意義^[5]。 

一級預防中阿司匹林用還是不用？哪些人可以用？雖然爭議不斷，但是依據指南和現有證據，我們還是能在相對安全的范圍內作出是否用藥的判斷。

阿司匹林一級預防需注重進行ASCVD風險評估（具體見圖7）：

圖7：我國ASCVD發病風險評估流程圖

ASCVD高危人群是阿司匹林一級預防重點對象：

我國心血管病預防指南建議下列人群服用阿司匹林（75~100mg/d）進行ASCVD的一級預防：

用藥前必須評估出血風險，并采取防范措施，對出血風險大于血栓風險的患者不推薦應用阿司匹林做一級預防；年齡≥80歲或<30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據尚不足以做出一級預防推薦，需個體化評估。

雖然薈萃分析結果已發布，但關于阿司匹林的一級預防作用仍爭議不停，我們期待未來更多的研究解決阿司匹林的應用爭議。