神經外科手術入路丨 鎖孔入路處理大腦中動脈瘤（外側裂開顱術）

已經描述許多處理大腦中動脈瘤的入路。它們依據皮膚和肌肉的切口及骨窗位置的不同而變化。大腦中動脈瘤的開顱術可分為額側入路和顳葉入路的方法。許多學者更喜歡沿著大腦中動脈M1段自頸內動脈分叉起始部探查的辦法處理動脈瘤。另一些人喜歡從大腦外側裂或通過顳上回接近大腦中動脈分叉內。乍一看，從頸內動脈分叉處控制M1段似乎是安全的。然而實際上，在頸內動脈分叉附近接近M1段需要較大程度的牽拉額眶腦皮質，同時使動脈瘤同樣受到牽拉。重要的是要注意動脈中間段（尤其是一個延長的M1段），在分叉處向下回旋之前的抬升。我們寧愿選擇從外圍探尋M1，大腦中動脈M1段可由大腦中動脈M2分支上開向近端探查。根據確切的分叉和動脈瘤解剖，M1段可在大腦中動脈主干之間或M2段上干的額側得到控制。有限的外側裂開顱術通常對典型的大腦中動脈瘤效果良好[9]。神經導航對該手術方式有一定幫助，但不是必須使用的[3]。

■大腦中動脈主要分叉動脈瘤

■外周大腦中動脈瘤

■顳淺動脈

■額顴骨點

■外側裂線

■翼點

■腦膜中動脈

對于常規入路處理大腦中動脈瘤，先將頭部旋轉45°到手術部位對側（圖1）。鋪外科手術洞巾之前應該在頭皮上確定三個主要標志：額顴骨點、外側裂線和翼點。額顴骨點位于眼眶外緣，顴弓上邊緣2.5cm水平與眶緣的交點，眶緣上外側連接點的下方。外側裂線是一條從額顴骨點至矢狀線前3/4處（即以鼻根部至枕外隆凸為矢狀線的75%）的連線。翼點位于顱骨表面蝶骨嵴的末端，額顴骨點后方2~3cm處，大腦外側裂線的投影線上。雖然每個人這個區域解剖位點不同，但沿著大腦外側裂的主軸線都有一個骨凹陷，這個凹陷在顳區顳肌下仔細觸診時容易被發現。

利用有限的發際線切口，使眼眶邊緣充分暴露，切開顳肌，將前部肌肉與皮瓣一起翻轉。

圖1 體位及有限的額顳部皮膚切口。顱骨切開的輪廓，2/3應在大腦外側裂之上，1/3在大腦外側裂之下。

直徑3~4cm的骨窗可以為控制大腦中動脈及動脈瘤的夾閉提供足夠空間。顱骨切開應該位于外側裂，接近眼眶邊緣的后面。顱骨切開部位2/3定位在大腦外側裂上方，1/3定位在大腦外側裂下方（見圖1）。骨窗的位置通常高于蝶骨嵴，但偶爾大的蝶骨嵴可能會阻礙開顱，需要金剛石鉆頭切除蝶骨嵴。

最好以Y形的方式打開硬腦膜（圖2）。識別外側裂靜脈。在釋放50~100mL的腦脊液后大腦達到足夠的松弛。在蛛網膜下隙出血的情況下，我們建議使用腰大池或腦室穿刺外引流。如果大腦仍然不夠松弛，也可以給予甘露醇（1~2g/kg占體重）。在腦內有較大血腫的情況下，只有通過血腫清除才能達到有效松弛。大腦外側裂在大腦側裂靜脈的額側逐漸分開。1至3根橫跨外側裂的靜脈分支通常需要電凝和分離。重要的是要把大腦外側裂一直分離到蝶骨嵴，以便達到額葉和顳葉的分離。這一步需充分分離以避免過度牽拉額葉島蓋。大腦中動脈的上干在大腦外側裂的深部被辨別出來（圖3），伴隨這根動脈向近端探查可以找到大腦中動脈分叉。

為了安全的近端控制，最重要的是在腦海中要有M1段的路線和動脈瘤的投影。大多數大腦中動脈瘤會或多或少的朝向顳葉，但也有一些附著到額葉。因此，通常是沿著上干探查至大腦中動脈分叉達到近端控制。不論是主要分支間的高流量M1段還是上干前方的低流量M1段，M1段都會被識別。

只要有可能，我們不使用任何大腦牽開器來處理大腦中動脈瘤；但是在一些患者中，即使大腦不松弛由于腦腫脹，大腦額葉島蓋上如不用牽開器仍不可能獲得足夠的手術空間。有時顳葉島蓋偶然覆蓋在朝向顳葉的動脈瘤時，夾閉動脈瘤時有時需要在顳葉島蓋使用一個腦壓板。

這種限制性入路夾閉動脈瘤沒有什么不同。當動脈瘤頸比M1的直徑更寬時，我們通常使用臨時阻斷法阻斷血流。我們使血壓保持在正常水平，除了需要長時間采用血管臨時阻斷的復雜動脈瘤之外，一般不使用任何保護神經藥物。

圖2 硬腦膜的Y形切開方式。大腦側裂通常在大腦側靜脈上方打開。

圖3 大腦外側裂的切開和M2段。

顱骨切開術的關閉無需關注，對于這些小開顱術我們不使用任何池口引流管。

■由于大腦側裂開放不足或大腦松弛不足導致島蓋牽拉損傷，或者靜脈損傷

■無意中犧牲島蓋動脈