| 1、辯證立足正邪對比 董師認為，痹證的發生主要責之于正氣不足和感受風寒濕諸邪。素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛外不固是引發痹證內因。正如《靈樞?百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛邪不能獨傷人……兩虛相得,乃客其形。”痹證的發生還與氣候條件、生活環境、體質、產后、外傷等因素有密切關系。因此，分清類風濕關節炎正邪的孰強孰弱，對決定立法方藥有重要意義。正氣主要與肝、脾、腎三臟有關，肝主筋，主束骨利關節；脾主運化,主肌肉,乃氣血生化之源，后天之本；腎主骨生髓，為先天之本。肝、脾、腎不足,筋骨萎弱，濕濁內生，風寒濕邪乘虛入侵。早期風寒濕邪外襲，痹阻肌肉關節,正氣雖不足仍能抗邪，正邪交爭,關節肌肉腫痛劇烈，僵硬；中期正氣漸衰，風寒濕邪郁久化熱，耗氣傷陰，關節腫痛反復發作；晚期久病入絡，肝脾腎虧損，痰濁內生，瘀阻關節，致強直畸形，終成痼疾。 2、治療采用分期論治 董師依據上述類風濕關節炎在不同時期的病理特點，臨證采用分期論治。早期祛邪為主，祛風散寒除濕，重用汗法。以仲景麻黃加術湯合烏頭湯加減，麻黃80―100克 生石膏400克 生白術60克 烏頭15克 桂枝30克 威靈仙10克 紅花12克 防風10克 生甘草10克 鮮生姜50克水煎服，服后蓋被入睡，約1小時汗出，若不出者，熱飲少量糖水以助藥力，片刻即汗，先由頭漸及軀干四肢，汗出綿綿。次日晚起全身輕松。但要避風寒數日，加強營養，使汗后體虛復原，以驅殘邪。方中麻黃、白術、石膏、烏頭是主藥,喻嘉言謂：“麻黃得術,則雖發汗不致多汗，……而術得麻黃，可并行表里之濕下趨水道，又兩相維持也。”石膏與麻黃同用，目的在于發越風濕,以監制麻黃發汗峻猛之弊。烏頭之辛熱，可直達病所溫通經絡，利關節。本法對寒濕、風寒濕型患者效果最為理想。中期攻補兼施，祛風除濕、溫經散寒、養陰清熱,以仲景桂枝芍藥知母湯加減，桂枝10克 芍藥10克 知母15克 黃芪50克 麻黃10克 白術15克 防風10克 生地15克 當歸10克 土茯苓30克 桑枝30克 忍冬藤30克 絡石藤30克 生姜10克 寒勝者加制川草烏10克，風勝者加羌獨活各10克 威靈仙12克，濕勝者加澤蘭10克 澤瀉10克 薏苡仁20克,疼痛劇者加地龍12克 莪術10克 蜈蚣2條。桂枝、芍藥調和營衛，麻黃、防風祛風通陽，白術健脾除濕，知母、生地養陰清熱,土茯苓利關節,重用黃芪益氣固表以防發散太過,藤類藥舒筋活絡、祛風止痛。晚期補益肝腎、健脾化濕為主,輔以祛痰通絡。自擬長榮消痹靈片（院內制劑）,由補骨脂、川斷、寄生、熟地、制馬錢子、制川烏、牛膝、生地、蒼術、薏苡仁、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、黃芪等19味中藥經現代工藝制成0-3克糖衣片,每次6―8片，每天三次白水送服。本期往往病程日久難取速效，全方融補氣養血、益腎強筋、活血通絡、祛風除濕為一爐，制成片劑雜合以治,峻藥緩圖，便于久服提高治療依從性。 3、用藥靈巧 擅用經方 借助藥理 董師治療類風濕關節炎擅用仲景麻黃加術湯、烏頭湯、芍藥甘草湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等經方,尤其對藥量有著豐富的臨證經驗。如麻黃一味,用于汗法最大量至120克,體質弱者麻黃80克配生石膏300克 白術50克可取小汗,體質強者麻黃120克配生石膏500克方能汗出。汗多則亡陽,汗少則病邪不除。組方剛柔相濟,常用生地、當歸以制烏頭、風藥之燥。宗葉氏久病入絡之論，病變中晚期喜用蟲類藥全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、土鱉蟲等搜風通絡，加強止痛效果。同時借助現代藥理研究成果，靈活運用雷公藤、清風藤、白芍、土茯苓、馬錢子等抗風濕藥物，辨病與辯證相結合，明顯提高了療效。 作者簡介：王代明（1971―），男，河南信陽人，學士學位，副主任醫師。 |
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