常用心血管藥物：用藥常識與常見問題

一、降壓藥物

一線降壓藥包括5大類：鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、倍他阻滯劑（倍他受體阻滯劑）和利尿劑

鈣拮抗劑主要是“地平”類，屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，另外還有非二氫吡啶類，如維拉帕米、地爾硫卓等。以氨氯地平為例，哪個品牌廠家的不太重要，血壓控制好了就行。就算沒有氨氯地平，同類藥還有硝苯地平、拉西地平、非洛地平、貝尼地平、尼群地平等。

不少患高血壓長期服藥的病友，常常因為某種藥、某個品牌或者某個廠家的藥沒有了，從社區醫院輾轉到綜合大醫院，或者從一家醫院到另外一家醫院，非要開他正在吃的那一種，這是完全沒有必要的。

單就降壓幅度或者效果而言，降壓藥說不上哪種好多少，多數高血壓患者用好了，用合適了，適合自己就好。

如果考慮到保護靶器官（心、腦、腎、血管）或治療靶器官功能衰竭，如腎病、蛋白尿、存在糖尿病和代謝綜合征（如肥胖等）、慢性心衰患者，應該首選血管緊張素轉換酶抑制劑，各種“普利”如卡托普利就屬于此類，或者選擇血管緊張素受體拮抗劑，各種“沙坦”如纈沙坦屬于此類。

雖然國外有些指南不把倍他阻滯劑作為一線降壓藥物，但如患者存在慢性心衰、冠心病或者快速心律失常患者，倍他阻滯劑仍為主要或者首選的降壓藥物。

作為一線降壓藥物，利尿劑（利尿降壓藥）在歐美國家使用非常普遍，甚至被列為一線降壓藥物中的首選藥，原因就是因為利尿劑在降低心血管事件方面，不劣于任何其他降壓藥物種類，有水腫、心衰的患者更為合適。最佳配角獎非利尿藥莫屬，利尿劑與ACEI或者ARB類藥物合用，降壓作用更好，副作用也被抵消。如果還沒有使用過利尿劑，你就不能說某某人是頑固性或者難治性高血壓患者。

二、緩解心絞痛的藥物

緩解心絞痛的藥物包括倍他阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等各種叫“洛爾”的藥物；硝酸酯類，如硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯和單硝酸異山梨酯等；某些情況下，如存在冠狀動脈痙攣，鈣拮抗劑是緩解心肌缺血和心絞痛的主要甚至首選藥物。

大家比較熟悉舌下含服的硝酸甘油，是緩解心絞痛最為快速和有效的藥物。硝酸甘油有舌下含服的片劑、氣霧劑、注射劑、貼劑等，氣霧劑效果不一定比片劑更好。盡管應用非常廣泛，到目前為止，還不能證明任何硝酸酯類，包括硝酸甘油能夠肯定挽救生命和降低死亡風險。

倍他阻滯劑不但能夠緩解心肌缺血和心絞痛，還能防止心肌缺血導致的室性心動過速和心臟性猝死，防止心肌梗死后心衰和發生再梗死，是改變預后的藥物。但倍他阻滯劑的使用須遵醫囑，患者本人很難掌握。

中成藥速效救心丸、麝香保心丸等主要成分除已知中藥如冰片，還可能含有硝酸甘油，應該具備緩解心絞痛的效果。但請大家不要誤解，中藥名稱“救心丸、保心丸”中的“心”字，在古漢語或者中醫藥典籍中，實際含義往往是精神心理方面，并非物質上的心臟。中成藥往往以對癥為主，對于精神神經因素如焦慮和過度緊張導致的胸悶不適，此類藥物可能有一定幫助。

硝酸酯類和中成藥都不是救命的藥物，也不能挽救心臟，要想挽救心肌和生命，必須介入治療開通阻塞的冠狀動脈，越早越好。

三、降血脂藥物

“他汀”類藥物既是調節血脂的藥物，有效降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），還是主要的抗動脈粥樣硬化藥物，能夠預防、抑制斑塊的形成和發展，防止斑塊不穩定和發生破裂，防止因為斑塊破裂導致心肌梗死、腦梗死等心血管事件。因此，即便血脂不高，但存在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），如冠心病、腦血管病和外周血管病等，或者已經發生了血管事件（如心肌梗死、腦梗死）患者，他汀應該常規使用。對于已經存在動脈粥樣硬化斑塊和容易發生心血管事件的高危患者，他汀類藥物也應該常規使用，不管血脂水平是否升高。

他汀類藥物的主要差別在于降低LDL-C的幅度方面。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀效果最強。具體使用哪種他汀，主要基于患者的危險程度以及基礎的血脂水平（主要是LDL-C）

對于極高危患者，如上面提到已經發生了心血管事件和容易發生心血管事件的高危患者（如家族性高膽固醇血癥），LDL-C降低的幅度應該達到18/50，也就是降低至1.8mmol/L（相當于70mg/dL）以下，或者至少降低50%。如果單純使用他汀無法達到這樣一個目標，應該加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。如果血脂還不達標，第三個選擇的藥物是PCSK 9抑制劑，一種有效降低LDL-C的單抗隆抗體，每個月肌注1次即可。

除膽固醇，血脂成分中另外一項比較重要的是甘油三酯。降低甘油三酯的藥物主要是“貝特”類，如非諾貝特。

四、阿司匹林

已經存在心血管疾病或者已經發生血管事件患者的二級預防，阿司匹林必須常規使用，不耐受者可以氯吡格雷替代。對于容易發生心腦血管事件高危患者的一級預防，阿司匹林也應該使用。

阿司匹林不能預防心血管疾病的發生，但對于有適應癥的高危患者，阿司匹林可以預防發生心血管事件。

他汀防止斑塊破裂，阿司匹林防止斑塊破裂后形成血栓，兩者搭檔，共同防止發生心血管事件，減少血管性死亡的風險。

在沒有斑塊破裂的時候，阿司匹林也許起不到什么作用，阿司匹林的作用體現在斑塊破裂的瞬間，有阿司匹林作用的后的血液，即便斑塊破裂也不容易形成血栓，不形成血栓就不容易發生心肌梗死和腦梗死等心血管事件。

他汀傷肝傷腎說法過于偏頗，片面曲解他汀可能的副作用。到目前為止，至少我個人未見到、未聽說一例，因為服用他汀致肝損害發生死亡的患者。

五、口服抗凝藥物

主要包括兩大類，一類是維生素K拮抗劑華法林，另一大類是新型口服抗凝藥，包括因子Xa抑制劑“沙班”類如利伐沙班，和因子IIa抑制劑達比加群。

口服抗凝藥物的主要適應癥包括非瓣膜病性房顫、瓣膜病和換瓣的患者，預防發生血栓栓塞；靜脈血栓栓塞的預防及其治療。

新型口服抗凝藥物受遺傳背景、食物、藥物影響較小，使用方便，起效快，顱內出血較少，常規使用無需監測凝血指標和調整劑量。但到目前為止，瓣膜病和換瓣患者，嚴重腎功能不全和透析患者，華法林仍然是唯一可以選擇的口服抗凝藥物。