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腰椎間盤突出癥，主要指下腰椎間盤的纖維環破裂，髓核組織突出，壓迫和刺激一側或雙側神經根，所引起的一系列癥狀和體征，以L4-5、L5-S1為常見。退變可以是突出的原因，也可是其結果。 發病原因： 1.椎間盤一般從20歲即開始退變，纖維環失去彈性，髓核脫水。職業性勞損是激發因素。 2. 外傷力包括 ① 壓應力：垂直傷力，可使髓核突破軟骨板進入椎體，形成Schmorl結節； ② 張應力：彎腰受力，髓核擠向后方，致纖維環后方破裂； ③ 切應力：旋轉應力，更易突出。 3.椎間盤后方纖維環最薄弱，只正中有后縱韌帶加強，故椎間盤突出以一側或兩側后外側為常見。 臨床癥狀： 1. 腰痛 反復發作，臀部感應痛。 2. 坐骨神經痛 可單側、部分可雙側。一般為1-2個神經根所支配的皮節區疼痛。多在一次活動或搬運重物后突發腰痛并伴坐骨神經痛，咳嗽、噴嚏加重，癥狀可反復發作→椎管狹窄→間歇性跛行。 3.中央型突出，可引起馬尾壓迫綜合癥，臨床上可引起大小便功能異常，間歇性跛行，鞍區感覺障礙等。  檢查方法 （一）X線 1. 平片 ① 生理曲度改變；②腰椎側彎；③Schmorl結節；④骨質增生，椎間隙稍變狹；⑤除外骨質破壞性疾病；⑥應注意是否有腰椎骶化或骶椎腰化、隱性脊柱裂等先天性畸形。 2. 造影 脊髓造影；椎間盤造影；硬膜外腔造影可協助診斷。 3. CT、MRI 可了解突出的部位、大小、神經根受壓及是否伴有椎管、側隱窩等狹窄情況。但CT和MRI不能替代體格檢查和X線平片的作用。 （二）肌電圖 可了解受累神經根損害情況。 （三）化驗 腦脊液（CSF）完全阻塞者可出現蛋白含量增高、潘氏試驗及奎氏試驗陽性外，通常均正常。 （四）體征 1.腰椎畸形 ①腰椎生理弧度改變；②腰椎側彎，患側彎——髓核突出位于神經根下方；健側彎——突出于神經根上方。 2.壓痛點 ①患病椎間隙棘間壓痛；②坐骨神經區壓痛；③Spurling征陽性：患者俯臥，叩擊腰骶部，出現患肢放射疼痛或原有疼痛加重者為陽性。 3.足尖站立試驗 保護下患足尖站立不穩——伸踇肌力下降。 4.直腿抬高試驗與加強試驗 檢查時醫生站在病人的右側，囑病人雙膝伸直，醫生托住病人的腳跟離開床面并緩緩高舉，高舉至某一點時感到有阻力，接著病人便叫痛，記錄下肢與床面所成的角度。在舉至某一點感阻力時，突然背屈踝關節可激發疼痛，時為加強試驗陽性（Bragard征）。正常人直腿高舉可達90°，但個體差異很大，老年人不足90°，而經過體形訓練的舞蹈演員則可超過90°，因此必須健側與患側同時作直腿高舉試驗。直腿高舉試驗有時可顯示出對側陽性，即直腿高舉健側下肢時患側下肢卻感到疼痛（Fajeztainz征）。對側陽性者往往提示椎間盤突出較大或為中央型突出。 5. 股神經牽拉試驗陽性，表示L4神經根受刺激。 6.腱反射，L4—膝反射↓；L5—膝踝反射正常；S1—跟腱反射↓。 7.感覺：受累神經區過敏→減退→消失。 治療方法 1.臥床休息2-3周。 2.牽引，可用骨盤帶牽引或下肢牽引。 3.推拿，按摩。 4.支具，腰圍保護腰部。 5. 非手術治療目的 減輕脊柱壓力，加速突出椎間盤和神經根的炎性水腫的消退，減輕或解除神經根的壓迫，使疼痛減輕或消退。其他方法包括：①絕對臥床休息；②骨盆牽引；③物理治療；④硬膜外注射類固醇制劑；⑤髓核化學溶解法；⑥推拿、按摩、針灸；⑦腰圍和支具。 6.藥物治療 藥物是非手術治療中的重要一環，對解除肌肉痙攣、消炎止痛、改善癥狀、加速康復，具有良好的作用。 （1）賴氨匹林類：是目前治療本病的常用藥物，具有解熱、鎮痛、抗風濕作用，可較快緩解本病腰腿痛癥狀。但長期應用亦可誘發胃腸道出血或潰瘍，應在醫生的指導下應用。 （2）非甾體類解熱鎮痛藥：常用藥物有鹽酸乙哌立松、氨糖美辛、芬必得、扶他林等。該類藥鎮痛作用強于阿司匹林，消炎及抗風濕作用也較強。可根據病情選擇使用。它們共同的副作用有：胃腸道反應、皮疹、頭痛、肝腎功能損害等，故需在醫生指導下應用。 （3）氯唑沙宗片：中樞性肌肉松弛劑，對緩解肌肉疼痛有一定作用。 （4）激素類藥：常用藥物如強的松片、地塞米松片及強的松龍、地塞米松針等，可消炎消腫，迅速解除水腫組織對神經根的壓迫而緩解疼痛。 （5）維生素類藥：常用藥物如維生素B1和維生素B12等，可營養神經、緩解麻木等癥狀。如甲鈷胺片、膠囊及針劑，腺苷鈷胺針劑。 7.手術治療 適應證：①經嚴格的非手術治療半年無效或反復發作，或中央型突出者；②有明顯的神經根傳導功能障礙，肌力明顯減弱者；③有馬尾受壓，大小便功能障礙者。手術方法：開窗椎間盤摘除，顯微外科椎間盤摘除。 預防保健 1.保持健康的體重，減輕腰部負重；規律的鍛煉身體； 2.戒煙：香煙中的尼古丁影響椎間盤對于營養物質的吸收； 3.采用恰當的持物方法； 4.避免不當的坐姿。正確的坐姿對于頸椎腰椎都有保護作用； 5.坐下的時候保護腰部，可以在椅子和背之間放一個小枕頭或墊一些毛巾； 6.睡覺時使腰部自然放松，側臥時可以在膝蓋之間墊一個枕頭。
參考文獻： 1.王洪偉. 腰椎間盤突出癥疼痛發生機制的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2011, 19(7):568-571. 2.賈連順, 程黎明. 再論腰椎間盤突出癥診斷治療中的誤區[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2000, 10(1):5-7. 3.楊占輝, 孫建華, 丁浩. 腰椎間盤突出癥的評分法療效評定標準[J]. 頸腰痛雜志, 1999(1):20-21. 4.劉延青. 腰椎間盤突出癥診斷和治療現狀[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2006, 21(2):21-21. 5.陳帥明, 樓益義. CT及MRI在腰椎間盤突出癥診斷中的應用比較[J]. 醫學影像學雜志, 2013, 23(8):1338-1340. 6.龍朝儀, 李海平, 成本強. 青少年腰椎間盤突出癥診斷與治療[J]. 臨床骨科雜志, 2004, 7(2):163-164. 疑問醫答 1.如何判斷是斷腰椎間盤突出還是腰肌勞損？ （1）活動是否受限？腰肌勞損患者對患者腰部活動度的影響很小，往往是早晨起床或者久坐起立時，加劇腰背痛的程度，但患者只要活動一會兒腰背痛就會得到緩解。腰椎間盤突出患者的腰部向某個方向的活動可能會有障礙。 （2）有無腿痛？腰椎間盤突出的疼痛分為3種：一是只有腰痛，二是只有腿痛，三是既有腰痛又有腿痛。腰椎間盤突出患者多有坐骨神經痛，有的從臀部開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背、足底外側和足趾的腿痛。腰肌勞損的疼痛常常比較單一，只是腰痛而已。 （3）痛感？腰椎間盤突出會有隱隱作痛的腰痛表現。腰肌勞損所致的腰痛則帶有酸脹感，有時是劇烈疼痛。 （4）壓痛點在中間還是兩邊？腰突患者的棘突或棘間隙有壓痛，壓痛點主要位于棘突旁，即背部中間有壓痛。腰肌勞損患者通常腰椎棘突間無壓痛，而腰背肌局部有壓痛，即在遠離背部中線的腰背兩邊有壓痛。 2.腰椎間盤突出應該怎么治？ 腰椎間盤突出癥患者一般不會馬上做手術，醫生建議應該首先積極做康復訓練，看癥狀能否緩解。通常腰椎間盤突出的患者經過一段時間的系統康復訓練之后都能得到良好的預后效果。如果萬不得已需要采取手術治療，也同樣要及早進行康復訓練。 3.腰突患者如何進行保守治療？ 在腰椎間盤突出癥的保守治療中，臥床休息最重要，一般占到療效的70%。最好躺在硬床上，平臥、側臥、趴著都可以。臥床時不需要一動不動，只要腰部不痛即可。 比較嚴重者絕對臥床休息3-5天，適當休息2-4周（可起床活動，量力而行），多數癥狀會自行緩解。 癥狀較輕的人，不一定嚴格臥床，只要上班時適當注意姿勢、勤活動即可。 其他保守治療方法如理療、按摩、牽引等，可有效緩解勞累、肌肉痙攣，這些方法適用于急性期，可迅速減輕癥狀。 4.腰椎間盤突出癥患者應該多養還是多練？ 腰椎間盤突出癥有兩種狀態，當首次發病或者急性發作時，不要鍛煉，此時以靜養為主。這種靜養雖然不用長時間臥床，但是也不要做劇烈活動，加重腰部的負荷。靜養主要是讓突出的椎間盤不受過多壓力，從而有利于局部炎癥的消退。而當患者處于平穩期，不發病時，即可進行適當鍛煉。 5.腰突患者正規保守治療失敗后手術選擇微創治療還是融合治療？ 一般來講，人體的結構還是原裝的好，所以人體結構出現問題后需要選擇對原來正常結構影響最小的治療方法。所以對于開放融合治療和微創治療都能取得滿意的效果，優先選擇微創治療。 6.手術治療后腰椎間盤突出癥會不會復發？ 首先要認識到腰椎間盤的重要功能是緩沖壓力、維持腰椎活動度。因此，如果徹底地切除了腰椎間盤，也就部分喪失了腰椎的功能。融合手術需要徹底地切除椎間盤，帶來的問題也是顯而易見的。而微創手術切除了致病的那一部分椎間盤，保留其余正常的腰椎間盤組織，緩解癥狀，保留腰椎的功能就顯得非常重要。有經驗的專業醫師處理腰椎間盤突出癥，微創手術和融合手術的再手術率并不會相差太大。 7.腰椎間盤突出是否能夠自愈？ 在未經治療的情況下，有些腰椎間盤突出患者的腰腿痛癥狀可以自愈。每位患者的突出程度因人而異，有些人突出的比較輕，癥狀可能會逐漸消失，但腰椎間盤突出仍然存在。 8.腰椎間盤突出是如何產生疼痛的？ 腰椎間盤是由外層的纖維環和內部的髓核構成，這種構成好比“湯圓”，當椎間盤壓力增高，把湯圓的“面皮”擠破，里面的“湯”也就是髓核就會流出來壓迫支配下肢的神經根，從而引起下肢的放射痛。當髓核遇到神經根時同時會產生炎性致痛因子，從而進一步加重下肢的疼痛。 9.腰椎間盤突出能運動嗎？ 腰椎間盤突出癥患者能正常進行健身健美鍛煉，但不涉及或弱化腰椎活動，同時要側重腰背和腹部肌肉的均衡性強化練習。 10.如何進行腰背肌的訓練？ 對于腰疼嚴重的患者可以先從簡單的動作開始做起，建議先從“五點撐”開始練起，每天早中晚三次，每次做三組，每組30個，動作要緩慢，在空中停留5秒鐘，每次落下背部不要完全著床。等腰背肌有一定基礎了，再開始按照同樣的頻率和方法進行“小燕飛”鍛煉。 作 者 / 辛驲羽 來 源 / 華醫網 |
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