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各論/第三章 和解劑/調和肝脾/痛瀉要方（補脾瀉肝）
下一個方是痛瀉要方。
痛瀉要方是《丹溪心法》的方，過去從出處來講寫成《景岳全書》里邊的劉草窗方，因為《景岳全書》寫到這個它是治痛瀉的藥方，那這個劉草窗是什么人呢？后來也一直沒有得到一個考證，也沒有找出過這個人寫的醫書，這個人實際上不是醫生，他也是江蘇一帶的，在當時是個文人，是個詩人，也愛好收集點方，象收集這個方，現在來看與這個方組成一樣的，在《丹溪心法》上有。但是張景岳后來知道了這個方，那他就說劉草窗的方，所以過去出處寫《景岳全書》劉草窗方，現在根據《方劑大辭典》這個考證是《丹溪心法》上就開始有這個方，所以名字是后來起的，痛瀉要方是《景岳全書》起的名。 這個方的主治證候的病機，
是屬于肝旺脾虛，我們剛才說逍遙散是肝郁脾虛，它是一種肝旺脾虛，也造成一種惡性循環，從根本上講還是肝脾不和，
* 肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和，
* 脾虛可以不養肝，造成更加肝旺。
所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虛，脾虛不能化生氣血津液，血不養肝，肝的陰陽失衡，肝就更旺，所以肝旺脾虛往往造成一個連帶的惡性循環。 * 肝旺乘脾反應在腹痛，
* 脾虛不運化水濕造成泄瀉。
所以土虛木乘，這種痛和瀉，痛則治肝，瀉則治脾，那肝脾同病產生腹痛、泄瀉，瀉必腹痛，瀉后有一段時間痛可以緩解、減輕，所以主要特征是痛瀉，它的病機是肝旺脾虛了，那是肝脾不和的第二個類型。 調肝脾這一節三個類型： 1. 四逆散是肝脾氣機郁滯，那是偏實證。
2. 逍遙散是肝氣郁結、肝郁脾虛血虛。
應該說疏肝、健脾、養血，全方雖然是調的，調補，有這種調補作用。過去秦伯未認為疏肝是逍遙散的基本作用，大家認為是錯的，逍遙散很重要的對肝來說，還是個調肝。
因為疏肝、健脾、養血，是逍遙散基本的功用，針對的肝郁、脾虛、血虛，而作為肝來講呢，體陰用陽，所以它的疏泄、藏血兩方面，對逍遙散來講既有肝氣不舒，又有肝血不足，又有血虛，所以它這個調肝，不光是疏肝，過去《謙齋醫學講稿》里是非常強調這一點，強調對逍遙散這個認識。
3. 那作為痛瀉要方是肝旺脾虛。
肝旺脾虛，那就是說這個也是肝脾不和，也是一種虛實夾雜的，肝木之旺，腹痛體現實的方面，脾虛不運，才是泄瀉，這是體現了虛的方面，那這必須補脾柔肝。補脾呢增減脾運化功能，柔肝是肝不旺，這樣祛濕止瀉，這個方是二類方。 方義分析：
* 白術是君藥，用來健脾利濕。
* 芍藥看作臣藥。
所以白術、芍藥這個結構，也是一種調整肝脾功能，健脾燥濕基礎上，柔肝調和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。
* 陳皮可以理氣化濕。
* 這個方里邊，特殊的一點的就是防風。
防風的運用可以把它看作，它是佐藥為主，那防風運用，我們現在當然它散外風為主，實際上在這個應該說宋代以前，用防風，用治療內證治得很多。
我前面提到過，防風在張仲景時代用啊，《金匱要略》里用了五個地方。象桂枝芍藥知母湯里邊用，它都是用于痹證，痹證也并不等于表證，對吧，那就是說風邪侵犯到骨節、經絡這些方面。而在其它象薯蕷丸里邊，鱉甲煎丸里邊，張仲景用防風，都是治內證為主。
到后來，羌、防，到宋代，從唐朝開始有用于外風，到了宋代開始用得多了，所以它也就劃歸到解表藥當中去了。現在我相信如果在仲景時代，有個中藥學，按分類的話，防風不會分到解表藥里去。它實際上外證、內證都可以治。
說它散肝疏脾，它疏風的概念，風藥疏風概念，不但有散表，還能夠有疏肝作用，風氣通于肝，從這個意義上來講，風氣通于肝，有疏肝作用，肝氣條達了，幫助脾胃運化，它又能除濕，既能散表濕，又能燥內濕，防風說散肝疏脾，疏脾就是指的恢復脾胃功能，脾惡濕，最怕濕。疏脾，脾氣升展了，運化水濕功能，能夠恢復，所以說防風，在這個方里面散肝我就體會是個疏肝，主要還是疏肝，經常我們用芥穂這些，也就是疏肝作用。
疏脾是個燥濕，風藥勝濕，所以在這，一味藥既能夠增加白術的燥濕作用，又能夠和芍藥相配，疏肝、調肝，這是防風在痛瀉要方中的使用是一種比較特殊一點的用法。
當然瀉黃散這些里邊，這種除濕和這個是類似的，所以在方義分析當中，特別要注意這個防風的使用特點。 在運用當中，
辯證要點，是痛和瀉，腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，有的說痛減了，但在脈象左弦、右緩，指的左肝右脾，肝脾不和、肝旺脾虛的意思。 在隨證加減，
* 這個方里加炒升麻是人們常加的，升脾的清陽以助止瀉。
* 如果脾濕郁而化熱，那當然可以加黃連燥濕，因為泄瀉了。
* 如果腹痛較重，可以行氣止痛，木香有理氣止痛作用，行氣止痛。
下課。===================== 上課， 剛才討論到痛瀉要方，痛瀉藥方 從藥物組成，和它的主治證候特點來看，痛瀉在臨床運用上反映出痛這個特征很明顯，因為泄瀉，后很多種類型，我們后面的方逐漸的涉及到泄瀉的類型多了。
這種肝旺脾虛泄瀉，因為它在主治證描述中間，歷代醫家就從《丹溪心法》它是出現了組成，到張景岳的《景岳全書》呢，他是把這個方具體的功用固定下來，他當然也沒有命名，他寫的是治痛瀉要方，這四個藥，治痛瀉要方。
《醫方集解》里面就把它名字就叫痛瀉要方，是這樣的，所以過去出處都寫的是《景岳全書》，那《景岳全書》張景岳也沒有說這是他的方，他也沒有說是《丹溪心法》里就有這個方，他說劉草窗方。
劉草窗這個人，姓劉，草窗不是名字，他是隱居的了，是個文人、詩人，喜歡在門窗上掛很多植物，他收集一些方，別人要打聽藥方呢，引路的人都告訴就那草窗先生那個地方，草窗那個地方，后來喊慣了就叫劉草窗。但用這個藥來講，肝旺脾虛，疼痛是引用這個方當中歷來都是治痛瀉，腹痛、泄瀉。
瀉必腹痛，說明肝旺以后肝脾不和，
* 肝木克伐脾土引起腹痛是主癥之一，
* 這個泄瀉它主要是濕盛，濕盛則泄瀉。
脾不運濕，所以這里面用白術、陳皮這一類，白術健脾，用來燥濕，陳皮可以化濕，用芍藥呢柔肝，緩急止痛，所以肝旺針對用芍藥柔肝這一點，也是它的特點，柔肝緩急止痛，痛瀉。 對于這個主治呢，
二版教材是瀉必腹痛，瀉后痛減，那是用的減。我記得我們讀書的時候是這樣描述的。
后來呢，五版教材寫成，瀉后痛不減。但以后有調整了，中專教材我沒有看過，我聽說中專教材把瀉后痛減不減回避了，光是寫的，瀉必腹痛。當然這也是個處理方法。
因為在臨床上，實際上這類病人，往往一痛就要瀉，瀉了由于脾不運濕的濕和積滯能夠有個排出機會了，一般那個疼痛會減少，會緩解一些，然后呢有加上逐漸地水濕的積累，胃腸道總會有一定的待排出的積滯，這一形成過程，本來正常情況下肝的疏泄要幫助脾胃運化，肝旺的情況下疏泄太過，這種疏泄一作用，它就會造成肝脾不和的腹痛，要泄瀉，這個道理有點和后面固澀劑我們要講的那個（瀉），可以類似來考慮了，當然角度不同。
五更瀉的特點，為什么五更啊？
那本來是陰寒內盛，最盛，按道理講，應該是半夜了，夜半子時以后這段時間了，但是真正陰寒最盛的時候是五更前后。
你要說陽氣最盛的時候，我們應該說是午時，正中午前后這個時候，實際上一般往后一點，在被半球，它應該是在三點左右。
最黑的時候也是這樣，白天到黑夜最黑的時候照到理，應該是半夜最黑，不是的，黎明前最黑。
它都是這種，自然界有這種總的規律，但是你到了這個陰寒內盛，那正是一種陽氣開始萌動的時候，陽氣，少陽升發之氣，所以到五更的時候陰寒內盛，加上這種少陽升發之氣萌動，萌動就會造成五更會有一些腹痛泄瀉，而且少陽萌動，疏泄開始，他這樣就泄瀉了，光是陰寒內盛，寒性收引呢，他不一定會泄瀉，所以五更泄瀉的機制跟肝腎都有關，跟肝有關。因此象四神丸里要配點吳茱萸，你否則很難理解那個吳茱萸，你光是象那個四神丸里面的肉豆蔻啊，這類澀脾，溫脾了，象補骨脂這類的對腎，那吳茱萸它涉及到了一個溫肝、疏肝，適應五更的少陽萌動。
那在這個方里邊，也是胃腸的積滯，本來脾虛，水濕積滯形成了，肝旺，這個疏泄太過會造成肝脾不和，腹痛，同時發生泄瀉，至于瀉以后痛減不減，那我們還是以臨床為標準。
我覺得我自己體會臨床的病人，即是腹痛，瀉后會緩和一些，會減一些，積滯得去，當時會舒緩一些。
但和其它水濕泄瀉的區別，特征在于腹痛。因此和其它治濕的方，區別在于這里突出了芍藥，所以它就體現出一種健脾柔肝相結合來治療這種泄瀉，這個方的特點是這樣。
也就后世容易把芍藥、白術這個結構，就形成健脾柔肝一種基本組合，也可以這種組合甚至于整個痛瀉要方作為一種組合，放在很多治瀉的方子里，哪怕是脾虛為主的，包括象參苓白術散一類脾虛為主的方，泄瀉有一些疼痛，甚至沒有痛，考慮到脾虛反過來容易引起肝旺，也可以把它作為基本組合配在里面，使肝脾同治，而臨床最后實際上還是治脾，脾濕泄瀉為主要特點的。
就防風這個藥來講，它這個散肝帶有疏肝的意思，疏脾有祛濕的意思，防風本身帶有芳香，有化濕作用，同時風藥勝濕，風藥可以除濕，其道理和那個瀉黃散里用這個是類似的，是這個方里的一個配伍特點。
但升麻是常用來升陽止瀉，但這個防風也有升陽的作用，區別在于能夠疏肝，能夠除濕，這個作用機理和升麻不同，所以升麻相當于止瀉，往往跟葛根相配，相組合，這類較多。 （痛瀉藥方（原名白術芍藥散）《景岳全書》引劉草窗方
【組成】 白術土炒，三兩（90克） 白芍炒，二兩(60克) 陳皮炒，一兩半（45克） 防風二兩（60克）
【用法】 或煎，或丸，或散皆可用。久瀉者加炒升麻六錢（18克）
（現代用法：參照原方比例，酌定用量，作湯劑煎服）。
【功用】 補脾瀉肝。
【主治】 腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉后仍腹痛，舌苔薄白，脈兩關不調，弦而緩。
【方解】 腹痛泄瀉之證成因復雜，治法亦多。本方所治，是由土虛木乘，脾受肝制，升降失常而致。
吳鶴皋云：“瀉責之脾，痛責之肝，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛。”
方用
白術燥濕健脾，
白芍養血瀉肝，
陳皮理氣醒脾，
防風散肝疏脾。四藥相配，可以補脾土而瀉肝木，調氣機以止痛瀉。
若久瀉者，脾氣亦虛，清陽下陷，故加升麻以生清陽而增止瀉之功。
本方原名白術芍藥散，張景岳稱為“治痛瀉要方，故有今名。
臨床用此，必以腹痛泄瀉，瀉后腹痛不止為據。”）
筆記者摘自《方劑學》
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