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問： 痛瀉要方以何藥為君？ 痛瀉要方以何藥為君，歷代方書均未論及，但從本方的命名、原方的用量及主治證來看，筆者認為應以白術(shù)、芍藥兩味為君較妥。 一 本方的命名來看，此方原名曰“白術(shù)芍藥散”，且兩藥用量獨重（原方白術(shù)三兩，芍藥二兩）。 可見本方是以方中主要藥物、針對主癥及所起主要治療作用而命名，是符合《素問·至真要大論》所說“主病之為君”的理論，故知白術(shù)、芍藥是方中君藥。 二 從本方的方義分析，本方主治肝旺脾弱之痛瀉證。其病機為“土敗木賊”，主證為“腹痛腹瀉，痛瀉不止”。此證治宜瀉肝補脾，勝濕止瀉。 方中白術(shù)甘苦溫，能健脾燥濕止瀉，又能“去水氣，利小便”（《日華子本草》）而實大便，最重要的是本品通過培補脾胃，又可生津、養(yǎng)血，防肝木亢盛侮脾。 白芍苦酸微寒，有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之功，是止腹痛之專藥。 《本經(jīng)》謂其能治“邪氣腹痛”，《別錄》說可用于“時行寒熱，中惡腹痛”，《備要》說“瀉肝火、安脾肺”，程鐘齡贊本品“止腹痛如神”。 且本品酸收之性又能止腹瀉，《綱目》說能“止下痢，腹痛后重”，《藥鑒》說“下利腹痛者宜用，蓋由腸胃濕熱，故用此收斂之劑，則脾胃得正，而邪毒不能作禍矣”。 由于白術(shù)、芍藥既針對了本病的病機，又針對于主癥“痛瀉”，其作用全面，且用量獨重，放為方中君藥。 三 從歷代名醫(yī)創(chuàng)制的治療腹痛泄瀉的方劑來看，以白術(shù)與白芍為主要配伍治療腹痛泄瀉并見的方劑甚多。 《明醫(yī)指掌》有“芍藥白術(shù)湯”；《和劑局方》有“胃風湯”；《醫(yī)林集要》有“三自散”；《醫(yī)學入門》有“白術(shù)芍藥湯”。 朱丹溪說：“有宜調(diào)和脾濕而瀉止者，以白術(shù)，芍藥、茯苓加減治之”。 在《景岳全書》中有五陰煎、二術(shù)煎、蒼術(shù)丸、芍藥枳術(shù)丸、調(diào)胃白術(shù)散等多方。 劉完素說：“太陰脾經(jīng)受濕，水泄注下，體微重微滿，困弱無力，不欲飲食，暴泄無數(shù)，水谷不化，先宜白術(shù)芍藥湯和之”。 《藥鑒》亦說，二藥相配“則補脾而清脾家濕熱”。 可見，二藥相配是治泄瀉中的一種極為重要配伍法，亦是治療泄瀉的主要藥物。 問： 方中配伍陳皮有何意義？ 陳皮在方中的意義有二。 一、理氣醒脾，調(diào)中止瀉。 《別錄》曰：“療脾不能消谷，止泄”；甄權(quán)說：“開胃，主氣痢”； 《藥鑒》說：“與白術(shù)同用，則滲濕而健脾”，“無白術(shù)則瀉脾胃”。 陳皮芳香理氣醒脾，助白術(shù)健脾祛濕止瀉。 二、疏肝行氣止痛。 陳皮是治肝郁氣滯要藥，與白芍相伍則斂肝調(diào)肝以和肝用，在肝脾同病中甚為重要。 《濟生方》說：“其如七情傷感所致，兼以調(diào)氣藥，隨證主治，則不失其機要矣?！?/p> 陳皮在方中的意義正如《綱目》歸納的那樣：“苦能瀉能燥，辛能散，溫能和，其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降。” 問： 方中配伍防風有何意義？ 痛瀉要方主治肝旺脾虛之痛瀉證，方中用防風意義有三。 一、辛散肝氣。 防風辛溫，能舒散肝氣，為治肝病之要藥。 《本草述鉤元》說：“夫肝主經(jīng)絡(luò)，防風氣味，皆屬風升，又為肝經(jīng)氣分藥”。 本方治證是肝旺脾弱證，為肝氣偏盛，肝木乘脾所致，治宜抑肝散肝，防風能入肝散肝，合白芍以調(diào)抑肝氣，符合《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之”的理論。 二、舒脾。 防風味香，散肝的同時，又能入脾以舒脾氣，合白術(shù)以健脾，符合治療肝脾不調(diào)的需要。 且本品又為脾經(jīng)之引經(jīng)藥，能引諸藥入脾，以復脾之健運，正如李東垣云：“若補脾胃，非此引用不能行”。 三、祛風勝濕，升陽止瀉。 《本草正》云：“防風，……風能勝濕，故亦去濕，……若隨實表補氣諸藥，亦能收汗，升舉陽氣?！?/p> 《醫(yī)宗必讀》說：“風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也”。 《本草求真》亦說：防風“亦能入脾胃二經(jīng)，以為去風除濕”，“同補氣藥則能取汗升舉”。 從上可知，防風有祛風勝濕，升陽止瀉之作用。 本方主證是泄瀉，系因肝氣乘脾，以致脾濕不運，清氣不升，清濁不分，混濁而下所成，故治在抑木扶土的同時，再以防風合陳皮，燥濕升陽，以復脾的健運，有助于本證的治療。 總之，防風在方中的意義，正如汪昂歸納的：“辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。”（《醫(yī)方集解》） 問： 既然要疏肝，為什么不用柴胡？ 方中不用柴胡疏肝，其理由有三。 一、與本方證病機不合。 柴胡固然為疏肝之要藥，但本方證系肝氣偏盛，疏泄太過，克伐脾土所致，即肝旺脾弱證，非肝氣郁結(jié)，疏泄不及所致。 故治宜斂肝抑肝，而不宜單純疏肝解郁，故不用柴胡。 二、無理脾之效。 柴胡能疏肝，但無理脾之效，無防風一物多用之長，且其性升發(fā)偏燥，有劫陰之弊，是故不用。 三、無止瀉之功。 柴胡無止瀉之功，《本經(jīng)》謂其能“推陳致新”，《傷寒論方解》認為本品“量大反令人水瀉?！?/strong> 所以，痛瀉要方用防風而不用柴胡。 問： 方中重用白術(shù)目的何在？ 痛瀉要方由白術(shù)三兩，白芍二兩，防風二兩，陳皮一兩五錢組成。 方中白術(shù)用量獨重，突出了白術(shù)在本方中的重要性。 張景岳說“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)”。 《醫(yī)宗必讀》說：“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄”，“土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛。倉廩得職，水谷善分。虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚，經(jīng)曰虛者補之是也”，指出了治療泄瀉應該選用“燥脾法”。 白術(shù)一藥，既能益氣使脾扶正，又能燥濕利水止瀉。 《本經(jīng)》謂其能“消食”?！秳e錄》說：“除心下急滿、霍亂吐下不止”?！短票静荨分^“利小便”。甄權(quán)說：“除濕益氣，和中補陽”，“生津止渴、止瀉利”。 《本草求真》歸納說：“白術(shù)緣何專補脾氣，蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津，且其性最溫，服則能健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也”。 說明重用白術(shù)既能健脾以運濕止瀉，又能燥濕醒脾以除濕困，還能利小便而實大便，所謂“治濕不利小便非其治也”，更重要的是通過培補脾胃，又可生津養(yǎng)血，是防肝木亢盛侮脾的重要一法。 考歷代治泄瀉的名方，如四君子湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、霍香正氣散、枳術(shù)丸、連理湯等方中均用了白術(shù)，這就充分說明本品在治療泄瀉中的重要性，亦正如《石室秘錄》在泄瀉治法中所說：“方中最妙用白術(shù)也。” 問： 既然要補脾，為何不用參苓草？ 方中不用人參、茯苓、甘草是因為本方所主“痛瀉”一證，原為肝木侮土，脾虛生濕所致，脾虛濕困，選用溫中燥濕之白術(shù)最為恰當。 然人參雖能補脾，但無燥濕之功，用之有補而滯中之弊； 茯苓補而不強，利而且弱，用之有藥不勝病之慮； 甘草其性平和，臨床多用于脾胃氣虛證，此證亦非所需。 所以，該方補脾之藥不以人參、茯苓、甘草為選。
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