（二）臨證思維的訓(xùn)練第一步：望聞診看“神氣”的虛、實(shí)、定、散下面我們來介紹一下傳統(tǒng)中醫(yī)臨證思維的訓(xùn)練表格。希望大家每周至少做一次，你填寫的過程，就是按照中醫(yī)傳統(tǒng)思維在望聞問切，而且是在看那些最重要的關(guān)鍵點(diǎn)，而這個(gè)過程的反復(fù)訓(xùn)練，自然就會(huì)形成剛才前面所說的辯明大方向的結(jié)果，這是一個(gè)熟練工種。等我們上面授課的時(shí)候，再一起看現(xiàn)場(chǎng)案例，解答大家的問題，來進(jìn)行更細(xì)微的辨析。 我們初級(jí)課程的目標(biāo)，是訓(xùn)練從望聞問切、采集信息，到辯證思維的建立，再到治療大方向的確立和處理方法。在治療部分，我們會(huì)??通過提供一些基本的方法，重點(diǎn)是讓大家把“理法方藥”或“理法方針”這樣一個(gè)完整貫通的理路建立起來。 比如大家已經(jīng)學(xué)過的針、灸、按摩??或者一些簡(jiǎn)單的小茶方、中成藥。如果大家對(duì)本草有興趣，想在日后深入學(xué)習(xí)??就要打下基礎(chǔ)，先把初級(jí)課程學(xué)好，在中級(jí)訓(xùn)練開始之前，除了要非常熟悉“傳統(tǒng)中醫(yī)臨證思維訓(xùn)練表1.0”的表格，熟悉診斷辯證的過程，還要自己去嘗藥，??要熟悉一些基本方劑。 如果這個(gè)過程是既認(rèn)真又放松的去做、去體會(huì)，????你肯定能學(xué)會(huì)。??我這十多年一直在講，中醫(yī)真的不是那么難學(xué)，??其實(shí)很好學(xué)，?中醫(yī)不只是需要訓(xùn)練感受力，也需要訓(xùn)練邏輯思維，這是每個(gè)現(xiàn)代人都具備的能力。 下面我們了解一下這個(gè)“傳統(tǒng)中醫(yī)臨證思維訓(xùn)練表1.0” 一、信息采集階段問診單 望診和聞診，這是第一印象。??觀察案例的面部和舌苔，??觀察手臂內(nèi)側(cè)皮膚（尺膚）和手，??還要觀察小腿和腳。 觀察面部就能看到很多信息：??神是松的還是緊的，是充足的還是虛弱的，是定還是散，都揭示了“神和氣”的虛實(shí)聚散。 面部和下肢有沒有水腫，是下焦是否虛的關(guān)鍵指征，舌苔的干凈與否及厚薄，提示中焦的流通與清潔度，也表明整個(gè)三焦表中里的流通度。舌苔胖大或水滑，說明中焦、甚至下焦的虛。 觀察手腳，主要是看人體的里氣是否通達(dá)四末，??是否有水腫、淤血。如果下肢肌肉萎縮，腳底干裂，太溪、然骨等部位凹陷無肉，提示下焦不足。 如果方便，可以錄像，??尤其是兒科案例，動(dòng)態(tài)的記錄可以提供患兒平時(shí)自然的神氣狀態(tài)、交流模式等重要信息。 下面是望聞診中需要觀察的重點(diǎn)（目的：獲得形氣神之直觀感受與神氣虛實(shí)判斷） 1.1 望診神
面色
形
舌
有無水腫
1.2 聞診神
??我們通過望診和聞診，判斷他的神是否充足、穩(wěn)定，思路是否清晰或散亂，??有沒有恐懼，??有沒有專注力等等。 神機(jī)的狀態(tài)，決定了氣機(jī)的狀態(tài)，自然也就影響到病機(jī)和邪正斗爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)以及預(yù)后，所以傳統(tǒng)上，對(duì)“神”的判斷應(yīng)放在診斷之首。 以上表格，??就是“望神”和“聞神”的部分，??其實(shí)??“神”的部分，可以看的內(nèi)容還有很多，??現(xiàn)在先從以上基礎(chǔ)開始訓(xùn)練。 下面是觀察形體的望診：看他是肌肉型的??還是??肥肉型的，這說明陽(yáng)氣的多寡。 形體的望診，能給我們看得到的“虛實(shí)”。??我們目前的教材有一個(gè)思維方式上的誤區(qū)，??把所有的癥狀??和病人的異常表現(xiàn)作為基礎(chǔ)材料，??讓我們從這些不正常的癥狀里，去推理病人具體臟腑的虛實(shí)。 這不是一個(gè)整體的思維方式，而且基于病理癥狀的辯證并不符合治病求本的原則。因?yàn)椋?span style="box-sizing: border-box;border: 0px;font-family: inherit;font-size: inherit;font-style: inherit;font-variant-caps: inherit;font-weight: 700;font-stretch: inherit;line-height: inherit;vertical-align: baseline;">傳統(tǒng)中醫(yī)重視的是一個(gè)人的基本常態(tài)，通過觀察他的神色形態(tài)和生命活動(dòng)基本面的了解獲得了關(guān)于這個(gè)人“形氣神”的整體格局，由此，知常達(dá)變。所以，正氣為本，邪氣為標(biāo)。 比如說：心悸、氣短、胃痛、食多食寒易發(fā)作、大便溏泄，屬于脾胃虛寒，中氣不足。??這個(gè)辯證是對(duì)的。??但是這種“從病癥辨析證型”的思維方式，在診斷過程中應(yīng)作為第二步。 第一步，應(yīng)該是看和聽聞這個(gè)人本來的“形氣神”的狀態(tài)。等到我們上面授課的時(shí)候，大家會(huì)看到??我們現(xiàn)場(chǎng)的案例分析課程，也是完全按照上面表格的順序： 當(dāng)案例走上來、坐下的時(shí)候，大家都會(huì)觀察到、聽聞到這個(gè)活生生的人。我們先不讓他講自己的主癥和病史，免得干擾思路。??我們只是先觀察這個(gè)人和聽他說話，??其實(shí)就能夠通過他的神色??形態(tài)??，看出他的??陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里，觀察到他的神機(jī)是否穩(wěn)定清晰，以及氣機(jī)的虛實(shí)、開闔狀態(tài)。也能看出他的身體和神氣是相對(duì)干凈的還是有一些污濁不凈的感覺，這是判斷是否有嚴(yán)重邪氣的直觀方式。 所以在傳統(tǒng)我們說“望診為首”??“望而知之謂之神”，??望診是四診里面最重要的。?? 這個(gè)順序大家要牢牢的記住。當(dāng)一個(gè)人來的時(shí)候，你只需觀察他的神色形態(tài)，??包括形氣神、神氣之虛實(shí)，當(dāng)下感受他的??寒熱、虛實(shí)、表里，有沒有邪氣??，邪氣堵在表里內(nèi)外哪個(gè)層次，心中會(huì)對(duì)此有個(gè)基本的疾病發(fā)展方向和格局判斷。?? 待神氣的大格局相對(duì)明確后，再把“病癥、病史”納入，作為進(jìn)一步澄清。??澄清你剛才的判斷是否準(zhǔn)確。比如這個(gè)病人的邪正，亦即“本虛”與“標(biāo)實(shí)”那個(gè)是當(dāng)下的主要矛盾，以決定是“急則治其標(biāo)”還是“緩則治其本”，如果標(biāo)本兼治，比例是多少，這決定了處方中補(bǔ)瀉的比例，也決定了湯藥的氣味和用針取穴的分布。 患者的“病癥和病史”，會(huì)幫助你更詳細(xì)的了解他的邪氣??在什么位置，邪正斗爭(zhēng)的情況，以及??邪氣排出的通道??。我們后面會(huì)詳細(xì)介紹。 關(guān)于??舌象，有個(gè)基礎(chǔ)的判斷原則：?舌體胖大的一般是氣虛、陽(yáng)虛，舌體??小的可能是陰虛，這些都比較直觀??，再和望診以及其它癥狀結(jié)合起來，很容易確定。 但初學(xué)者要注意，診斷辯證，不能只根據(jù)舌象或某個(gè)癥狀來下定論。 ??從聞診上，我們可以分辨氣的虛實(shí)，有沒有根，中氣足不足；內(nèi)心是松的還是緊的，是膽怯還是勇猛的，??是清晰的還是混亂的，聲音的背后能聽出很多東西。聞還有另一個(gè)意思，就是氣味。 第二步：生命活動(dòng)的基本信息：三焦虛實(shí)判斷生命基本信息問診（目的：了解氣機(jī)：獲得關(guān)于本氣、三焦氣機(jī)之基本狀態(tài)） 2.1 中焦-脾胃之氣飲食
大便
2.2 下焦及三焦水道小便
2.3 陰陽(yáng)平衡水平及神氣開闔狀態(tài)睡眠
2.4 ：上焦及里氣是否達(dá)于表出汗
2.5 陽(yáng)氣水平及輸布、經(jīng)絡(luò)通暢度運(yùn)動(dòng)
2.6 下焦、血分及邪氣出口月經(jīng)
白帶
流產(chǎn)史
??傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷過程，是一個(gè)思維上層層推進(jìn)，??不斷地澄清再澄清，??有懷疑??就再推敲的一個(gè)邏輯過程。 ??前面的望診和問診獲得了神機(jī)和氣機(jī)的格局，以及?三焦的虛實(shí)和八綱的大致情況。第二步，是問患者的生命基本信息，來進(jìn)一步完整以上的判斷。 ??初學(xué)者要注意不要著急問患者哪里不舒服，??因?yàn)橐坏┠阆葐査睦锊皇娣苋菀妆凰牟??癥牽著走了，??病和癥狀其實(shí)像敵人，會(huì)到處跑來跑去，??不能被它牽著走，??必須先看這個(gè)人本來的格局，??以及看能讓這個(gè)人??康復(fù)的那個(gè)本來的力量，這就是中醫(yī)所說的本氣??。 在本氣的診斷部分是非常簡(jiǎn)單的，??人體有三個(gè)能量中心，??上焦、中焦和下焦??。上焦的能量，主要來自中焦和下焦，以及和跟自然界清氣的交換。??所以從邏輯上來說，只要判斷他的中焦和下焦??是虛還是不虛，就能知道他的本氣是足還是不足。 假設(shè)??有個(gè)人，肌肉有點(diǎn)松，臉色也不好，手腳是冷的，??一看就知道這是個(gè)虛證，??至少是中焦虛，甚至下焦也可能虛，這部分也可以從聲音上辨別。??然后你就可以問他的??生命的基本信息，?來?再確認(rèn)。?? 比如問：最近消化好不好？有沒有胃口？??如果胃口不好，??或者不能吃冷的食物，或者大便不好，??都代表中焦不足。中焦的虛實(shí)，直接可從生命基本信息里獲得。 至于有沒有痰、痰是清稀的還是粘的，是什么顏色，大便的氣味和顏色，膽結(jié)石什么時(shí)候痛……，這些關(guān)于病癥的細(xì)節(jié)在這一步還不需要問得那么細(xì)。只要先問：胃口、消化、大便好不好？??這些生命的基本狀態(tài)可以確定中焦的虛實(shí)。 下焦虛實(shí)的判斷也很簡(jiǎn)單，??主要是看泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)以及睡眠情況，有無水腫。一般來說，如果??睡覺不好、??入睡困難、尿頻，這都是闔的力量不夠，??代表了??下焦不足。 下焦不足在望診上也能看出來，人看起來非常枯槁，??臉色發(fā)黑或發(fā)暗，眼眶暗，雙目??沒有神采……如果再有小便頻、多次流產(chǎn)、白帶異常或者慢性婦科感染等問題，就可以確定是下焦虛。這個(gè)判斷的過程，??其實(shí)就是一次一次的再確認(rèn)??。 接著是上焦的虛實(shí)判斷。我們都知道肺主皮毛，其液在汗。??同樣是汗出太多的情況，在虛人身上，往往代表是闔不住；如果是實(shí)證，多半是邪氣外排的問題，或者是陽(yáng)氣過盛，前者是本氣自病，后者是邪氣。至于上焦是否有不足，通過前面的中焦下焦??就可以判斷出來，因?yàn)橄陆乖獨(dú)夂椭薪怪袣馐侨須鈾C(jī)的來源。 每一個(gè)問診的目的都是對(duì)整體格局的逐步清晰化，??比如為什么問他平時(shí)有沒有運(yùn)動(dòng)？如果這個(gè)人每天都有運(yùn)動(dòng)，基本上代表了這個(gè)人體的陽(yáng)氣在全身的輸布、運(yùn)行，以及經(jīng)絡(luò)的通暢度應(yīng)該是可以的。?? 那對(duì)于女性來說，要問一下的月經(jīng)和帶下的情況，以及有沒有婦科感染。??一般有婦科感染，尤其是慢性的感染，說明??下焦是虛的，或有濕熱，而且已??成為一個(gè)固定的排邪通道。??如果流產(chǎn)比較多，也代表了下焦不足的可能。 ??以上就是常見診斷的第二部分，了解一個(gè)人生命的基本狀態(tài)。 （未完待續(xù)） 課程名稱：傳統(tǒng)中醫(yī)的臨證思維訓(xùn)練（連載2） 主辦方：開心工作室 時(shí)間：2019年2月16日 主講老師：李辛 聽打：李佳、花生 編輯：光明丫 校對(duì)：李辛 關(guān)于作者 李辛，中醫(yī)師，心身醫(yī)學(xué)碩士。師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)宋祚民先生。 著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（《回到本源》2013年瑞士，英文版）。 《兒童健康講記：一個(gè)中醫(yī)眼中的兒童健康、心理與教育》2015年，立品圖書。 《經(jīng)典中醫(yī)啟蒙：一個(gè)中醫(yī)眼中的生命、健康與生活》2018年5月，立品圖書。 .............................................................. ....................................................... 閱讀2017年11月之前的文章 請(qǐng)移步騰訊QQ空間“李辛的空間” ........................................................ 關(guān)于微信和QQ空間的文章轉(zhuǎn)載：請(qǐng)注明本文來自“李辛的空間”，未經(jīng)作者同意，請(qǐng)勿改動(dòng)文章內(nèi)容。 |
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