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引 言 由于多種因素的影響，全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折（PFF）的發生率呈上升趨勢。全髖關節置換術后假體周圍骨折的發生率0.1%~18%，一期THA術后的骨折發生率為1%，翻修THA后的骨折發生率為4%。由 Duncan 和 Masri 制定的溫哥華分類法最常用于制定術前計劃。這些骨折的處理往往特別困難、復雜和昂貴。治療的類型取決于三個主要因素：骨折的部位，宿主骨的狀況和股骨柄的穩定性。治療的目標是早期愈合，達到解剖復位，恢復肢體長度，獲得一個穩定的關節，恢復骨折前的功能和維持骨量。這項回顧性研究的目的是在溫哥華分類的基礎上，確定PFF治療的路徑。 方 法 所有骨折均采用術前標準骨盆前后位(AP)片和股骨側位片進行評價，分類方法是用溫哥華系統的骨折分類。納入的38例骨折中，B1型14例(36.8%)，B2型8例(21.1%)，B3型10例(26.3%)，C型6例(15.8%)。不同類型骨折的治療如圖1所示。22例（58%）使用切開復位內固定（ORIF）治療，其中B1型14例，B2型2例，C型6例。6例B2型骨折患者進行了翻修治療，其中兩例未使用鋼板螺釘進行固定。所有10例B3型骨折患者均采用長柄假體、皮質異體骨移植和螺釘、鋼板及鋼絲環扎進行翻修，以達到完全穩定的目的。如圖2所示。 圖1 圖2 圖3 溫哥華分型 結 果 平均隨訪3.1年(2~5年)。38例骨折中，25例(65.8%)為非骨水泥種植體骨折，13例(34.2%)為骨水泥假體骨折。損傷機制為低能量墜落31例(82%)，自發性骨折2例(5%)，嚴重直接損傷5例(13%)，車禍3例，高空墜落2例。38例骨折全部愈合。 未發現術中骨折、術后脫位。1例B1骨折內翻畸形愈合，但不加重，不需要新的治療。股骨相關并發癥中，1例溫哥華C型骨折發生假體松動。2例發生再次骨折：溫哥華C型1例，B3型1例。 第一次假體松動發生在一名63歲的溫哥華C型骨折男性患者身上，由于假體看起來穩定，最初只用一塊鋼板加螺釘和鋼絲環扎進行治療。經過8周的部分負重后，X光顯示假體松動，患者需要進行翻修，用螺釘、鋼板和鋼絲環扎進行固定。在2年的隨訪中，觀察到了完全的骨愈合，患者無需拐杖就能無痛地承受重量。 一名75歲女性溫哥華C型骨折(距假體遠端6厘米)，用鋼板和雙皮質螺釘治療，但由于近端固定不足，4個月后再次骨折。這位病人接受了一種新的ORIF治療，在股骨外側用較長的鋼板、鋼絲環扎和同種異體植骨術進行治療。6個月后觀察到骨愈合，但在第二骨折處有10°內翻畸形。在最后一次隨訪中，病人可以用一根拐杖走路。 對1例78歲女性B3型骨折患者進行了長柄翻修術和四根鋼絲環扎術。術后4年發生低能量創傷后，在股骨柄遠端周圍發生了一處新的骨折，該骨折仍然是穩定的。就診后應用六根鋼絲進行環扎，以確保骨折的穩定性。隨訪1年，骨折完全愈合，無松動跡象。 在11例接受異體骨板治療的患者中，4例死亡，在最后一次隨訪中失去隨訪。然而，根據Emerson等人的分類，在2例患者中觀察到Emerson異體骨板整合分型3型(部分橋接)，在5例患者中觀察到4型(完全橋接)。盡管在這兩位患者身上觀察到了部分橋接，但在最后一次隨訪中，植入物似乎仍然穩定并固定得很好。在最近一次隨訪時，發現所有的股骨柄都是穩定的。 討 論 對于PFF，其治療困難在于根據骨折類型、種植體松動的程度和骨丟失的程度選擇最合適的治療方法。因此，外科醫生有必要充分了解不同類型骨折的特點，熟悉內固定裝置、異體骨板和假體。在評估植入物穩定性時，B2型骨折常被誤認為B1型骨折，或不正確地評估股骨假體柄的穩定性。在38例患者中，有兩例骨折的X線表現為溫哥華B1型，但術中顯示其股骨柄主干不穩定（溫哥華B2型），因此對這兩例患者進行了翻修手術。另一位C型骨折的患者被誤認為假體穩定，但是實際上假體是松動的。確定假體松動與否對于確定PFF的治療方案是至關重要的。在這過程中，必須考慮一些臨床和放射學癥狀，如以前的腹股溝疼痛、無負重活動范圍的疼痛、進行性肢體短縮和持續的感染癥狀或體征，這些癥狀或體征可能出現膿毒癥或無菌性松動。與以前的系列X線片進行比較是必要的，因為它可以顯示松動的跡象，如股骨柄的位置變化和假體周圍的透亮線。 對B1型骨折，我們使用鎖定鋼板進行治療。對B1型骨折來說，不同固定方法的療效無顯著差異。 因為他們的損傷較輕。大多數學者建議在股骨假體松動(溫哥華B2和B3型骨折)發生時使用長柄假體進行翻修翻修和ORIF治療骨折的目的是：繞過骨折部位，達到至少7cm的遠端皮質固定(距離是股骨管直徑的兩倍)。對于溫哥華B2型骨折，采用莖翻修加螺釘鋼板治療，骨折的愈合時間更短。 與鋼絲相比，鈦纜的優點是眾所周知的，但是一些研究也證實了環扎固定對骨膜和軟組織循環存在干擾，且抗旋轉穩定性較弱，單獨的環扎固定是不夠的，特別是對于粉碎和不穩定的骨折結構。 在PFF中使用非骨水泥的股骨干是大多數外科醫生的首選。長柄假體的修復術可以使骨折穩定，就像使用髓內棒時所達到的效果一樣。長骨水泥型股骨柄可以提供足夠的穩定性，但骨水泥可能會插入骨折碎片之間并抑制愈合。因此，非骨水泥長柄可以成功地用于治療PFF。所有患者均實現了可預測的骨折愈合和骨生長。 同種異體骨板在PFF治療中應用廣泛，且安全有效，并發癥發生率低。該方法既提高了力學穩定性，又增加了移植物與宿主骨的結合程度，又提高了長期骨量。在這項研究中，骨折患者在接受植骨治療后都有良好的療效，在骨整合方面也獲得了預期的結果。根據Emerson等人的分類，所有患者均可見移植物充分的X線融合。 本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。 |
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