專題教程：股骨干骨折骨不連的外科治療

• 股骨干骨折發(fā)生率高，占全身骨折6%

• 入路簡單，基層醫(yī)院廣泛開展

• 簡單的骨折如何獲得最好的結(jié)果？

• 不同治療方法的股骨骨折不愈合率

• 鋼板股骨干骨折不愈合發(fā)生率約為10%

• 髓內(nèi)針固定后不愈合發(fā)生率為1%-20%

• 翻修手術(shù)成功率僅為50%-80%，老年人更低

• 不穩(wěn)定（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定為主）：髓內(nèi)針過細、非峽部骨折、骨缺損或粉碎骨折采用髓內(nèi)針（肥大型骨不連為主）。

• 血運破壞：開放骨折，損傷，手術(shù)剝離多、軟組織

• 過早負重導致內(nèi)固定物松動斷裂

• 感染

• 鎖定鋼板應用泛濫—軸向負荷應力遮擋過大，扭轉(zhuǎn)負荷不足。

• 把鎖定鋼板當傳統(tǒng)鋼板應用，廣泛剝離。

• 圍關(guān)節(jié)鎖定板不愈合率19%， J Orthop Trauma. 2010 ;24(3):163-9.

• 鎖定鋼板—骨不連形成因素。J Bone Joint Surg Am. 2006 ;88 Suppl 4:189-200.

肥大性骨不連增加穩(wěn)定性即可，營養(yǎng)不良性及萎縮性骨不連缺損>2cm一般認為肯定需要植骨，5mm<缺損<2cm何時植骨尚無定論。

• 穩(wěn)定骨折斷端、增強骨的愈合能力

• 糾正畸形

• 控制感染

• 促進骨折愈合

• 適應癥：單純峽部穩(wěn)定性（無臨床及影像學活動表現(xiàn)）骨不連合適病人的選擇可獲得50%的愈合率。

• 并發(fā)癥：20%患者短縮超過2cm。風險因素包括長斜形，螺旋形及粉碎骨折。

a、動力化技巧

• 10-24周內(nèi)的早期動力化的治療效果更佳。

• 采用保留髓內(nèi)釘動力鎖定孔中1枚鎖釘?shù)膭恿椒ǜ欣诠钦鄣挠稀?/span>

b、動力化成功病例

c、動力化失誤病例

24歲女性患者，股骨干粉碎性骨折，髓內(nèi)釘固定術(shù)后半年未見明顯骨痂生長，髓內(nèi)釘動力化后1年余骨折仍未愈合。

分析：適應癥錯誤，粉碎骨折，髓內(nèi)針偏細不合適動力化。

d、動力化并發(fā)癥

對粉碎性骨折或存在節(jié)段性缺損的，采用動力化，會導致肢體的短縮。

• Hsiao CW, Wu CC, Su CY, et al. Exchangenailing for aseptic tibial shaft nonunion: .emphasis on the influence of aconcomitant fibulotomy. Chag Gung Med J, 2006.

• Papadakis SA, Segkos D, Katsiva V, et al.Intramedullary bone formation after intramedullary naiiling . J Orthop Trauma,2009.

a、擴髓髓內(nèi)針

• 適應癥：有臨床癥狀及影像學表現(xiàn)的峽部穩(wěn)定性骨不連（肥大型或萎縮型均可）

• 對于非峽部及不穩(wěn)定骨折的骨不連的使用擴髓髓內(nèi)針可使愈合率下降至47%-53%

• 選擇合適的病人可獲得72%-100%的愈合率（較原釘粗1-2mm，長2-4mm ）

• 最常用方法

b、擴髓髓內(nèi)釘病例1

c、髓髓內(nèi)釘病例2

• 已有的報道：100%愈合，術(shù)后即可負重。

• 適應癥：原有固定不穩(wěn)定導致的肥大型骨不連。

髓內(nèi)釘附加鋼板固定具有明顯的生物力學優(yōu)勢。

a、髓內(nèi)釘附加鋼板優(yōu)點

• 軸向穩(wěn)定性 抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

• 非峽部段的骨不連患者，附加鋼板固定的雙皮質(zhì)螺釘還可起到阻擋釘?shù)牧W穩(wěn)定作用

• 骨折斷端植骨，縮小骨間隙，增加骨接觸面，啟動自體骨成骨鏈式反應，解決導致骨不連的生物學因素

b、髓內(nèi)釘附加鋼板病例1

男，33歲，因“右股骨中段骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后7年”為主訴入院

c、髓內(nèi)釘附加鋼板病例2

(a)股骨干近段骨折髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合，斷端出現(xiàn)骨吸收

(b)保留原髓內(nèi)釘固定，外側(cè)輔助長鎖定鋼板固定

(c)術(shù)后6個月復查骨折線模糊

• 較高的力學優(yōu)勢及愈合率。

• 鋼板內(nèi)固定而引起的萎縮性骨不連或嚴重粉碎性骨折引導起的骨不連。

• 缺點：較廣泛的軟組織剝離，增加的感染率及膝關(guān)節(jié)功能障礙。

a、鋼板、異體骨板應用方式

1.A biomechanical study comparing corticalonlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biomech 2005;20:70–6

2.Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts and autogenous bone-grafting. JBone Joint Surg Am, 2003;85:436-440.

小視頻僅13秒，任何條件下皆可觀看~

b、鋼板加異體骨板病例1

24歲男性患者，左股骨干粉碎性骨折，采用鋼板固定術(shù)后12月余復查發(fā)現(xiàn)骨不連，更換長鋼板并附加異體骨板固定，術(shù)后18個月復查X線示骨折愈合良好，行內(nèi)固定物取出。

c、鋼板加異體骨板病例2

22歲男性患者，左股骨干骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)后半年骨不連并鋼板斷裂，采用鋼板附加異體皮質(zhì)骨板固定骨折斷端，術(shù)后6個月復查X線片提示骨折端愈合良好。

d、鋼板加異體骨板病例3

38歲女性患者，左股骨干骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)后8月骨不連并鋼板斷裂，采用鋼板附加異體皮質(zhì)骨板固定骨折斷端，術(shù)后18個月復查X線片提示骨折端愈合良好，行內(nèi)固定物取出。

e、鋼板加異體骨板病例4

56歲女性患者，左股骨干骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)后12月骨不連，采用鋼板附加異體皮質(zhì)骨板固定骨折斷端，術(shù)后12個月復查X線片提示骨折端愈合良好。

f、鋼板加異體骨板病例5

46歲女性患者，左股骨干骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年，骨不連，采用鋼板附加異體皮質(zhì)骨板固定骨折斷端，術(shù)后18個月復查X線片提示骨折端愈合良好，行內(nèi)固定物取出。

g、鋼板異體骨板的優(yōu)點

• “雙板固定”系統(tǒng)合理分散載荷，允許術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉

• 骨板是骨形成蛋白(BMP)等生長因子的緩釋庫，具有骨誘導作用，同時能縮小及封閉了骨缺損空間，有利于骨折愈合

• 骨板增加了螺絲釘?shù)牧c力臂把持力，能有效預防鋼板螺釘松動

• 異體皮質(zhì)骨板早期能起機械固定，中后期能起生物學固定作用，骨愈合方式十分牢固。

• 適應癥：用于萎縮性骨不連或營養(yǎng)不良性骨不連，近關(guān)節(jié)骨不連，合并畸形。

• 優(yōu)勢：可以植骨，便于感染清創(chuàng)。

• 缺點：損傷重，感染風險高，13%因膝關(guān)節(jié)僵硬需要再次手術(shù)，術(shù)后負重時間要求更加嚴格，鋼板易斷裂。

• 術(shù)中注意：保護軟組織及骨折端加壓。

a、鋼板固定病例

53歲男性患者，左股骨干骨折，采用髓內(nèi)釘固定后發(fā)現(xiàn)股骨干萎縮型骨不連，更換鋼板固定，術(shù)后后8個月復查X線片提示骨折愈合良好

• 主要應用于感染性骨折不愈合病例

• 在骨不愈合中的應用多是暫時性的

外固定架治療

• Ilizarov外固定系統(tǒng)：多用于感染性骨不連。

• 對血運損傷小、三維矯形、允許早期活動和負重。

• 不適合精神疾病患者，費用高，存在針道感染、血管神經(jīng)損害的可能。

• 擴髓髓內(nèi)針 阻擋釘：僅有國內(nèi)數(shù)篇報道，國外尚無報道。此法可提高擴髓髓內(nèi)針的愈合率，但是具體適應癥文章無描述。

• 植骨適應癥建議：骨缺損>0.5-2cm或成骨能力不足（萎縮型骨不連）