另眼相看：對(duì)一張甲狀腺激素報(bào)告單的解析

2019年2月14日，在檢驗(yàn)科日常甲功檢測(cè)試驗(yàn)審核時(shí)發(fā)現(xiàn)一例異常的報(bào)告，一內(nèi)分泌科門診患者，女，65歲，臨床診斷有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，甲亢等，而甲功血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清三碘甲狀原氨酸(T3)、血清甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素測(cè)定（TSH）五項(xiàng)全部降低（如圖1），相比較之前（2019年1月10日）的檢測(cè)結(jié)果差異很大（如圖2）。

經(jīng)查看患者近期報(bào)告，患者生化報(bào)告與腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均正常（除糖類抗原-724 升高），甲功檢測(cè)報(bào)告異常， 甲狀腺球蛋白抗體Anti-Tg和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體Anti-TPO異常升高，促甲狀腺激素受體抗體TRAB兩次結(jié)果也均偏高，此患者診斷為自身免疫性甲狀腺疾病。 當(dāng)天檢測(cè)儀器、試劑、耗材、患者標(biāo)本等均正常，檢測(cè)結(jié)果無(wú)誤。

我們與臨床進(jìn)行溝通，得知患者于2019年1月10日開(kāi)始服用甲硫咪唑治療甲亢，劑量為10mg/Tid,服藥一個(gè)月左右。患者于2019年2月14日來(lái)本院復(fù)查甲功，但是出現(xiàn)上述五項(xiàng)全低的異常結(jié)果，臨床醫(yī)生考慮服藥劑量過(guò)大，遂為患者將劑量調(diào)整為10mg/Bid，囑患者服藥一個(gè)月左右復(fù)查甲功指標(biāo)。2019年3月11日患者來(lái)院復(fù)查甲功，此時(shí)TSH呈升高狀態(tài)，其余指標(biāo)仍維持在較低水平，為甲減狀態(tài)，隨后又將劑量調(diào)整為5mg/Bid，半個(gè)月左右復(fù)查甲功指標(biāo)。2019年3月30日復(fù)查甲功，TSH水平降低，患者又恢復(fù)出甲亢狀態(tài)。

此時(shí)謎底揭開(kāi)，該患者出現(xiàn)的甲減是一例甲亢治療過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)短暫的過(guò)渡階段。我們及時(shí)反饋了臨床，告知臨床此患者需調(diào)整藥量并及繼續(xù)監(jiān)測(cè)甲功。根據(jù)患者歷次結(jié)果列表（如表1）分析此患者甲功指標(biāo)變化趨勢(shì)如下圖：

結(jié)合以上圖表，可以看出，在甲硫咪唑治療甲亢的過(guò)程中，甲功指標(biāo)可以出現(xiàn)五項(xiàng)全低的狀態(tài)(如2019年2月14日)，也可以有甲減狀態(tài)(如2019年3月11日），為此筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，從以下幾方面分析此案例。

當(dāng)人體機(jī)能處于正常狀態(tài)時(shí)，下丘腦－垂體－甲狀腺之間保持一個(gè)相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，一旦這種動(dòng)態(tài)平衡受到破壞，體內(nèi)的血清T3、T4、TSH含量會(huì)發(fā)生變化，臨床上表現(xiàn)為甲狀腺功能紊亂，分為甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。

原發(fā)性甲亢表現(xiàn)為FT3、FT4、T3、T4增高，而TSH降低，主要病變?cè)诩谞钕伲焕^發(fā)性甲亢表現(xiàn)為FT3、FT4、T3、T4增高，而TSH也增高，主要病變?cè)诖贵w或下丘腦。原發(fā)性甲減表現(xiàn)為FT3、FT4、T3、T4降低，而TSH增高，主要病變?cè)诩谞钕伲焕^發(fā)性甲減表現(xiàn)為FT3、FT4、T3、T4降低，而TSH也降低，主要病變?cè)诖贵w或下丘腦。值得一提的是，病變?cè)诖贵w或下丘腦的繼發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲減臨床上較為少見(jiàn)。

此病例中的甲亢患者服用甲硫咪唑進(jìn)行治療，甲巰咪唑是臨床治療甲亢的一線藥物，其可抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶活性，阻礙吸聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯(lián)，抑制三碘甲狀腺原氨酸（T3）與甲狀腺素（T4）合成，并抑制 B 淋巴細(xì)胞合成抗體，降低血液循環(huán)中甲狀腺刺激性抗體水平，使抑制性 T 細(xì)胞功能恢復(fù)正常。因甲功狀態(tài)處于不穩(wěn)定的個(gè)體所具有的情況各不相同，其藥物應(yīng)用劑量也不相同，臨床通常采用先大劑量后小劑量的治療，可最大限度發(fā)揮臨床療效，且安全性高。

此患者服用甲硫咪唑治療甲亢，應(yīng)用先大劑量后小劑量的治療方案，治療期間監(jiān)測(cè)甲功指標(biāo)。當(dāng)服用劑量為20mg/Bid的甲硫咪唑時(shí)，T3與T4合成受阻，體內(nèi)T3、T4水平降低，F(xiàn)T3、FT4水平相應(yīng)也降低，因負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，TSH水平應(yīng)升高，此患者在服藥一個(gè)月時(shí)TSH仍未升高，出現(xiàn)五項(xiàng)指標(biāo)不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象（如2019/2/14）。查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，TSH是由垂體分泌，其分泌的多少主要受甲狀腺素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，是檢測(cè)甲狀腺功能最靈敏的指標(biāo)之一，但在治療甲亢或甲減的開(kāi)始階段，TSH反應(yīng)較慢，有些患者的TSH的值恢復(fù)到正常值常常遲于FT4或FT3，這種機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為，可能長(zhǎng)期處于甲亢狀態(tài)的患者出現(xiàn)垂體萎縮等形態(tài)學(xué)方面的病理改變，這類患者垂體儲(chǔ)備TSH 功能不足，因此在治療過(guò)程中TSH 恢復(fù)常滯后于T3和T4。所以此病例中患者應(yīng)用大劑量甲硫咪唑時(shí)，T3、T4、FT3、FT4水平降低，而TSH因反應(yīng)較慢未升高，所以出現(xiàn)五項(xiàng)全低的表象。隨著繼續(xù)用藥，下丘腦因T4減少而增加促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的分泌，血中TSH就將增加，此時(shí)患者復(fù)查結(jié)果呈現(xiàn)甲減的狀態(tài)（如2019年3月11日）。隨著醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥量，T3、T4合成有所提高至正常水平，但FT3、FT4水平升高，TSH水平下降（如2019年3月30日），表現(xiàn)為T3、T4正常的甲亢。此時(shí)，報(bào)告及時(shí)反饋臨床，還應(yīng)繼續(xù)調(diào)整藥量及監(jiān)測(cè)甲功指標(biāo)，直至患者恢復(fù)正常。

1.建議甲亢治療過(guò)程中至少應(yīng)同時(shí)復(fù)查TSH和FT4，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.在甲亢治療期間，因藥物劑量的調(diào)整，部分患者甲功檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果會(huì)呈現(xiàn)出不同的模式，可以出現(xiàn)五項(xiàng)全低或甲減的表現(xiàn)，是甲亢治療好轉(zhuǎn)或藥物過(guò)量致甲減的一個(gè)短暫的過(guò)渡階段，這樣的患者大概占原發(fā)甲亢治療患者的4-5%。

3. 非甲狀腺疾病的重癥患者也可能出現(xiàn)F4、FT3與TSH同時(shí)降低，但多見(jiàn)于60歲以上的老年患者。

4.垂體疾病引起的繼發(fā)性甲減也可呈現(xiàn)F4、FT3與TSH同時(shí)降低，但臨床上較少見(jiàn)。

5.檢驗(yàn)科不是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，檢驗(yàn)結(jié)果也不是一個(gè)單純的數(shù)字，它與臨床科室密不可分，如果檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)，檢驗(yàn)人員應(yīng)與臨床大夫及時(shí)互相溝通，更好的為患者提供服務(wù)。