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第五節腰痛 復習點睛 腰痛是一種常見的臨床疾病,臨床發病率很高,癥狀和體征多樣,臨床鑒別有一定 的難度,但在考試中,多數考的是其典型的臨床表現,所以在復習時應先分清寒熱虛實,再掌握各型的特征性表現。 考點一：腰痛的概念及歷史沿革 考點擊破 1.腰痛的概念 腰痛又稱“腰脊痛”,是指因外感、內傷或挫閃跌仆導致腰部氣血運行不暢,或失于濡養,引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。 2.腰痛的歷史沿革 (1)《素問·脈要精微論》載:“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣”,首先提出了腎與腰部疾病的密切關系。《素問·骨空論》說:“督脈為病,脊強反折。” (2) 《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》言“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中…腰以下冷痛,腰重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。”論述了寒濕腰痛的發病、癥狀與治法。 (3) 《丹溪心法·腰痛》謂:“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”。 (4) 《景岳全書·腰痛》篇所說:“蓋此證有表里虛實寒熱之異,知斯六者,庶乎盡矣,而治 之亦無難也。” (5)《證治匯補·腰痛》指出:“治惟補腎為先,而后隨邪之所見者以施治,標急則治標,本急則治本,初痛宜疏邪滯,理經隧,久痛宜補真元，養血氣。”這種分清標本先后緩急的治療原則,在臨床具有重要指導意義。 考點二:腰痛的病因病理 考點擊破 1.病因 ①外邪侵襲。②年老久病。③跌仆閃挫。 2.病機 基本病機為經脈痹阻,腰府失養。外感腰痛的主要發病機理是外邪痹阻經脈,氣血運行不暢。內傷腰痛多由腎精氣虧虛,腰府失其濡養，溫煦。病位在腰,與腎及足太陽、足少陰、任、督、帶等經脈密切相關。病理性質有虛實之別,以虛為多,或見本虛標實。寒濕、濕熱、瘀血等痹阻腰部,經脈不利,氣血運行不暢者屬實,腎之精氣虧虛,腰府經脈失養者屬虛。 考點三:腰痛的辨證論治 考點擊破 辨證要點:當辨證邪實與正虛;分清病理因素。 治療原則:腰痛治療當分標本虛實。感受外邪屬實,治宜祛邪通絡,根據寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利;外傷腰痛屬實,治宜活血祛瘀,通絡止痛為主；內傷致病多屬虛、治宜補腎固本為主，兼顧肝脾;虛實兼見者,宜辨主次輕重,標本兼顧。 分證論治 記憶歌訣 證型口訣:寒濕濕熱瘀血痛,腎虛又分陰與陽。 方藥口訣:甘姜苓書寒溫痛,溫熱腰痛四妙丸，瘀血身痛逐瘀湯,陰陽虧虛各左右。 1.寒濕腰痛證 臨床表現:腰部冷痛重著,轉側不利,逐漸加重,靜臥病痛不減,寒冷和陰雨天則加重。舌質淡，苔白膩,脈沉而遲緩。 治法:散寒祛濕,溫經通絡。 代表方:甘姜苓術湯(本方又名腎著湯)加減。若年高體弱或久病不愈,肝腎虛損,氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力,脈沉弱等癥,宜獨活寄生湯加附子。 2.濕熱腰痛證 臨床表現:腰部疼痛,重著而熱,暑濕陰雨天氣癥狀加重,活動后或可減輕,身體困重,小便短赤。 苔黃膩,脈濡數或弦數。 治法:清熱利濕,舒經通絡。 代表方:四妙丸加味。 3.瘀血腰痛證 臨床表現:腰痛如刺,痛有定處,痛處拒按,日輕夜重,輕者俯仰不便,重則不能轉側。舌質暗紫 ,或有瘀斑,脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。 治法:活血化瘀,理氣通絡。 代表方:身痛逐瘀湯,抵當湯加減。[提示:新世紀(第二版)全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》腰痛之瘀血腰痛證代表方:身痛逐瘀場加減。] 4腎虛腰痛證 (1)腎陰虛證 臨床表現:腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈,心煩少寐,口燥咽干,面色潮紅,手足心熱。舌紅少苔,脈弦細數。 治法:滋補腎陰,濡養筋脈。 代表方:左歸丸加減。腎陰不足,常有相火偏亢,可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁;虛勞腰痛,日久不愈,陰陽俱虛,陰虛內熱者,可選用杜仲丸。 (2)腎陽虛證 臨床表現:腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈,局部發涼,喜溫喜按,遇勞更甚,臥則減輕,常反復發作,少腹拘急,面色?白,肢冷畏寒。舌質淡,脈沉細無力。 治法:補腎壯陽,溫煦經脈。 代表方:右歸丸加減。如無明顯陰陽偏盛者,可服用青娥丸,補腎治腰痛;房勞過度而致腎虛腰痛者,可用血肉有情之品調理,如河車大造丸、補髓丹等。 真槍實練 1.患者因為過勞而反復腰痛,靜臥痛減，陰雨天加劇,一天前左側腰疼劇烈,不能轉側,日輕夜重,痛處拒按,苔薄白膩,脈弦,治首選何方加減 A.身痛逐瘀湯 B.獨活寄生湯C.右歸丸 D.腎著湯E.青蛾丸 答案 答案與解析：A.屬瘀血腰痛，應選身痛逐瘀湯活血化瘀，通絡止痛。 2.下列哪項不是瘀血腰痛的特點 A.腰痛如刺 B.痛處喜按 C痛有定處D.晝輕夜重E.俯仰不便 答案 答案與解析：B。瘀血腰痛是痛處拒按而非喜按。 3.患者腰膝酸痛反復發作五年,遇勞更甚日久不愈,漸致五心煩熱、口燥咽干，舌紅苔少，脈弦細數，治療宜用 A.麥味地黃丸 B.左歸丸C.大補陰丸 D.健步虎潛丸 答案 答案與解析:BC。屬腎陰虛之腰痛，應選左歸丸治療，由于虛火太甚，可再加大補陰丸滋陰清火。 考點點撥 此考點主要考查腰痛的辨證論治,其中病案分析題常考,復習時應掌握好辨證分型,尤其是濕熱腰痛證。 4.經脈受阻引起的腰痛,其病因可有 A.感受寒濕 B.感受濕熱 C氣滯血瘀D.腎虧體虛 答案 答案與解析:ABC,前三選項都可阻滯經絡而腰痛,而腎虧體虛則為經脈失養。 5.腰痛的病因病機是 A.腎精虧虛失養 B.寒濕侵襲阻絡C.瘀血阻滯經絡D.濕熱蘊結下焦 答案 ▼ 答案與解析:ABCD。BCD選項屬于導致實證腰痛的病因病機;A選項屬于導致虛證腰痛的病因病機。很容易漏選D選項,濕邪侵襲,其性重著、黏滯,留于筋骨肌肉,閉阻氣血,可使腰府經氣不運;熱與濕合,或濕蘊生熱而于下焦腰府,經脈不暢而生腰痛,故D選項也正確。 6.腰痛實證的主要病機有 A.寒濕停聚 B.痰濁凝滯 C.濕熱蘊結D.瘀血阻滯 7.腰痛的基本病機是 A.外感濕邪,經脈不暢 B.筋脈痹阻,腰府失養 C.腎虛精虧,瘀血阻滯 D.邪痹經脈,氣血不暢 答案 6.答案與解析:ACD。此題旨在考查腰痛的病機。 7.答案與解析:B。 考點點撥 此考點是對病因病理的考查,要求掌握基本的病因和病機,應給予正確分析。從大的方面入手,如腰痛分外感與內傷,然后再細分。 8.《景岳全書》在論述腰痛辨證時指出宜辨別 A.陰陽 B.表里 C.寒熱 D.虛實 答案▼ 答案與解:BCD。 9.《丹溪心法》認為腰痛病機多為 A.濕熱 B.瘀血 C.腎虛 D.寒凝 答案 答案與解析:ABC《丹溪心法·腰痛》謂:“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”。 考點點撥 此考點熟悉腰痛的概念《景岳全書》、《丹溪心法》中有關腰痛的表述。 編輯：什藍
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