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腰 痛 【概說】 一、概念： 腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內傷或挫閃等導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養，引起腰部一側或兩側疼痛為主要癥狀的一種病證。 二、沿革： （一）《內經》首先提出了腎與腰部疾病的密切關系。 《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關系。 《素問·刺腰痛論》根據經絡循行，闡述了足三陰、足三陽以及奇經八脈為病所出現的腰痛病證，并介紹了相應的針灸治療。 （二）《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》論述了寒濕腰痛的發病、癥狀與治法。 “腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。” （三）《諸病源候論·腰背病諸候》在發病方面強調腎虛風寒著于腰部，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素。 認為腰痛是由于“腎經虛，風冷乘之”；“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。”在發病方面強調腎虛，風寒著于腰部，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發作者，稱卒腰痛；反復發作，經久不愈者稱久腰痛。 （四）《丹溪心法·腰痛》“腎氣虛”是腰痛的病機關鍵。 “腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。認為“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀、氣滯、水積、墮傷與失志、作勞，種種腰痛，疊見而層出矣”。 （五）《七松巖集·腰痛》對腰痛常見的病因和虛實作了概括。 “然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所浸，閃肭挫氣之所得，腰內空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛，當依據脈證辨悉而分治之”， （六）《張氏醫通》、《雜病源流犀燭》歸納為風腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛在辨證及治療上更為系統。 （七）清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出治療上應分清標本先后緩急的治療原則，具有重要臨床指導意義。 “治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養血氣。” 三、討論范圍 西醫學的腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本篇辨證論治。如因外科、婦科疾患引起的腰痛，應參照相關教材辨治，不屬本篇討論范圍。 【病因病機】 腰痛病因不外內傷、外感與挫傷，筋脈痹阻、腰府失養為基本病機。內傷多責之稟賦不足，腎虧腰府失養；外感風寒濕熱諸邪痹阻經脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經脈不通而致腰部痛。 一、病因 （一）外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當風，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風寒濕熱之邪乘虛侵入，阻滯經脈，氣血運行不暢而發腰痛。 （二）體虛年衰：先天稟賦不足，加之勞役負重，或久病體虛，或年老體衰，或房室不節，以致腎之精氣虛虧，腰府失養。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》言：“腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斵喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證。” （三）跌仆外傷：舉重抬舁，暴力扭轉，墜墮跌打，或體位不正，用力不當，摒氣閃挫，導致腰部經絡氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發生疼痛。 二、病機 (一)病因分為外傷與內傷，病位在腰，與腎及足太陽，足少陰、督、帶等經脈密切相關。 腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域，腎與膀胱相表里，足太陽經過之。此外，任、督、沖、代諸脈，亦布其間，故內傷不外乎腎虛，而外感風寒濕熱諸邪，以濕性粘滯，最易痹著腰部，所以外感總離不開濕邪為患。內外二因，相互影響，風寒濕熱諸邪，常因腎虛而客，痹阻經脈發生腰痛。誠如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也。”跌仆、挫閃、扭傷，多導致氣血瘀滯，經脈氣血失暢而發腰痛。 (二)外感腰痛的主要發病機理是外邪痹阻經脈，氣血運行不暢。 外感腰痛的主要發病機理是外邪痹阻經脈，氣血運行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經絡，郁遏衛陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通，陽氣不溫，筋脈拘急疼痛；濕邪侵襲，其性重著、粘滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，礙滯氣機，可使腰府經氣不通，陽氣不運，以致肌肉筋脈拘急而痛；感受熱邪，常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經脈不暢而生腰痛。 經脈以通為常，跌仆、挫閃、扭傷，影響氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經絡，凝澀血脈，氣血阻滯不通而痛。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》說：“跌蹼傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。” (三)內傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養、溫煦。 內傷腰痛多關乎腎精氣虧虛，腰府失其滋潤、濡養、溫煦是主要病機。腎精虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發生腰痛。 【診查要點】 一、診斷依據 (一)急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側或兩側腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。 （二）慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當，勞累過度，天氣變化等因素而加重。 （三）本病常有居處潮濕、陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等病史。 二、病癥鑒別 腰痛與腰軟的鑒別 腰痛與腰軟在病機上有相似之處，主要以腎虛房勞及感受濕邪最為多見。腰軟是指腰部自覺軟弱無力，多伴有體虛和發育遲緩征象，表現為頭項軟弱，手足癱痿，甚則雞胸龜背等，多發生于青少年。 三、相關檢查 （一）腰痛是一種多病因疾病，進行血常規、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、類風濕因子等檢查，有助于風濕和類風濕等疾病的診斷； （二）拍攝腰椎、骶髂關節X光或CT片有助于腰椎病變引起腰痛的診斷； （三）部分內臟疾病也可引起腰痛，血、尿檢查和泌尿系統影像學檢查，有助于泌尿系統疾病引起腰痛的診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引起的腰痛。 【辨證論治】 一、辨證要點 （一）腰痛病因主要分為外感、內傷與外傷。 外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有感受寒濕之邪的癥狀； 內傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑虛損癥狀，多見于腎虛； 外傷者，起病急，疼痛部位明顯，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。 （二）審察臟腑虛實： 腎精虧虛，腰府失養，見腰痛纏綿，酸軟無力； 腎陽不足，見腰膝冷痛、畏寒。腎虛日久，不能溫運脾土，常伴脾氣虧虛，見有腰酸乏力，神疲納呆，或有水腫，或有泄瀉，或有肢冷脘寒等脾腎虧損癥狀。一般說來，內傷臟腑腰痛多為虛證，也有虛中夾實，伴有寒濕、濕熱、瘀血者。 二、治療原則 （一）腰痛治療當分標本虛實。 感受外邪屬實，治宜祛邪通絡，根據寒濕、濕熱的不同，分別予以散寒行濕、清熱利濕； 外傷腰痛屬實，治宜理氣通絡，活血祛瘀為主；內傷致病多屬虛，治宜補腎為主，兼顧肝脾；虛實兼見者，宜辨主次輕重，標本兼顧。 （二）治療腰痛應注意補腎固本。 但在外感偏盛時，則應急則治其標，先祛邪，后治本。誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標也；或從標，或從本，貴無失其宜而已。” 三、證治分類 （一）寒濕腰痛證 1、癥狀： 主癥：腰部冷痛重著，轉側不利； 兼癥：逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。 舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉而遲緩。 2、證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經脈不利。 3、治法：散寒行濕，溫經通絡。 4、主方：甘姜苓術湯加味。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經脈，腰脊疼痛。 5、常用藥：干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經散寒、通絡止痛；茯苓、白術健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續斷補腎壯腰。 6、加減： 若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細辛以溫經散寒； 若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術、薏苡仁以燥濕散邪； 年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。 （二）濕熱腰痛證 1、癥狀： 主癥：腰部疼痛，重著而熱； 兼癥：暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。 舌脈：苔黃膩，脈濡數或弦數。 2、證機概要：濕熱壅遏，經氣不暢，筋脈不舒。 3、治法：清熱利濕，舒筋止痛。 4、主方：四妙丸加味。本方有清利濕熱，疏筋通絡，強壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經脈不舒，腰脊疼痛。 5、常用藥：蒼術、黃柏、薏苡仁清利下焦濕熱；木瓜、絡石藤舒筋通絡止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行兼能強壯腰膝。 6、加減： 熱象偏重，舌質紅、口渴、小便短赤，脈弦數，加梔子、萆薢、澤瀉、木通以助清利濕熱。 濕熱之邪，蘊蓄日久，或熱邪偏盛，耗傷陰津，腰痛伴咽干、手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加女貞子、旱蓮草，選用藥物要注意滋陰而不戀濕； 濕熱之邪留戀不去，腰痛兼有腎虧者，可選用既能清熱利濕，又有補腎健腰的七味蒼柏散。 （三）瘀血腰痛證 1、癥狀： 主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按； 兼癥：日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉側。 舌脈：舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。 2、證機概要：氣滯血瘀，氣血運行不暢，阻滯經脈。 3、治法：活血化瘀，通絡止痛。 4、主方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈腰痛如刺。 5、常用藥：當歸、川芎、桃仁、紅花、蟅蟲活血祛瘀，疏通經脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行并能強壯腰脊。 6、加減： 若兼有風濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽、狗脊； 腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈、耳鳴，小便頻數，加桑寄生、杜仲、續斷、熟地黃； 腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮，行氣活血止痛； 瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡止痛。 （四）腎虛腰痛證 腎陰虛 1、癥狀： 主癥：腰部隱隱作痛 兼證：酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。 舌脈：舌紅少苦，脈弦細數。 2、證機概要：腎陰不足，不能濡養腰脊。 3、治法：滋補腎陰，濡養筋脈。 4、主方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養，腰痛綿綿，五心煩熱。 5、常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜版膠以滋補腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。 6、加減： 腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁； 虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內熱者，可選用杜仲丸。 腎陽虛 1、癥狀： 主癥：腰部隱隱作痛； 兼癥：酸軟無力，纏綿不愈，局部發涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發作，少腹拘急，面色·白，肢冷畏寒。 舌脈：舌質淡，脈沉細無力。 2、證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。 3、治法：補腎壯陽，溫煦經脈。 4、方藥：右歸丸加減。本方有補腎壯腰，溫養命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。 5、常用藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補腎，強壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。 6、加減： 腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術。 無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調理，如河車大造丸、補髓丹等。 【預防調護】 一、預防腰痛，應注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆、閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發散風寒濕邪。 二、急性腰痛，應及時治療，愈后注意休息調養，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。 三、避免勞欲太過，防止感受外邪，經常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫療體育活動，有助于腰痛的康復。 【結語】 一、腰為腎之府，肝腎同系，乙癸同源，腎之精氣，源出于脾，濕邪又易于困脾，故腰痛常與腎、肝、脾等臟密切相關。 二、腰痛病因有外感、內傷、跌仆挫閃。其發病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標。腎虛或為腎陽不足，或為陰精虧虛，腰府失養，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經脈，氣血運行不暢，屬實。實證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。 三、治療時實證重在祛邪通脈活絡，寒濕腰痛當溫經散寒袪濕；濕熱腰痛當清熱利濕舒筋；瘀血腰痛當活血化瘀通絡。虛證重在扶正，補肝腎、強腰脊、健脾氣是常用治法。 四、腰痛日久，虛實夾雜，治療應掌握標本虛實，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補益肝腎、健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達到扶正祛邪的目的，用藥亦需互參。 五、治療本病，除內治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。 【臨證備要】 一、善用活血化瘀藥物 活血化瘀藥可用于腰痛的不同證型，疾病不同的階段所選取的藥物和用量也應有別。初發急性期，常選用小劑量的當歸、川芎，養血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復發者，可選取大劑量活血化瘀，搜風通絡的藥物，如虻蟲、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。 二、重視原發疾病的治療 腰痛的病因很多，感受外邪、內傷、外傷均屬常見，腰痛又與許多疾病相關，因此臨床既要根據病因辨證治療，還要針對原發疾病，采用不同的治療辦法。泌尿系統的感染、結石可引起腰痛，治療可參考淋證、水腫病證；肝膽系統疾病、婦科生殖系統疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治療時首先應考慮原發疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情。 三、臨證當強調綜合治療 根據病情選用牽拉復位、推拿、針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷、中藥離子透入等方法，有助于疾病的治療與康復。寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛在內服藥物的基礎上，可配合熨法治療，以肉桂、吳萸、蔥頭、花椒，上四味搗勻、炒熱，以絹帕裹包熨痛處，冷則再炒熨之，外用阿魏膏貼之，可提高治療效果。
【復習思考題】 一、試述腰痛各個常見證型之間的病機變化及其相互關系。 二、如何掌握腰痛的辨治原則?為什么要重視補腎培本?
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