早讀 | 史上最全！足跟痛的診斷與治療要點

首先我們畫一下今天的重點！

• 疼痛點：足底接近足跟處。

發病原因

• 足底跖筋膜長期過度牽拉，處于緊張狀態。

特點

• 早晨起床或者久坐站起來覺得特別疼，走路困難，走一會好一些，走多了有疼痛起來。

易患人群

• 長期蹲著或蹬腳尖工作的人。經常長時間走路包括登山健身、徒步旅行、逛商店等活動的人。

• 穿帶足弓墊的鞋子。

影像學檢查

• 有時可以發現骨刺，不過，無論骨刺在不在那里，它都是痛的，骨刺不是原因，而是長期炎癥刺激，鈣沉積的結果。

治療

• 休息最重要也是根本，并以物理治療來改善足跟的疼痛，包括超短波、電療等。

• 久站或運動后引起的足跟疼痛，可在足跟部冰敷10分鐘～15分鐘。如無明顯改善，可考慮局部封閉治療。

• 使用帶有足弓支撐的鞋墊可均勻分散患者足底壓力，可在下肢負重時有效降低足底筋膜所受的拉力，進而減少反復牽拉對足底筋膜的傷害。

• 口服非甾體類抗炎鎮痛藥物治療。局部封閉治療，常用熱水泡腳，可以緩解病痛。

•  保守治療半年無效的可以做跖筋膜松解術，微創。

• 一般發生在圖標記2的地方。

• 本病為后跟痛，與走路多、負重、體質下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關。喜歡穿薄的硬底鞋的婦女多見。

• 常有一時性脫位或半脫位多合并關節囊的撕裂。

特點

• 坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動一會兒會明顯減輕。

原因

• 炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質被部分帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質又在產生及積存在此。故再次著地還會疼痛。部位在跟下脂肪墊，性質為無菌性炎癥。

也叫戰壕足

• 因為以前打仗的時候，戰士們沒有好的鞋子穿，蹲在寒冷潮濕的戰壕里，經常幾天甚至幾個月，很多戰士都得了這種病，所以也叫戰壕足。

治療

• 更換鞋子，寬松，軟底的，最好是運動鞋，最好買兩雙，輪流穿，每次穿的時候先用吹風筒吹干鞋子內部，鞋子多拿出去曬太陽。

• 盡量避免踩在潮濕、寒冷的地方，保持足底的溫暖，干燥。

• 跟腱標示圖

• 跟腱炎標示圖

• 一般指跟腱急慢性勞損后形成的無菌性炎癥。

• 跟腱炎可導致跟腱斷裂，也可直接暴力致斷裂！

• 跟腱斷裂恢復期用的跟腱靴！

病因

• 在運動過程中，小腿腓腸肌和跟腱承受了反復過度牽張力導致的。

• 另外，突然增加鍛煉的強度或頻率也常會引起跟腱炎。

• 當跟腱在短時間內承受的壓力過大時，可能會發生勞損、細微挫傷或撕裂，進而出現無菌性炎癥。

• 扁平足人群增加了跟腱炎的風險！

癥狀

• 足跟部上方的、內部的疼痛、酸痛、壓痛、僵硬，活動后加劇。它可能發生在跟腱的任何一區域，痛感通常會在清晨或者劇烈運動后的休息期間發作。肌腱兩段受到擠壓時會有強烈疼痛或者壓痛。當病變惡化，肌腱會腫大，在病變區域出現結節。

治療

運動

• 運動前要熱身，運動要逐漸停止下來，運動后做適當的放松活動；

• 注意休息，避免負重，合理運動；

• 運動時穿合適的鞋子，選擇適合運動的頻率、運動的地面和運動的條件的鞋子；

• 經常牽拉和加強小腿肌肉訓練，在日常運動中逐漸增加登山、爬樓梯項目。如果需要，可逐漸增加速度和距離。

使用支撐墊

• 支撐墊可以抬高腳踝，以減少對跟腱的拉伸。還可在夜間睡眠時使用夾板，以保持跟腱固定。如果病情嚴重，建議穿步行靴或使用拐杖，以利跟腱修復。

手術治療

• 非手術治療（包括物理治療）能夠使跟腱炎在幾周時間內得到痊愈和自我修復。如治療沒有效果，需要做手術來切除跟腱周圍的炎癥組織。

外用藥

• 選用消炎止痛的藥物外敷。禁用封閉治療！

• 活動后感到小腿發緊，疼痛，有時在起跳或落地、站立時小腿后側疼痛，重者在行走時就有小腿疼痛。沿跟腱周圍有壓痛，痛點不集中，可觸到硬結或條索狀肌束，此處多有明顯壓痛。

• 晚期由于周圍組織增生粘連，可感到跟腱增粗，手感小腿三頭肌發僵、緊張。

• 在急性炎癥時，手握跟腱兩側，患者踝關節過度伸屈，可感到腱周圍有摩擦感，如同手中握雪一樣，此時并伴有疼痛。

• 多因勞損，少數因急性傷后形成！

預防及治療

• 運動前熱身，避免長時間行走及劇烈運動，運動后要手法放松。

• 熱水泡腳，活血止痛，必要時可封閉治療！
  

足跟部共有三個滑囊

• 一個位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊；

• 一個位于跟腱與跟骨后上角之間，稱跟骨后滑囊；

• 另外一個位于跟骨結節下方，叫跟下滑囊。

• 有的是單個，有的是多個滑囊?；已锥寂c直接壓迫、摩擦有關。

病因

• 骨結構異常突出的部位，由于長期、持續、反復、集中和力量稍大的摩擦和壓迫是產生滑囊炎的主要原因。長期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎；

• 滑囊在慢性損傷的基礎上，也可因一次較大傷力而炎癥加劇、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。

癥狀

• 早期在足跟的后上方只見到一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。當發炎的滑囊增大時，在跟腱上就出現一個疼痛的紅色腫塊。紅腫熱痛癥狀明顯。根據病人所穿鞋型，有時腫脹擴展到跟腱的兩側。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。

治療

• 關鍵在于養，外用藥物止痛，熱水泡腳，避免穿高跟鞋和硬鞋，適當運動，必要時關節鏡微創手術！

• 正位圖

• 側位圖

• 實體的末端病疼痛位置

• Haglund畸形X線表現

• Haglund畸形核磁表現

• 跟腱末端病壓痛區

• Haglund畸形最早由瑞典骨科醫生PatrickHaglund于1928年提出，認為異常的跟骨后上突與跟腱下滑囊和跟腱組織機械性撞擊引起的后足疼痛。該畸形常會伴有跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等跟腱末端病的病理變化。

• 末端病常因劇烈運動反復牽拉韌帶止點引起，早期不伴骨質異常及畸形！開始在活動多后感到疼痛，以后可轉為持續性疼痛。檢查可見跟腱止點部外觀正?；蛟龃?，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發疼痛。X線表現：側位X線可見跟腱附著部可見骨質增生。

癥狀

• 是足跟部的疼痛，休息后減輕，活動后加重。查體時會發現跟腱兩側壓痛和腫脹，跟腱止點處深壓痛，足背屈時出現疼痛。表現為跟骨后上結節增生肥大。影響穿鞋，或穿窄小或硬幫的鞋后，突出部皮膚和鞋幫摩擦產生炎癥，引起疼痛。

治療

• 保守治療包括更換舒適的鞋襪，抬高患肢，注意休息，理療和按摩，使用支具，外用敷藥和使用非甾類藥物抗炎鎮痛，必要時可以進行封閉治療。

• 對于經保守治療效果不佳的患者，則可以采用關節鏡下微創清理術。手術僅需跟腱旁2個7mm的切口就可以完成，術中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性組織，用磨鉆切除跟骨后上方骨贅。術后患者佩戴3-4周支具，按照康復計劃訓練10周左右就可以恢復。

• 跟骨高壓癥疼痛區標示圖

• 跟骨鉆孔減壓術

• 外側標示區

病因

• 骨內部壓力太高引起。

易患人群

• 高體重和長期穿硬底鞋從事長時間站立工作的人容易得此病。

查體

• 在跟骨的內側、外側、跖側均有壓痛和叩擊痛。

• 早期跟骨X線片多無異常，病程長者可有脫鈣征象。

• 化驗結果正常。

• 一般的非手術療法效果不佳，且有時可使跟骨疼痛加重。

診斷標準

• 跟骨以晨間下地負重時最明顯，并有明顯的靜息痛或靜息時跟骨酸脹感；

• 跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點；

• 發病早期患肢抬高休息可使跟痛減輕或消失；

• 患者多為中老年人。

與其它幾種腳跟痛的鑒別

• 其他幾種病都是局部疼痛，而跟骨高壓癥是跟骨的兩側，足底，后側擠壓時都會引起明顯的疼痛。

治療

• 早期抬高下肢休息，1～2周后癥狀可緩解或消失，亦可采用物理療法。

• 經非手術療法無效者，宜行手術治療，其目的是降低跟骨內壓力。鉆孔減壓術為常用方法！

• 附骨竇區

• 實體標示區

• 跗骨竇綜合征關節鏡手術入路

• 骨跗骨竇綜合征指踝扭傷后跗骨竇的持續性疼痛。

• 發病機制不清，可能與距跟骨間韌帶或踝下十字韌帶主干的部分斷裂相關。

• 典型表現是踝外側和跗骨竇部有慢性疼痛。

病因

• 70%以上是由踝關節損傷引起，臨床主要癥狀是足外側部持續疼痛，足后跟部穩定性較差。病理上表現為：竇腔內出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。

診斷

癥狀

• 跗骨竇區疼痛，足旋后或內收時加重。行走時局部疼痛，有恐懼感，尤其在不平的路面。大部分患者伴有打軟癥狀，但無機械性不穩。

查體

• 壓痛跗骨竇區有銳性壓痛；

• 踝被動內翻痛：踝關節做被動內翻或旋后檢查時，跗骨竇部疼痛；

• 抽屜試驗和內翻試驗：無踝關節不穩定，距下關節可陽性。診斷性封閉：跗骨竇局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可確診。

治療

• 在局部封閉治療，如果局部封閉治療無效，需要手術治療。

• 一般來說，局部封閉對疼痛可能有效，但對行走時的恐懼感無效。

• 手術治療包括局部清理和伴發損傷的治療，對于跗骨竇局部的滑膜炎、疤痕組織在關節鏡下徹底清理可以緩解局部疼痛，對于有行走恐懼感的病例，往往存在伴發踝關節外側副韌帶的陳舊性損傷，需要同時進行踝關節穩定性重建。

• 對于伴發距下關節晚期關節炎的病例或已出現局部畸形的病例，可以采用跗骨竇融合固定術，固定跗骨竇局部關節，從而達到消除疼痛的目的。

距下關節炎

• 指與距骨構成的關節內病變。

• 距下關節炎疼痛區

• 多由外傷引起，關節面匹配關系紊亂引起關節磨損加重，導致關節炎癥狀出現。

• 主要表現為關節部位的疼痛，活動及勞動能力嚴重受到影響。以負重時明顯，休息時減輕，后期關節骨質硬化，關節間隙變窄，骨贅形成。以跟骨骨折引起常見。大部分病人最終需關節融合。

跟骨腫瘤

• 跟腱腫瘤

• 跟腱黃瘤

• 十分少見，大部分可通過X線及核磁檢查發現，治療方法為骨腫瘤的治療方案。跟腱黃瘤本身不引起疼痛，但影響穿鞋，易導致受壓引起疼痛。

• 多見于青壯年，女性多于男性，可有家族史，多有家族性高脂蛋白血癥病史，其脂質和脂蛋白代謝異常多因先天性家族性缺陷所致。

• 治療可手術完全切除腫瘤，行跟腱重建！

• 平足癥是指足內側縱弓平坦，負重力線不正常，出現疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。先天性或姿態性導致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻。

• 足弓展示圖

• 扁平足實體圖

• 足部外翻

• 足印顯示扁平足的嚴重程度

早期癥狀

• 踝關節前內側疼痛，長時站立或步行加重，休息減輕，疼痛關節外面腫脹，以足舟骨結節處為甚步履艱難，雙足跟腱呈八字形。

病因

后天性

• 雙足長期負重站立，體重增加，長途跋涉過度疲勞，維持足弓肌肉、韌帶、關節囊及腱膜等軟組織逐漸衰弱，足弓逐漸低平；

• 長期有病臥床，缺乏鍛煉，肌萎縮，張力減弱，負重時足弓下陷；

• 穿鞋不當，鞋跟過高，長期體重前移，跟骨向前下傾斜，足縱弓遭到破壞；

• 足部骨病如類風濕性關節炎，骨關節結核等；

• 脊髓灰質炎后遺平足癥。

先天性

• 足副舟骨、足舟骨結節過大，脛后肌附著處軟弱；

• 第2骨較短，其他跖骨承受重力過多，促使足弓扁平；

• 足跗骨間軟骨性或纖維性聯合，常見有跟距、跟骨及跗骨間等聯合均可導致平足癥。

治療

• 以矯形鞋、足弓墊為主，必要時行跟骨截骨！

• 足跟以外的疾患引起跟痛癥者，有類風濕性脊椎炎，壓迫骶神經根的腰椎間盤突出，發生在小腿的脛神經擠壓等。

• 臨床治療以治療原發病為主。

• 青少年的骨突炎是引起青少年足跟痛的原因之一。

• 足部疼痛鍛煉方法圖解

• 伸展小腿肌肉

• 伸展足底筋膜

• 拉伸大腳趾

• 牽拉足弓

病例一

• 宋某，男，58歲，左跟疼痛1月余。

• 封閉治療后腫痛難忍。

• 熱彌散。

• MRI增強。

• 對于足跟痛的患者，由于該部位難以吸收液體，筋膜組織厚，局部又有炎癥性改變，打進去后局部壓力非常高，可能引起更嚴重的癥狀，因此足底不建議封閉治療！

關節鏡治療跟痛癥

• 主要目的：是松解或切斷攣縮的筋膜，進行減壓處理，同時對局部炎癥的情況進行清理。

• 關節鏡下定位：筋膜后方，起于跟骨，以骨骼表面為切入點，只切斷跖腱膜。手術中需要有槽的鞘管，顯露后用等離子或鉤刀鉤斷。

病例二

• 楊某某，女，58歲，左足跟疼痛2年。

• 手術設計，標記跟腱、內外踝、腓腸神經等。

• 為了入路的準確性，需要進行電視透視定位。

• 先做外側切口，4.0mm的交換棒穿入，經過跟骨表面自內側穿出。

• 交換棒的作用是引入關節鏡鞘管，建立工作通道。

• 關節鏡在內側，刨刀、等離子刀在外側。

• 跖腱膜的止點廣闊，顯露容易。

• 骨贅增生一般都呈鳥嘴狀。

• 可以利用打磨頭打磨處理。

• 打磨后檢查，順便用等離子刀清理。

• 手術錄像。

• 手術最后可以用克氏針向跟骨鉆孔減壓。

• 術后切口。

• 手術后DR復查骨贅消失。

• 技術要點：只要關節鏡定位準確，療效普遍比較滿意。

• 熱敷：熱水浴足是一種簡單且易行的方法，它可以改善局部血液循環，消除無菌性炎癥反應，減輕足部的疼痛；

• 足部加墊：可以采取的方法有①開窗法：即在較厚的（海綿或氈子塑料泡沫均可）鞋墊與跟骨痛相應部位剪成空洞，大小隨疼痛范圍而定。②墊高法：在足下痛點相應部位用綿花或舊布、毛巾等墊高鞋墊5～10mm，對跟下滑囊炎有持續擠壓按摩作用，促使局部炎癥擴散；

• 研磨法：腳踩圓球形（玻璃或鋼鐵，木材，膠制均可）直徑2～3cm。踩在跟痛點（脫鞋踩）流動研磨，每天2次，每次10min。

• 滾動法：將圓木棒或鐵棒踏在腳跟下，在地上前后流動，可以按摩全足部軟組織，對腱膜炎、跟下囊炎和脂肪墊炎都很有效。每日1～2次，每次10min；

• 跖筋膜炎：可試穿足內翻鞋，內側足弓墊起，或足跟下墊一中間挖空的海綿墊圈，必要時可用非阿片類藥物止痛。若疼痛持續或嚴重可考慮局麻藥如激素局部注射，如果注射部位準確療效較好；

• 跟下脂肪墊功能缺損：解熱鎮痛藥，必要時可用長效局麻藥阻滯；

• 踝管綜合征：解熱鎮痛藥，必要時可用長效局麻藥和激素踝管內注射，也可采用經皮電刺激止痛。個別病例可采用手術松解術；

• 跟部滑囊炎：可選用手術治療、解熱鎮痛藥和局麻藥加激素注射。