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相信各位骨科醫生在門診都會遇到很多足跟疼痛的患者，從兒童到老人都有，不少人已經輾轉就醫于多家醫院，希望能被治愈，但結果卻總是不理想。很多人都認為足跟痛都是骨刺惹的禍，其實并不然。今天就用幾張足部圖來向大家介紹最常見的14種足跟痛的診斷要點及治療策略，值得學習借鑒！ 足跟痛常見以下幾類：
（一）跟骨應力性骨折 1.原因 全身最大的跗骨，跟骨的壓縮骨折并不常見，其發生率僅位于跖骨之后。好發于運動員、軍人、以及骨質疏松的老年人。多由于反復的負荷過重以及骨吸收與成骨不一致引起。 跟骨壓縮骨折： 跟骨側位片箭頭所示 2.臨床表現 疼痛多劇烈，彌散沿著跟骨內外側分布。活動及負重時加重，休息時也不見得減輕。沿跟骨外側有壓痛，跟骨擠壓實驗陽性。 3.診斷 跟骨側位片在癥狀產生 2-8 周后可以顯示跟骨骨小梁的破壞，盡管這些圖片在疾病的早期多被認為正常。與正常骨小梁垂直的硬化骨線預示著壓縮骨折的愈合。當疼痛持續而平片沒有證據時，MRI 或者骨掃描有助診斷。 4.治療 包含積極的處理，短腿石膏固定 4-8 周。還包括補充 VD 以及進行骨密度檢測。經過固定后，正常活動可以恢復。預后是良好的，極少需要手術。嚴重的錯位與力線異常不常見，不愈合的可能性低。 （二）踝管綜合征 1.原因 脛后神經血管神經束在踝管內受擠壓而產生的癥狀。本癥相對不常見，易被過度診治。平足最易導致踝管綜合征，是由于后足外翻及前足外展易致神經受壓。其余的原因還包括: 骨折、踝管空間狹窄、腱鞘炎、全身系統炎癥性關節病、糖尿病、類風濕等。 2.臨床表現及體格檢查 患者主觀感覺模糊且定位困難，然而疼痛與麻木多發生于踝關節與跟部內后方，多放射于足底。久站及活動時加劇。感覺遲鈍影響睡眠。特別卡壓明顯時導致肌力減弱，首先表現趾外展肌進而影響小趾外展肌力。沿踝管產生的 TINEL 癥與沿脛神經分布導致的不可修復的感覺減退，是最重要的癥狀。其余刺激方法，例如背伸運動，拉伸脛神經，也容易誘發病變。 3.診斷 MRI 對于診斷踝管解剖異常及占位導致的脛神經受壓具有重要作用。神經傳導速度及肌電圖有助于確診。然而卻具有假陰性。 4.治療 非手術方法包含 NSAIDs，與固定。對于扁平足的患者應穿戴專門的矯形鞋。對于局部注射皮質類固醇需慎重，有導致肌腱斷裂與注入血管內的風險。而手術適用于那些非手術治療無效且明顯占位的患者，包括仔細去除屈肌支持帶，還有的建議將外展肌下膈膜去除徹底松解內側足底神經。 （三）足底跖筋膜炎 跖筋膜炎疼痛區位置圖 實體圖位置 1.典型的疼痛表現 走路的起始幾步疼痛，即晨起或者長時間休息后邁出第一步時疼痛，行走十余步后緩解，但長時間步行或久站則疼痛又加劇，疼痛可向跖筋膜遠端放射。具有高弓足、扁平足等畸形的患者容易罹患該病。 疼痛表現在跟底及足心，體檢可有整個跖筋膜的壓痛，以跟骨結節內側處明顯，足趾、踝關節在被動背伸時疼痛和壓痛更明顯。
現代醫學認為，當跖筋膜承受了超過其生理限度的作用力時，這種反復長期的超負荷將誘發炎癥，形成退變、纖維化，導致跖筋膜炎。久而久之，跖筋膜攣縮引起跟骨附著處持續性的牽拉損傷，韌帶和筋膜的纖維也就不斷地被撕裂，人體為加強此處的強度，就引起附著處鈣鹽沉積和骨化而形成骨刺。 3.易患人群
4.體格檢查 多出現于跟骨結節周圍且局部壓痛明顯，沿筋膜走行觸及壓痛，足底筋膜緊張時更加明顯，例如踝關節背伸狀態中。 第一趾的背伸可以導致足底筋膜的牽拉，造成疼痛。示指所示：緊張的足底筋膜。 5.診斷 負重的足部X片是必要的，用于發現骨刺及鈣化，但尸檢表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在傳統認為的足底筋膜疼痛部。 6.治療
（四）足跟墊萎縮 1.原因 足跟墊為跟骨下方，富含脂肪的一塊組織。本病好發生于50歲以上，由于水分、膠原以及彈性的丟失，造成足跟墊的萎縮。 2.臨床表現 疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結節中央承重部位。易被誤診為足底筋膜炎，赤足行走或走在堅硬的表面易誘發，少走路則減輕。跟骨結節足底側易出現壓痛，與腫脹程度相關。 3.診斷 跟骨側位片可用于測量足跟墊的厚度，而MRI也不是必需的，但是其可以說明足跟墊的腫脹與萎縮。 跟骨側位像：AB 代表皮膚水平，CD 代表跟骨結節水平，EF 為二者之間連線，其長度代表跟骨墊的厚度 4.治療 NSAIDs， 定制的矯正鞋和矯正鞋墊為最佳。由于本病多由機械原因引起，減少擠壓及負重是有效的方法。皮質類固醇局部注射應該避免，因為其容易造成遠期進一步的萎縮。手術方法也不推薦，尚無有效的方法處置。 （五）巴克斯特神經卡壓綜合癥 外側足底神經的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經。支配方肌、趾短屈肌、小指外展肌、以及足底外側皮膚、跟骨骨膜、沿足底韌帶的感覺。 1.易發生卡壓的地方
巴克斯特神經易受卡壓的兩點：拇展肌（Abductor halluces）、趾短屈肌（Flexor digitorum brevis）與足底方肌（Quadratus plantae）之間；神經繞過內側跟骨結節（Medial calcaneal tuberosity）前時。 2.臨床表現 疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨結節遠端，疼痛多為熾熱痛，沿外側足底放射。其多與足底筋膜炎并存。 3.體格檢查包括 腓腸肌比目魚肌是否萎縮以及足后部的力線。足后部由于脛后肌腱力量不足所致的外翻與馬蹄足所致的內翻可以加重癥狀。 4.治療 早期包括：休息，冰敷，NSAIDs，足后部力線異常的矯形，局部的理療。 如果保守治療無效且癥狀持續 3 月，可以考慮手術減壓。包括：松解覆蓋在神經表面的拇展肌的深、淺筋膜。而對于是否消除跟骨前骨贅，目前意見不一。但對于開放手術而言，89% 的患者滿意率較高。 （六）跟腱炎 跟腱炎標示圖 跟腱炎可導致跟腱斷裂，也可直接暴力致斷裂！跟腱斷裂恢復期用跟腱靴！ 跟腱炎一般指跟腱急慢性勞損后形成的無菌性炎癥。在運動過程中，小腿腓腸肌和跟腱承受了反復過度牽張力導致的。另外，突然增加鍛煉的強度或頻率也常會引起跟腱炎。當跟腱在短時間內承受的壓力過大時，可能會發生勞損、細微挫傷或撕裂，進而出現無菌性炎癥。扁平足人群增加了跟腱炎的風險！ 1.癥狀 足跟部上方的、內部的疼痛、酸痛、壓痛、僵硬，活動后加劇。它可能發生在跟腱的任何一區域，痛感通常會在清晨或者劇烈運動后的休息期間發作。肌腱兩端受到擠壓時會有強烈疼痛或者壓痛。當病變惡化，肌腱會腫大，在病變區域出現結節。
跟腱炎和腱圍炎雖然大體位置相同，但疼痛的檢查方法可大不同！
（七）跟腱腱圍炎 活動后感到小腿發緊、疼痛，有時在起跳或落地、站立時小腿后側疼痛，重者在行走時就有小腿疼痛。沿跟腱周圍有壓痛，痛點不集中，可觸到硬結或條索狀肌束，此處多有明顯壓痛。 晚期由于周圍組織增生粘連，可感到跟腱增粗，手感小腿三頭肌發僵、緊張。在急性炎癥時，手握跟腱兩側，患者踝關節過度伸屈，可感到腱周圍有摩擦感，如同手中握雪一樣，此時并伴有疼痛。多因勞損，少數因急性傷后形成！
滑囊炎與跟腱末端病怎么區分呢？
（八）跟骨滑囊炎 1.足跟部共有三個滑囊
早期在足跟的后上方只見到一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。 當發炎的滑囊增大時，在跟腱上就出現一個疼痛的紅色腫塊。紅腫熱痛癥狀明顯。根據病人所穿鞋型，有時腫脹擴展到跟腱的兩側。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。
關鍵在于養，外用藥物止痛，熱水泡腳，避免穿高跟鞋和硬鞋，適當運動，必要時關節鏡微創手術！ 滑囊炎可以由損傷引起，部分是直接暴力損傷，有些是關節屈、伸外展、外旋等動作過度，經反復長期、持續的摩擦和壓迫，使滑囊勞損導致炎癥，滑囊可由磨損而增厚。 （九）Haglund病和跟腱末端病
實體的末端病疼痛位置
Haglund畸形X線表現
Haglund畸形核磁表現 Haglund畸形最早由瑞典骨科醫生PatrickHaglund于1928年提出，認為異常的跟骨后上突與跟腱下滑囊和跟腱組織機械性撞擊引起的后足疼痛。該畸形常會伴有跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等跟腱末端病的病理變化。 末端病常因劇烈運動反復牽拉韌帶止點引起，早期不伴骨質異常及畸形！開始在活動多后感到疼痛，以后可轉為持續性疼痛。檢查可見跟腱止點部外觀正常或增大，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發疼痛。 1.X線表現 側位X線可見跟腱附著部可見骨質增生。 2.癥狀 是足跟部的疼痛，休息后減輕，活動后加重。查體時會發現跟腱兩側壓痛和腫脹，跟腱止點處深壓痛，足背屈時出現疼痛。表現為跟骨后上結節增生肥大。影響穿鞋，或穿窄小或硬幫的鞋后，突出部皮膚和鞋幫摩擦產生炎癥，引起疼痛。
包括更換舒適的鞋襪，抬高患肢，注意休息，理療和按摩，使用支具，外用敷藥和使用非甾類藥物抗炎鎮痛，必要時可以進行封閉治療。
（十）跟骨高壓癥
跟骨高壓癥疼痛區標示圖
外側標示區 與其它幾種腳跟痛的區別是：其他幾種病都是局部疼痛，而跟骨高壓癥是跟骨的兩側、足底、后側擠壓時都引起明顯的疼痛。 在跟骨的內側、外側、跖側均有壓痛和叩擊痛。早期跟骨X線片多無異常，病程長者可有脫鈣征象。化驗結果正常。一般的非手術療法效果不佳，且有時可使跟骨疼痛加重。 1.易患人群 高體重和長期穿硬底鞋從事長時間站立工作的人。 2.診斷標準
（十一）跟下脂肪墊炎
側位圖
繪圖說明 跟墊是跟骨下方由纖維組織為間隔，以脂肪組織及彈力纖維形成的彈性襯墊；青年時期，跟墊彈力強，可以吸收振蕩。老年時，跟墊彈力下降，跟骨在無襯墊的情況下承擔體重，嚴重時可形成瘢痕及鈣質沉積，引起足跟痛。 本病為后跟痛，與走路多、負重、體質下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關，喜歡穿薄的硬底鞋的婦女多見。壓痛點在足跟正中點靠后一些，特點是坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動后會明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質被部分帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質又再產生及積存在此，故再次著地還會疼痛。部位在跟下脂肪墊，性質為無菌性炎癥。 治療：
（十二）跗骨竇綜合征
附骨竇區 跗骨竇綜合征指踝扭傷后跗骨竇的持續性疼痛，發病機制不清，70%以上是由踝關節損傷引起，可能與距跟骨間韌帶或踝下十字韌帶主干的部分斷裂相關。典型表現是踝外側和跗骨竇部有慢性疼痛。病理上表現為：竇腔內出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包繞或壓迫血管導致竇腔壓力增高。
跗骨竇綜合征關節鏡手術入路！ 診斷：
診斷性封閉：跗骨竇局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可確診。
局部封閉治療，如果局部封閉治療無效，需要手術治療。 一般來說，局部封閉對疼痛可能有效，但對行走時的恐懼感無效。手術治療包括局部清理和伴發損傷的治療：
（十三）距下關節炎和跟骨及周圍腫瘤
距下關節炎疼痛區
跟腱腫瘤 距下關節炎指與距骨構成的關節內病變，多由外傷引起，關節面匹配關系紊亂引起關節磨損加重，導致關節炎癥狀出現。主要表現為關節部位的疼痛，活動及勞動能力嚴重受到影響。以負重時明顯，休息時減輕，后期關節骨質硬化，關節間隙變窄，骨贅形成。以跟骨骨折引起常見。大部分病人最終需關節融合。 跟骨腫瘤十分少見，大部分可通過X線及核磁檢查發現，治療方法為骨腫瘤的治療方案。 （十四）平足癥
足弓展示圖
扁平足實體圖
足部外翻 平足癥是指足內側縱弓平坦，負重力線不正常，出現疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。先天性或姿態性導致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻。 早期癥狀為踝關節前內側疼痛，長時站立或步行加重，休息減輕，疼痛關節外面腫脹，以足舟骨結節處為甚步履艱難，雙足跟腱呈八字形。
后天性：
附：幾種足跟痛的治療方法 1.熱敷 熱水浴足是一種簡單且易行的方法，它可以改善局部血液循環，消除無菌性炎癥反應，減輕足部的疼痛； 2.足部加墊：可以采取的方法有
3.跖筋膜炎 可試穿足內翻鞋，內側足弓墊起，或足跟下墊一中間挖空的海綿墊圈，必要時可用非阿片類藥物止痛。若疼痛持續或嚴重可考慮局麻藥如激素局部注射，如果注射部位準確療效較好。 4.跟下脂肪墊功能缺損 解熱鎮痛藥，必要時可用長效局麻藥阻滯。 5.踝管綜合征 解熱鎮痛藥，必要時可用長效局麻藥和激素踝管內注射，也可采用經皮電刺激止痛。個別病例可采用手術松解術。 6.跟部滑囊炎 可選用手術治療、解熱鎮痛藥和局麻藥加激素注射。 來源：本文為好醫術作者綜合整理，僅用于學習交流，轉載請標注來源！ |
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