手術入路的選擇 外側入路： 對于外踝的骨折，采取該入路固定； 如果合并Chaput骨折，可以采取腓骨前外側切口； 如果決定將鋼板放置在腓骨后外側，可以采取腓骨后外側切口。 內側入路： 如果內踝為垂直骨折，需要向近端延伸切口，可采取前內側入路，該入路皮瓣血供來自脛后動脈； 如果內踝骨折合并脛骨后側骨折，可采取后內側切口，該切口可以顯露后內側骨折塊，行拉力螺釘固定。
體位及術前準備 
切口體表投影及手術入路 
外側切口手術入路： 
內側切口體表投影： 
內側切口手術入路： 
骨折復位及固定 腓骨的復位和固定： 張力帶鋼板固定外踝骨折： 
克氏針鋼絲張力帶固定外踝骨折：
防滑鋼板（antiglide plate）固定外踝骨折：
拉力螺釘結合中和鋼板固定外踝骨折：
首先垂直骨折線置入一枚3.5mm皮質骨螺釘作為拉力螺釘：
橋接鋼板固定外踝骨折：
如果遠端骨塊較小，或骨質疏松明顯，可選用腓骨外側LCP鎖定鋼板進行固定。 對于下脛腓聯合近端的外踝骨折（AO-C型），采取鋼板螺釘內固定的目的是恢復腓骨的長度、軸線和旋轉并獲得力學的穩定； C1型骨折可采用1/3管型鋼板、LC-DCP或LCP進行加壓固定； C2型骨折可以應用橋接固定； C3型骨折腓骨骨折位于上1/3，在恢復腓骨的長度和旋轉畸形后，不需特殊固定，而應固定下脛腓關節。
如果骨折塊過小，也可應用更小的皮質骨螺釘固定 或縫合骨膜上。 內踝的固定
如果骨折塊較小可以采取克氏針鋼絲張力帶固定。 沿導針擴開皮質：經三角韌帶做小切口。在鉆套保護下，使用2.5mm空心鉆頭。但不要鉆到骨折線對側骨皮質，并注意避免穿透踝關節； 螺釘的長度選擇，螺紋部分應全部停留在對側骨折塊內，但不穿越密度較高的骺部松質骨； 為了防止螺帽沉入薄的皮質骨內，應使用墊圈； 擰入空心螺釘并逐一加壓，半螺紋松質骨螺釘的螺紋應當全部超過骨折線，在骨質疏松區域應當使用墊圈降低局部壓迫，避免擰入時過緊。
三角韌帶的處理： 由于三角韌帶的位置和結構難以修復，一般不單獨顯露與修復三角韌帶。 外踝固定后，復位距骨困難時，應考慮是否是斷裂的三角韌帶進入關節內，阻擋了距骨的復位，此時應做一小切口，顯露三角韌帶，將其斷端從關節內移除。 通常在腓骨解剖復位并固定之后，恢復距骨的解剖位置，從而恢復了三角韌帶正確的解剖關系后，通過術后制動，使三角韌帶獲得愈合。 如前所述Tornetta等的研究指出，當內踝骨塊較大，三角韌帶一般完整附著于骨塊上，單獨固定內踝骨塊即可獲得內側穩定；而當內踝撕脫骨折塊較小時，有可能伴隨三角韌帶深部的撕裂，此時即使固定了內踝骨折塊，仍存在術后三角韌帶失效的風險，應注意制動。
后踝骨折（Volkmann骨塊）的復位和固定
通常采取間接復位，外踝、內踝固定后，將踝關節極度背屈，通過周圍韌帶和軟組織的牽拉將Volkmann骨塊復位。 如果復位滿意，骨折可以用空心拉力螺釘從前向后固定。 垂直骨折線方向，注意不僅在橫截面上垂直骨折線，在矢狀面也要垂直骨折線，否則擰緊螺釘時Volkann骨塊有可能想近端或遠端移位，透視下經皮目前向后鉆入2枚空心釘導針。 由于Volkmann骨折塊內側更薄，因此半螺紋松質骨螺釘的螺紋不能完全通過骨折線，因此選擇的螺釘長度可能需要比實際測量的長度更長，這樣就會造成螺釘尖端突出對側骨皮質。也可以使用權螺紋松質骨螺釘，將骨折線近端的骨折用3.5mm鉆頭擴孔，使得螺釘近端在骨折線近端無拉力作用，以拉力螺釘的方式固定Volkmann骨塊。 如果間接復位失敗，或在復位內踝時顯露了脛骨后方，也可以經后方打入拉力螺釘固定Volkmann骨塊。 如果Volkmann骨塊向近端延伸過長，應采用支撐鋼板，放置其向近端移位。
下脛腓聯合的固定 下脛腓聯合穩定性的評估： Ymaguchi等推薦術前通過X線等方式決定是否需要固定下脛腓聯合，一般需要固定的包括：內踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于關節間隙上方3cm的骨折；下脛腓聯合損傷合并腓骨近段骨折，如Maisonneuve骨折；陳舊的下脛腓聯合損傷。 但我們推薦術中固定了腓骨、內踝損傷后，通過實驗來判斷下脛腓聯合的穩定性決定是否需要手術固定，常用的方法如下： Hook實驗：在內外踝骨折固定后，用點狀復位鉗鉗夾或使用骨鉤勾住固定后的腓骨，施加外側應力，在踝穴位透視下，如果下脛腓聯合出現2mm以上的側向移位，則考慮其不穩定，需要手術固定。
下脛腓關節的復位：
由于距骨滑車前寬后窄的形態學特點，在復位和固定下脛腓關節時，用支撐物墊起踝關節，踝關節極度背屈；否則若以較小的距骨滑車后部為模板恢復踝穴寬度，有可能造成術后背屈角度減小。 術中復位下脛腓關節，應根據其脫位方向施力復位，下脛腓關節分離，腓骨通常向后、向外移位，此時向前、向內推擠腓骨，將其準確復位與脛骨遠端外側的切跡內。 以大的點狀復位鉗夾住下脛腓關節，點狀復位鉗應垂直遠端脛腓關節，即自后外側向前內側鉗夾。 術中透視，正位像注意觀察下脛腓關節間隙和脛腓骨之間重疊區域的寬度；側位像注意腓骨的投影應位于脛骨影的后半，以保證腓骨位于脛骨后外側；距骨滑車整個位于脛骨遠端無外移。
下脛腓螺釘的置入技巧： 下脛腓螺釘的置入位置： 我院通常選擇距離關節面2~4cm范圍置入下脛腓螺釘： 該位置位于下脛腓關節上緣以上，空心螺釘不經過下脛腓關節內部； 距離關節面更遠則脛骨腓骨之間距離加大且腓骨位置靠后增加固定難度，固定后腓骨易出現畸形； 在該范圍內，固定后的下脛腓關節穩定性接近韌帶斷裂前的生理水平；若距離更近則穩定性過高，反之穩定性下降。
下脛腓螺釘的置入角度： 下脛腓螺釘的置入深度： 下脛腓螺釘并非拉力螺釘而是位置螺釘，如果過度加壓將導致踝穴變窄，導致踝關節背屈受限； 因此按前述位置和方向鉆孔后，應用絲攻將腓骨、脛骨均攻絲； 無拉力擰入4.5mm空心螺釘。 下脛腓螺釘的取出：下脛腓螺釘取出時機爭議較大，從比較激進的6周取出到12周，甚至同其他內固定物一同拆除，亦或不需取出。我院通常于固定8周后拆除下脛腓螺釘。
術后處理 手術后，用石膏托或支具將踝關節固定于中立位。 如果術中固定效果不確實，則適當延長固定時間，踝關節骨折預后取決于踝關節的解剖復位和精確匹配，為此可以適當犧牲早期功能鍛煉。 對于三角韌帶斷裂的患者，術后石膏制動。 24~48h去除傷口引流。 根據軟組織腫脹情況決定是否能用拐杖活動。 去除引流后進行X線檢查。 如果放置了遠端脛腓聯合維持螺釘，建議術后型雙側踝關節CT檢查；特別注意與健側對比腓骨在下脛腓聯合部的旋轉移位。 物理治療期間允許并鼓勵關節活動。讓患足無支持下負重20~30kg。 使用石膏固定或踝關節支具的患者可以完全負重。 如果放置了遠端脛腓聯合維持螺釘，由于存在螺釘斷裂的風險，早期不允許完全負重。位置螺釘通常在術后8~10周取出。
經驗與教訓 外踝的復位和固定： 前外側切口避免損傷腓淺神經； 恢復腓骨長度； 放置腓骨鋼板應考慮韌帶聯合固定部位； 固定外踝（腓骨）后檢查韌帶聯合。
內踝的復位和固定： 遠端脛腓聯合的固定：
文章不錯，點個好看吧
|
