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中醫書友會第 2088 期 每天一期，陪伴中醫人成長 I導讀：升陽益胃湯全方十四味藥，補中有散，發中有收，縱橫開闔，升降氣機?？岛憷蠋熀苄蜗蟮陌讶梭w比作一個房子，陽氣不升者像是矮房子，天熱又漏水，它可不就悶熱嘛，升陽益胃湯方中各藥又是怎么給它調的不熱的呢？（編輯/千誠） 康恒談升陽益胃湯臨證使用體會 作者/康恒 好了，我們開始講課了！ 各位老師們，大家晚上好！非常感謝宋老師、張老師、還有馬老師建立這個群，帶領我們來學習中醫，也非常感謝群里的各位老師積極地來討論各種病案，使我受益匪淺。在這兒我由衷地想說一句：感謝有你，感謝有你們，非常感謝！ ○ 升陽益胃湯的組成及主治 下面我們正式進入這一講，我講的是“升陽益胃湯”。宋老師、馬老師在群里面已經發過這個方子的一些病案，對藥物的組成和功效，基本上大家都有一個大概的了解。這個方子出自李東垣的《脾胃論》中的“肺之脾胃虛論”，這是這個方子的組成： 這方子有黃芪二兩，人參、半夏、炙甘草各一兩，獨活、羌活、防風、白芍各五錢，陳皮四錢，白術、茯苓、澤瀉、柴胡各三錢，黃連二錢，共十四味藥組成。 一般打成粗粉，每次服三錢，加生姜五片，大棗兩枚，同煎，早飯后服?，F在服藥的時候一般都是囑咐病人要早、中、晚服三次。 主治脾胃之虛，倦怠嗜臥、四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛、口干舌干、飲食無味、大便不調、小便頻數、不欲飲食、食不消、兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也，當升陽益氣，名之曰“升陽益胃湯”。 ○ 現代人“陽氣不升”者多的原因 為什么現在一說就是陽氣不升呢？陽氣不升，造成情況是有多重原因的。然后下面我們來說一下這個陽氣不升。 因為現代人的飲食結構，一般的都能吃飽穿暖，而且營養都不缺，如果吃多了就容易造成積滯，就會傷到脾胃。然而現代一些人，又多喝飲料、冷飲，吃水果之類的生冷之品，容易傷到脾胃的陽氣，使體內陽氣冰伏到體內，這就造成陽氣不升的一個緣故。 還有現代人電腦接觸比較多，我有個觀點，就是認為電腦可以盜人體的陽氣，使人體的陽氣匱乏，而且現代人熬夜比較多，熬夜也是最傷陽氣的一種方式。 另一方面就是一個情志的緣故，現代人因為人心比較浮躁，所以情緒一般都多易激動。還有現在就是夏天了，一般的人也都睡得都比較晚，晚上睡不著，怎么辦??？出去拉了幾個朋友，出去吃點燒烤，擼個串，然后再熨點小酒，然后這個時候就容易更傷胃氣了，容易造成這個陽氣不升。 我們在門診經常見到這類病人，經常前幾天的時候吃個燒烤，熨點小酒，或者朋友聚一下餐，然后吃一點辣的東西，就容易造成一些感染性的疾病，這也是造成陽氣虛和陽氣不升的一個主要原因之一。 ○ 用此方的加減及注意事項 加減：服藥后小便罷而病情加增劇，是不宜利小便，當少去茯苓、澤瀉。此方雖有濕熱，但脾胃虛弱，脾胃虛弱，當不能淡滲利濕，利之可更傷脾胃之精氣。若喜食，一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉運升發也。須薄味之食或美食，以助藥力，益升浮之氣，而滋其胃氣，慎不可淡食，以損藥力，而助邪氣之降沉也。 一般呢我用這個方子以后，我就直接跟病人說，你吃這個方子前幾副，可能是把你的胃口給你打開，你就想吃飯，但是這段時間一定不能吃太飽，吃太飽就容易再傷胃氣，所以這個方子用的效果就大打折扣了。 用薄味之食或美食助藥力，薄味之食，大家都知道是清淡之食，美食是什么呢？我理解就是一種易消化的食物。下面還有一個“慎不可淡食，以損藥力，而助邪氣之降沉也?！边@邊有個淡食，前面有個薄味之食，還有個美食，什么叫淡食呢？我有兩種理解。因為古代這個“淡”跟“談”是相通的，淡者，談也，泛指肥甘厚味，這是第一種。第二種“淡”字，可以表現為、理解為不熱情，不介意的樣子，可理解為想吃就吃，不想吃就不吃的不良習慣。 “可以小役形體，使胃與藥得轉運升發，慎勿太勞役，勿使其勞傷。若脾胃得安靜尤佳。若胃氣稍強，食果以助谷藥之力。經云∶五谷為養，五果為助者也?！笨梢浴靶∫坌误w”，就是要運動一下，但不能運動太過，運動以后，氣血是運行的，這時候可以少發汗，可以有助體內的一個濕氣的排出，“慎勿太勞逸”，就是如果太勞累，是更傷脾胃之氣，這個脾胃用藥,力量又會大打折扣。 ○ 現代應該如何理解“少食果以助谷藥之力” 至于“若胃氣稍強，少食果以助谷藥之力”，這個我有一個不同的一個觀點，因為我們這個時代跟李東垣那個時代完全是不一樣的，李東垣那個時代處于戰亂時期，饑一頓飽一頓，而我們這個時代呢各種水果泛濫，什么季節的水果都有，而現代人特別是女性，為了減肥只吃水果不吃飯，覺得水果（口誤，應該是米飯）的熱量太高，容易肥胖，殊不知這已經為自己埋下了病根。 我們中醫講“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之病”，凡事都有個度。舉個例子吧，現在的一個痤瘡，現在痤瘡為什么那么難治呢？特別是女性的痤瘡，那就是因為水果吃得太多。水果大多數都是生冷的，容易傷及陽氣，容易造成果積，也就是水果的積滯。因為你沒有把這個病邪的來路給它阻斷，所以這個病時常是反復的。《菜根譚》中說，老來疾病都是壯時招的，衰后罪孽都是盛時造的。那水果為何要戒口呢？說白了一句話，“生冷傷陽嘛”，因為我們有經常說的一句話就是“陽氣若張千年壽，陰氣如強必毖傷”了。孟子曰“吾善養吾之浩然之氣”。這個“浩然之氣”是什么？我理解的就是陽氣。 ○ 初次使用升陽益胃湯的機緣 我們都知道《脾胃論》是一本很薄的書，但是上面的方子卻很實用。我剛接觸這個方子的時候，覺得這個方子很雜，有點看不懂，更談不上用了。我第一次用這個方子的時候，是在大五實習的時候，中間我回了一次老家，我老家是農村的，農村人也不講究，農忙的時候也沒時間燒水，逮住涼水就喝了一個飽，回到家的時候太累，也不想做飯，就直接吃點剩飯涼飯就可以了，長年累月了，有大部分人就老是胃不好。這時候我剛干活回家，回到家時候，家里面就來個病人。就說老是胃不好，反酸打嗝，胃脘部的一個疼痛，到醫院去查，然后單子拿給我看,胃鏡單子說慢性糜爛性胃炎，有服了點西藥，癥狀緩解了，然后也就不管了。時間一長，他就跟我說四肢關節就開始疼了，一查，然后類風濕。這下可把他嚇壞了，他說這不行啊，得治啊，吃西藥頂不了用，還是老是犯，就找我要吃中藥。 我當時也沒多想，胃不好，因為有關節炎，然后從脾胃來論治嘛，因為脾主四肢的。選什么方子好呢？有點茫然，因為治脾胃病的方子太多了，我當時真不知道選什么方。我就想“半夏瀉心湯”吧，沒有治這個關節炎的藥，我就跟他說我要回去想想，然后就回去了?；厝ヒ驗榧依锩嫖規е小镀⑽刚摗?，所以就把《脾胃論》翻出來了?，F在想想有點汗顏，方子都記不住，還去翻書，這個沒學好。 當我翻到這一篇的時候，眼前一亮，我就看“升陽益胃湯”，這個方子好，可以治體重、節痛、四肢不收，就選它了，于是我就給他開了七副藥。我就說，吃了如果有什么反應，你要跟我說。這個時候我也沒把握，因為第一次用這個方子。 因為我在老家也就呆了四天，然后就回武漢了，因為又實習又考研的事，這個事也就慢慢忘了。到三個月之后，這個病人然后給我打電話說他的病好了，我當時還很納悶，病好了，誰治好的呢？用了什么方？我得好好地學習一下啊。 那個時候我比較迷戀偏方、秘方，抄了五六個筆記本，經常研究研究。這個病人就跟我說，不是你回來的時候給我開了七副藥嗎？我吃完了感覺效果還不錯，也想吃飯了，胃也不怎么疼了，關節疼痛癥狀也緩解了，我就接著吃了將近兩個月的藥，現在什么事都沒有了。這時我才想起來，趕緊又把這個《脾胃論》給翻了出來。我就想啊，這個方子太好了，我得仔細研究研究啊，以后我就對這個方子比較重視起來了。 ○ 養脾胃需要注意的五點 第一點少點，第二點淡點，第三點熟點，第四點暖點，第五點慢點，這才對疾病的治療有個積極的作用。 還有就是特別提出，前面我提出來的一個叫水果盡量少吃。我就跟他說，這個我們中醫講“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，所以這個脾胃要得養，我們老祖宗說得好，要“淡食以養胃”，所以我給他提了五點要求?？偨Y一下，就是養胃五點。 想通了這點，就覺得李東垣的形象是那么地高大，才明白了這個中醫之理，即是自然之理。因為現代人啊，不吃飽就放不下筷子，清淡一點的就吃不下飯，煮太爛了又不夠香，太熱了更吃不下，吃慢了又耐不住性子，所以才造成了現在的這個胃病那么多。因為本來就，老祖宗早就教導我們了，“淡食以養胃，內觀以養神”，所以我們要做到這些，為把病根祛除，把這個邪氣阻斷。 ○ 形象比喻升陽益胃湯這個方子 那這個方子我們怎么理解呢？我是這樣理解的，希望能給大家一點啟發吧。從小的來說，如果把人體比作一間房子，房子這個比較矮，房頂還漏水，天氣還比較熱，這個時候這個房子就更加悶熱了，為什么我們會感覺到悶熱呢，其實就是濕熱引起的。那么我們怎么使這個房子不熱呢？因為這個方子的意思，就是用黃芪把房頂給它補起來，使之不再漏水，用六君把房子蓋高一些，六君是補土的嘛，一般房子高就會感覺到涼快。柴胡、白芍就像房子的四根柱子，支撐著房子，羌活、獨活、防風、黃連就像自然界的涼風吹了進來，一下子就涼快起來了，澤瀉就像下水道一樣，把濕熱給它排出去嘛。往大了想，黃芪可有補天之功，六君可有培土之意，柴芍乃撐天之柱，羌活、獨活、防風、黃連仿佛世界中一股涼風，澤瀉又可引百川以歸海。 ○ 具體使用升陽益胃湯的兩個病例 例一 濕疹 下面我來講兩個病案。第一個是濕疹，我先把圖片發上來。一般我在臨床上開過方子之后，我就會跟病人說，這個飲食辛辣刺激的，油炸的、鹵的東西盡量少吃，煙酒盡量少沾，不能熬夜，爭取在11點之前必須睡覺。還有這個情緒，就不能多，要舒暢，要調達，這個脾氣要控制住，因為有句話就說的好：你把脾氣發出來，這叫本能，把脾氣控制住，這才叫本事。 這是一個女性病人，體型偏胖，每次換季的時候都發作于指甲末端和大魚際部分，出現這個濕疹。平時表現為飲食比較差，納少，少食即有飽脹之感，乏力，腰痛似折，其他的都還可以。舌苔如上，這個脈象，因為是微信問診的，也不知道。所以看這個外象，中間稍凹陷，脾氣虛弱，中根部，中后部有白膩，舌尖比較紅。就想啊，換季時發，這不是“厥陰勝復嘛”，乏力、腰痛，這不是少陰證嗎？“少陰癥，脈微細，但欲寐”嘛，就是表現這個乏力，想睡的感覺。納少，少食即飽脹，這是太陰癥嘛，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。三陰經癥都有，那我就直接下的這個升陽益胃湯嘛，我理解的就是陽氣不升，水濕泛濫也可以造成濕疹嘛。 所以就選了這個方子，下面我把方子劑量發過來。這個是吃了五副藥之后的一個，拍下，然后濕疹的一個表現。我就說繼續吃上，然后又開了三服藥。這是吃了八副藥以后，這個方子的一個表現。這個病人后來好像又犯了一次，她是因為喝了點酒，然后又稍微起了一點，然后我又給他開了幾副加了一味藥，然后加了蠶砂。蠶砂也可以，因為蠶的屎嘛，它可以“以濁導濁”，把濕氣把它引下去。 這個方子獨活用的量比較大，我來說一下這個獨活。傳統認為獨活乃風藥之悍將，《名醫別錄》就云“獨活治諸風，百節痛風，無論新久”。獨活，大家都知道，氣味濃厚，所以它就要“專走腰膝足脛，凡治腰少腹以下，下盤風寒濕痹，酸楚疼痛，通用獨活。”《外臺秘要》云“歷節風痛，用獨活、羌活、松節等分，用酒煮過，每日空心飲一杯。”現在一般我們治關節之類的，一般的都用這個方子，這一個小方，然后加進這個一個組方里面，效果都不錯。因為《黃帝內經》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹”濕氣盛，則為著痹，這個濕邪的侵襲，容易流注關節，這個時間一長就好比東西上了銹。 大家想想，為什么會上銹呢？這個一個東西，一個是因為太久沒用了，一個就是因為濕嘛，所以這個一是要動起來，動起來以后氣血就活起來，就像在生銹的地方加了點油，比如剪刀，如果上了點油，是不是用得就更順手了？然后再把銹一刮，這個又顯得新一些了，又更好用了。用什么刮呢？也就是用大劑量的獨活。其實“獨活寄生湯”就是用這個補氣血的藥，就像油一樣，這些祛風濕的呀，就像刮銹一樣。獨活，量我用最大的是用了60克，止痛的效果非常好，但必須用于這個疼痛比較嚴重的，舌苔白厚而滑的。 比如講我們講獨活可以“散少陰的伏風，用之可使春風化雨。”《千金方》云“生地、獨活各三兩，上二味細切，以酒一升漬一宿，含之。”在家我經常碰到一些老年人，牙齒疼痛較劇，松動了，就讓他用獨活30克，生地30克，用三碗水，兩碗酒，然后煎服，多有奇效。有一次我回家的時候我有個三奶奶，她牙齒比較疼。因為以前剛開始的時候，因為她用那個蜂房，也就是煮水，家里面一個馬蜂窩比較多嘛，煮水，但是效果不怎么好。然后我就說，你去拿藥，我給你開個小方子，然后去拿藥，然后用水跟酒一起煎，然后吃了，當天吃了三次，然后第二天就好了。 還有就是，獨活還可以疏肝。《黔南本草》中載“獨活，能治兩脅疼痛”?，F代的有些病人肝郁氣滯，表現為兩脅疼痛，用了疏肝理氣的藥，有郁金、香附、木香，癥狀雖然減輕了，但是還是就是留下一點不舒服的感覺，偶爾也還會有隱痛的感覺。如果這個病人苔是白膩的，這是為什么呢？這個苔白膩，就是濕嘛，濕如果阻滯氣機，一般用行氣的藥力量不夠，得加風藥，把周身的氣機給它驅動起來就好，往往都是加上5克獨活，然后這個方子，才能把剩余的這個癥狀給它完全消除完。為什么獨活能舒肝呢？因為《黃帝內經》云“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，所以風氣通于肝。獨活，大家都知道是風藥，風藥就能制造風氣，風氣又通于肝，所以能調達肝氣來達到疏肝的效果。 例二 外傷后反復泌尿系感染 第二個病人，男性，反復的泌尿系感染。他是因為一年前在高速上出了車禍以后，然后堵車，憋尿，憋了六個小時，第二天就出現尿頻、尿急、尿痛，然后尿燒灼感。經過多方治療，病情反復。來我門診之后，刻下的癥狀是尿頻、尿急、尿灼痛伴小腹脹滿不舒，平素倦怠乏力，飲食無味，健忘，咽喉不適，偶有頭暈頭痛，腰部疼痛，大便粘膩，余可。舌尖紅，苔中根部厚膩，左脈沉細無力，右脈滑，尺脈稍弱。這個病人時間太長了，癥狀我以前整理了，但是手機一壞的時候，整理的存的一些圖片，全部都丟了。 這個左脈沉細而無力，這個是清陽不升的癥狀，為什么呢？因為有一種脈象說法就是，左脈是主督陽，右脈是主任陰，這個督陽不升，一個都表現為健忘頭暈，頸部的不適和腰部的不適。右脈滑，這是濁陰不降，濁陰不降，都表現為你的咽喉的不適，食管的一個不適或者食管的一個灼熱，胃的反流，有惡心嘔吐或者大便干或者大便粘膩都可以。 選用的是”升陽益胃湯”，加上竹茹、兩面針，加上生地，生地榆。升陽益胃湯我覺得升左路，然后黃連、竹茹，這個是降陽明的，是降右路，生地，它是補腎的。為什么要加兩面針呢？ 因為《采藥歌》曰“葉邊帶刺皆消腫”，比如跌打損傷，局部有瘀腫，很容易化熱，令人煩躁，而這個局部的瘀腫就是一個包，一般的清熱解毒藥，不能進去把熱毒消了，唯有這些活血化瘀，或者帶刺的一個清熱解毒藥能夠進去，如皂角刺、穿破石等，這就是“痞堅之處，必有伏陽”。這個病人為什么能反復呢，長期反復就是因為這個“痞堅伏陽”，所以不愈。 所以要用兩面針，把這個痞堅給它破了以后，然后再加生地榆，生地榆在《傅青主男科》腎病門中有個治血尿又便血的一個方子，就是生地一兩，生地榆三錢，水煎服。生地榆可清膀胱熱嘛，因為《諸病源候論》云“諸淋者皆腎虛而膀胱熱也”。 好了，今天就講到這里，因為我這個臨床也不久，群里的各位老師都是我的長輩，都是我的老師，講得不好，就歡迎各位老師批評指正。 【關于升陽益胃湯】 升陽益胃湯，出自《內外傷辨惑論》。為金元四大醫家之一李東垣所制訂的方劑，此湯主治脾胃虛弱、怠惰嗜臥；時值秋燥令行，濕熱方退，體重節痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不調，小便頻數；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，乃陽氣不升也。 升陽益胃湯，由六君子湯加羌獨活、防風、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉、茯苓組成，全方有補有通，升降相得，清溫并施。重用黃芪，并配伍人參、白術、甘草補氣養胃；柴胡、防風、羌活、獨活升舉清陽，祛風除濕；半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連除濕清熱；白芍養血和營。 I 版權聲明 |
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