方藥中老師治療肝硬化腹水經(jīng)驗

中醫(yī)書友會第2129期

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I導(dǎo)讀：北京中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院方藥中老師，多年來研究肝病，有較豐富的經(jīng)驗，其中對肝硬化腹水的治療，亦頗有心得。茲將方老師診治本病的經(jīng)驗，結(jié)合我們學(xué)習(xí)的體會，介紹如下。（編輯/唐義超）

方藥中老師治療肝硬化腹水經(jīng)驗

作者/盛增秀

北京中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院方藥中老師，多年來研究肝病，有較豐富的經(jīng)驗，其中對肝硬化腹水的治療，亦頗有心得。茲將方老師診治本病的經(jīng)驗，結(jié)合我們學(xué)習(xí)的體會，介紹如下：

一、治療原則

肝硬化腹水屬于祖國醫(yī)學(xué)“單腹脹”、“蜘蛛臌”、“癥瘕脹”等病范疇，歷代醫(yī)家對本病的治療，爭論很大，有的主補，如喻嘉言說：“凡治脹病而用耗氣散氣瀉肺瀉膀胱諸藥者，殺人之事也”，有的主攻，如陳士鐸說：“水腫之病，亦土不能克水者也，方用牽牛三錢，甘遂三錢，水煎一服，即大瀉水斗余，臌脹盡消，此則直奪其水勢而土得其平?！敝餮a者，無非認為臌脹由虛而起，攻逐則取快一時，復(fù)發(fā)難療；主攻者，則認為本病因邪而致，攻逐其邪，邪去則正復(fù)。方老師認為偏執(zhí)一端，都不全面。臨床所見，此類病癥，虛實夾雜者多，純虛純實者甚少，因此治療上單純補益或攻下均非所宜。有鑒于此，他主張采用攻補兼施或消補兼施，作為本病的治療大法。

二、方藥運用

對于本病的病理機轉(zhuǎn)，方老師認為原發(fā)在肝，波及脾腎，以致肝脾腎三臟俱病而以肝脾為主，又以氣虛、血瘀、水停、陰虧四個方面為其主要病理表現(xiàn)。氣虛是脾失健運，化源不充所致；血瘀是肝失疏泄，絡(luò)脈阻滯使然；水停是脾腎俱衰，運化無權(quán)，水無所制之故；陰虧則是肝郁化火，營陰內(nèi)耗，或肝病及腎，腎陰受損而起。此四者，往往彼此影響，互為因果?；谏鲜觯苑嚼蠋熤委煴静《鄰恼{(diào)治肝脾腎三臟著手，在具體立法上重視養(yǎng)肝、健脾、活血、行水。茲歸納其處方用藥的主要經(jīng)驗如下：

補的方面：認為重點應(yīng)滋養(yǎng)肝腎，健脾益氣。

滋養(yǎng)肝腎常用生地、黃精、麥冬、杞子、懷牛膝、當歸、白芍、阿膠之類，其用方，在魏氏一貫煎的基礎(chǔ)上組成加味一貫煎（北沙參、麥冬、生地、當歸、金鈴子、丹參、雞血藤、柴胡、姜黃、郁金、薄荷、杞子），用于肝腎陰虧者，常獲良效。此外，還自擬黃精湯（黃精、當歸、生地、夜交藤、蒼白術(shù)、青陳皮、柴胡、郁金、薄荷、甘草），丹雞黃精湯（即上方加丹參、雞血藤）和參芪丹雞黃精湯（即丹雞黃精湯加黨參、黃芪），用于肝脾兩虛、氣陰兩衰者，亦多取效；

健脾益氣常用黨參、蒼白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草之類，在選方上，善用補中益氣湯，并制訂加味異功散（黨參、蒼白術(shù)、茯苓、甘草、青陳皮、黃精、當歸、丹參、雞血藤、柴胡、郁金、薄荷），用于脾虛氣弱而兼肝血不足者，效果比較滿意。從上述方劑組成來看，滋養(yǎng)肝腎之中配入助脾之品，或健脾之中輔以養(yǎng)肝之藥，這是方老師立方遣藥的特點，正是反映了他治療本病重視調(diào)理肝脾，又體現(xiàn)了養(yǎng)陰不礙脾，補脾不傷陰的制方之妙。

消的方面：包括利水、行氣、活血等法。

利水常用防己、車前、澤瀉、茯苓、冬瓜皮，大腹皮、滑石之類，認為其中作用較好的是漢防己，其次是大腹皮，兩藥用量均要大，每次30~45克；

行氣藥常與利水藥配合應(yīng)用，是取“氣行則水行”之意，重點選用木香、青皮、檳榔；

活血藥亦應(yīng)與利水藥同用，以疏通脈絡(luò)，增強利水藥的作用，重點選用川牛膝，既有活血之功，又有利水之效，此藥用量宜重，每次30~45克。

攻的方面：主要是指攻逐水邪。

認為此法不宜輕用、久用，只是在正盛邪實，或利水藥不足以勝任的情況用之，實為權(quán)宜之計。攻水藥中，甘遂、大戟、芫花、黑白丑、九頭獅子草等均有較強的作用，其中以黑白丑反應(yīng)較小，甘遂次之，其他反應(yīng)較大。黑白丑用量每次各9克；甘遂1.5~3克。兩藥均宜研末，早晨空腹用糖水調(diào)服，或裝入膠囊用糖水送服，每天或隔天一次，不能直接將藥末放在口內(nèi)吞服，以防局部刺激，減輕胃腸道的反應(yīng)。煎劑效果較差。此外，舟車丸亦可隨證擇用，早晨空腹服3~6克，亦用紅糖水送下，每天或隔天一次。在服上述攻水藥過程中，可區(qū)別患者的不同情況，同時合用補養(yǎng)肝腎或健脾益氣之類方藥，還必須注意其病本質(zhì)屬虛，當遵《內(nèi)經(jīng)》“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七”的原則，攻下藥應(yīng)中病即止，于腹水基本消退或衰其大半后，即改用補中益氣湯或黃精湯之類調(diào)理，以鞏固療效。

值得提出的是：方老師通過反復(fù)的臨床實踐，創(chuàng)制了蒼牛防己湯。是方由蒼、白術(shù)各30克，川、淮牛膝各30克，漢防己45克組成。方中二術(shù)健脾燥濕以助運化，川、淮牛膝滋養(yǎng)肝腎活血利水，防己利水道以消腫滿，合之共奏健脾養(yǎng)肝、活血行水之效，為消補兼施，標本同治之法。方老師治療本病，多先選擇此方，一般連服2~3周，多能取效。若病人全身情況較好，效果則更為明顯，突出表現(xiàn)為尿量增多，腹水減輕或消退，且使用安全、無不良副作用。由于本病病因極為復(fù)雜，病情亦有輕重之異，臨床單恃蒼牛防己湯一方，顯然是不能適應(yīng)的，必須根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡標本緩急，采取相應(yīng)的治療方法，貴在隨證變通，不可偏執(zhí)一端。

三、預(yù)后判斷

有關(guān)本病的預(yù)后判斷問題，方老師認為：1.患者如全身情況尚好，精神、面色、言語、聲音、呼吸基本正常，肌肉無明顯消瘦，預(yù)后大多良好；反之，若精神萎頓，面色晦暗發(fā)青，聲低氣微，肉脫腹大如蜘蛛者，或合并黃疸并進行性加深者，預(yù)后大多不良。2.患者脈沉細弦軟，舌潤苔薄者，近期預(yù)后良好；反之，脈若弦大數(shù)急而無柔軟之象者，舌質(zhì)干紅苔燥者，預(yù)后大多不良。脈愈弦大，舌質(zhì)愈紅，預(yù)后愈差。3.患者腹臌大如蛙腹，形圓，下小上大，近期預(yù)后尚好，腹圍雖大，治療上亦較易取效，反之，腹型如寶塔，形圓而尖，下大上小，或緊繃堅滿者，腹圍雖小，治療上也難取效。

由是觀之，方老師對本病預(yù)后的判斷，是從整體觀念出發(fā)，強調(diào)了“四診”的綜合和全面分析。其中病人神色、舌苔和脈象的變化，對估計疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，尤為重要。據(jù)上述經(jīng)驗，參合前人有關(guān)“真臟色”、“真臟脈”出現(xiàn)為死候的論述，如《素問·平人氣象論》說：“死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死”等，使我們進一步體會到祖國醫(yī)學(xué)診斷上的這些特點，是值得我們深入研究的。

四、治驗舉例

例一：陳xx，男性，55歲，1976年10月28日初診。訴1963年5月開始腹脹、乏力，在北京×醫(yī)院檢查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶1500單位，麝香草酚濁度15單位，診斷為肝炎，經(jīng)住院治療肝功能恢復(fù)正常出院。一年后又復(fù)發(fā)，病情時好時壞，終未鞏固。上月于北京x醫(yī)院復(fù)查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶122單位，麝香草酚濁度試驗18單位，麝香草酚絮狀試驗（＋＋＋），總膽紅素3.76mg/dl，白蛋白2.85g/dl，球蛋白2.77g/dl，腹水征陽性，診斷為肝硬化腹水，服西藥雙氫克尿塞等腹水未見消退。目前情況：腹脹尿少，大便偏溏，食欲尚可，診其面色青暗，鞏膜輕度黃染，鼻部發(fā)青，口唇微青而干，腹部膨隆，腹水征（＋＋＋），臍突，脈沉細，舌淡微青，光紅有齒痕，苔白薄。證屬肝郁日久，瘀凝脈絡(luò)，肝病及脾，運化失職，以致水邪內(nèi)聚，濕熱蘊結(jié)。

先予蒼牛防己湯以助脾活血行水：蒼、白術(shù)各30克，川、懷牛膝各30克，漢防己60克，連服12劑。二診（11月9日），尿量增多，腹膨減輕，臍突基本平復(fù)，鞏膜仍輕度黃染，脈弦細，舌微紅，苔薄白。擬方仍宗前法，合以補中益氣湯，復(fù)加養(yǎng)血柔肝之品：黃芪30克，蒼白術(shù)各15克，川淮牛膝各15克，漢防己45克，黨參15克，青陳皮各9克，柴胡12克，升麻9克，當歸12克，丹參30克，雞血藤30克，甘草6克，連服12劑。三診（11月25日）：腹脹明顯減輕，食欲增進，精神好轉(zhuǎn)，大便已成形，檢查腹水征（±），鞏膜仍輕度黃染，脈舌同前。擬方仍宗前法，佐以利膽消黃之品：黃芪30克，蒼白術(shù)12克，陳皮9克，黨參15克，黃精30克，川淮牛膝各30克，漢防己30克，大腹皮30克，茵陳30克，茯苓30克，豬苓12克，澤瀉12克。連起12劑。四診（12月9日），病情續(xù)有好轉(zhuǎn)，目前腹脹消失，食欲增進如常人，精神轉(zhuǎn)佳，二便自調(diào)，檢查鞏膜黃染減退，腹水征（一），脈弦，舌尖稍紅，苔薄白。擬滋腎養(yǎng)肝，健脾益氣為主，佐以疏肝利濕：黨參15克，黃芪30克，丹參30克，雞血藤30克，黃精24克，當歸12克，細生地15克，夜交藤30克，蒼白術(shù)各12克，青陳皮各8克，柴胡12克，廣郁金12克，薄荷3克，大腹皮15克，甘草6克。如此加減調(diào)理月余，病情穩(wěn)定，自覺癥狀基本消失，此后著重調(diào)治肝功。

例二：陳xx，男性，48歲，1976年11月23日初診。主訴既往有肝炎病史，一年多來經(jīng)常腹脹尿少，近一月來加重，當?shù)蒯t(yī)院診為肝硬化腹水。目前情況：腹脹尿少，精神疲乏，食欲不振，檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁靜脈輕度怒張，肝肋下觸及3厘米，質(zhì)硬，脾肋下7厘米，質(zhì)硬，腹水征（＋＋＋），下肢可凹性浮腫，脈弦數(shù)，舌紅苔薄白而潤。食道靜脈造影，提示食道靜脈曲張。中醫(yī)辨證系肝郁脾困，運化不良，形成氣虛、血瘀、水停。

先予蒼牛防己湯：蒼白術(shù)各30克，川、淮牛膝各30克，漢防己60克，連服6劑。二診（11月30日），原量增多，腹脹減輕，精神轉(zhuǎn)好，食欲增進，腹轉(zhuǎn)平軟，腹水明顯減退，脈弦細，舌紅苔薄膩。治宜滋腎養(yǎng)肝，健脾利水，佐疏肝活血：丹參30克，雞血藤30克，黃精24克，當歸12克，細生地24克，夜交藤30克。蒼白術(shù)各15克，川、淮牛膝各15克，漢防己30克，青陳皮各9克，柴胡12克，郁金12克，薄荷3克，甘草6克，連服6劑。三診（12月14日），尿量多，腹脹繼減，精神好，腹水尚末完全消退，脈舌如前。擬方仍宗前法：前方加黃芪30克、大腹皮30克。連服六劑。四診腹水基本消退，無明顯自覺癥狀，繼服原方12劑，以鞏固療效，隨訪三個月腹水未再復(fù)發(fā)。

小結(jié)

本文簡要地介紹方藥中老師診治肝硬化腹水的經(jīng)驗，重點闡述處方用藥上的特點，尤其是所擬蒼牛防己湯，對消退腹水效果比較滿意，且使用安全，無副作用，值得取法。有關(guān)本病預(yù)后判斷的幾點經(jīng)驗，亦可資臨床參考。