蔡弟答姜兄問：關于改良的經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術的若干問題

是的。手術床和C臂的高度要在麻醉后，手術開始前調試好的。必須要進行預透視（透視測試），也就是先透視出來標準的恥骨體入口位（pubic body inlet view，PBIV）和骨盆出口位像（pelvic outlet view，POV），并且在C臂的刻度盤上標記投射角度，在地面上標記主機位置，從而利于術中的重復透視操作，進而提高手術效率。

有一點需要注意：PBIV和POV是頭端和尾端的兩個不同斜度，C臂和手術床的“相對高度”要合適，不可只考慮接收器近距病人而降低放大率的問題。試想，接收器緊貼手術床而盡可能地靠近病人從而可以降低放大率，但是，PBIV和POV投照是不是要受到影響？兩像間轉換時，接收器就要受到床板的阻擋了。

還有一點：PBIV和POV投照時盡量要讓病人的正中冠狀面平分C臂的半圓，在此基礎上，可適度讓接收器接近病人且還不影響兩像的透視及轉換。

重要的一點還有：PBIV和POV的C臂高度，往往和標準骶骨側位像（standard sacral lateral view，SSLV）的投照高度不一致。解決方案就是，手術床要升高到比較高的程度并保持不變，標定好兩像各自的投射角度和地面位置后，還要標定臂主軸的高度，以免透視SSLV過程中的C臂主軸的升降調整將前面那些標定工作付之一炬，進而增加不必要的放射線暴露。

姜哥，這是個很好的問題！說明您也是個有心人。

我踐行骨盆髖臼損傷的微創診療和研究的臨床實踐已逾十年，深知其中之不易。這類手術到目前為止，雖已日趨成熟，但是，包括內固定器材（空心螺釘）及周邊輔助器械在內的手術工具都是東拼西湊來的，置釘手術基本就是徒手操作。

研究和設計周邊器械，完善專屬內固定器材，是有必要的，而且很有迫切性。您能有此先見，我們必是風雨醫路同行人。

您也知道，我正在這方面努力，已經設計出來兩套專屬器械。一套是骨盆髂嵴外固定Schanz釘骨性通道的建立和維持工具，另一套是骶髂螺釘導針進針點建立和指向調整工具。經皮順/逆行恥骨上支/髖臼前柱螺釘的導向器械正在研發。

目前，既然無軟組織保護器械，那么我們就要適應這種狀態，并且做出手術操作細節方面的調整，以盡可能不傷及附近軟組織（見后述）。

怎么說呢？只能說咱兄弟倆“所見略同”。我向來就是這么做的，也是這么教朋友們的，只要有機會就會跟兄弟們講，導針就位后，軟組織通道建好后，螺釘一定要反旋，直到釘尖觸及恥骨體后再正旋并擰入骨內。

建立軟組織通道的方法：沿導針，順皮紋方向，用手術刀做穿刺切口（長0.5~1.0cm），刺開皮膚，彎止血鉗夾（不上扣）并順導針滑至恥骨，然后撐開彎鉗，向皮口回退，擴開軟組織通道。

標準的說法，或者說，嚴格按照教學要求來講，必須對移位的骨折進行良好的復位后才可進行內固定，骨盆髖臼骨折的微創經皮螺釘內固定的要求則更為嚴格。

在整個骨盆髖臼創傷的微創手術框架內，再沒有比經皮逆行恥骨上支/髖臼前柱螺釘的骨性通道狹小的了。因此，這個技術就更難，要求就更高。

就復位技巧來講，我最常用的就是用4.0mm的克氏針順恥骨體長軸或沿導針置入方向插入恥骨體內進行反移位方向的撬撥，或者通過患肢軸向牽引結合患側半骨盆的旋轉等方式進行閉合復位并應用骨盆髂嵴外固定架維持復位，甚至，有必要的話，我可能會經皮插入骨鉤去提拉復位，但是，這種做法風險太大，需慎重嘗試。

移位大就不能這么做？我看未必！

只要做得多了，技術得到精煉和升華了，就可以做到因骨折而制宜，隨心所欲，無招勝有招了。

我最近對有移位的恥骨支骨折會做盡可能的復位操作，盡管有些病例最終未能得到良好的復位，但導針的通道多可出現。我近來甚至有過多次用intended “in-out-in”的方式置入導針，也就是說導針經恥骨體進入（“in”），從恥骨支的安全部分出來（“out”），再經骨折端進入近折端（“in”），最后沿導針擰入螺釘。但是，需要嚴正提醒的是，這種做法對剛開展此項手術的兄弟們來講，不宜輕易嘗試！這要有勇氣，要承擔風險，而且必須要有強大的解剖基礎，睜眼閉眼骨盆都在的那種解剖自信才行！這種intended “in-out-in”的置釘方式，我會發您一個病例圖片。

按照你的做法，是不是克氏針就一定不會進髖臼？

嗯，是的！小弟我完全有這個信心，因為我做了解剖學研究，后續會發文章。

但是要保證置釘安全和精準，必須嚴格按照我文章中的內容來踐行，而且一定要注意一些至關重要的細節：

①    PBIV：

姜哥，您可能還沒有意識到，我的這個PBIV的小小發現，對精準置釘而言最為重要！！！它直接地規定了螺釘的理想的精準的行進路線：“矛尖”或“鰭尖”與恥骨體內緣皮質的前端點的連線。

除上述要求外，重要的細節在于：

（a）      導針要盡量與恥骨上支后緣骨皮質相切（相近）；

（b）      導針要盡量遠離髖臼前唇線（相去）；

為的是讓導針在行進至髖臼段，可以進入骨質相對豐厚的骨質內而不突入髖臼內或者穿出前壁骨皮質。

②    POV：

這個雖古已有之，但，將之用于和PBIV之間的相互結合與轉換是我的改良技術的一大亮點。兩像間的轉換是單軸C臂操作，省時省力，提高效率。重要的還有，在POV上規劃導針理想行進路線的方法：恥骨體內緣皮質的某點與髖臼軟骨下骨及髂恥隆起骨皮質中點的連線。該連線與恥骨體、恥骨上支和髖臼頂等骨質投影完全重疊。

除上述要求外，重要的細節在于：

（a）      導針要盡可能地通過髖臼軟骨下骨及髂恥隆起的中點（或略偏遠端些），若偏近端，靠近髂恥隆起則可能從髂腰肌切跡穿出骨質；

（b）      恥骨上支與髂恥隆起的移行部，骨皮質較硬且弧度較大，錘擊進針過程中，過猛過快則導針常彎曲變向，建議慢速鉆過。

只要能在PBIV和骨POV上做到上述技術要求和細節，精準置釘是可保證的！