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骨盆髖臼損傷微創(chuàng)診療研究組
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WeChat：china_pelvic_surgery 著作權(quán)聲明：本圖文原創(chuàng)，享有著作權(quán)。 
手繪圖譜詳解 改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù) 背景： 原始技術(shù)：出自Milton Lee (Chip) Routt Jr.
進釘點：恥骨聯(lián)合軟骨盤前方和恥骨結(jié)節(jié)正下方（不太精確，我的總結(jié)是，恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的前端點）。
導針指向調(diào)整：骨盆入口位像（pelvic inlet view，PIV） & 閉孔斜位出口位像（obturator oblique outlet view，OOOV）。
1.進釘點區(qū)域僅在恥骨體內(nèi)面骨皮質(zhì)的前緣上，在一條約10mm的線段上選擇，較為容易；重要的是，恥骨聯(lián)合前部骨的“V”谷形結(jié)構(gòu)、糙面和韌帶等使得導針尖易于固定而不出現(xiàn)滑移，恥骨聯(lián)合軟骨盤和對側(cè)恥骨體也會限制導針向背側(cè)滑移。相反，順行置釘技術(shù)的進釘點在髂骨外板，是一個圓面，髂骨外板骨質(zhì)硬，外加導針與之呈銳角，故而常滑移，難固定，臀部豐厚的軟組織也阻礙導針指向調(diào)整；
2.導針可自進針點，穿過恥骨體、上支、髖臼頂，穿破髂骨外板，可使螺釘固定骨盆前環(huán)和髖臼低位前柱骨質(zhì)全程，可治療恥骨體、恥骨上支和髖臼低位前柱骨折，適應(yīng)證廣。順行置入螺釘因進釘點選擇誤差大，越偏離理想進針點，螺釘置入長度就越短，也就是說，有可能難以或無法固定恥骨上支和恥骨體的骨折。
1.沒有規(guī)則且可重復的影像解剖學標志來安全、精準、規(guī)范置釘操作；2.C臂調(diào)整是兩軸操作，繁瑣，費時費力，無效透視幾率增高，放射線暴露量大。
改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù) 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨盆髖臼損傷微創(chuàng)診療研究組蔡鴻敏原創(chuàng)改良技術(shù)，原創(chuàng)性地提出了恥骨體入口位像（pubic body inlet view，PBIV）和恥骨體皮質(zhì)密度影（pubic body cortical density，PBCD）等概念和原理。 詳情請參閱鏈接：嘔心瀝血精為醫(yī)，舉手投足誠為人——改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù)；化繁為簡精技藝，尊師敬長乃自知：改良經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)及其在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用 進釘點：恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的前端點。導針指向調(diào)整： PBIV & 骨盆出口位像（pelvic outlet view，POV）。
恥骨體后緣骨皮質(zhì)為了保護盆腔臟器而進化得光滑平整，射線經(jīng)骨盆正位向骨盆入口位方向調(diào)整，直至將恥骨體后緣骨皮質(zhì)完全重疊，則可獲得PBIV。
PBIV可顯示規(guī)則的PBCD。PBCD雙側(cè)整體呈魚尾樣，單側(cè)則呈“矛頭樣”或“魚鰭樣”。“矛尖”或“鰭尖”向外指向恥骨上支骨髓腔的開口，恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)前端點與“矛尖”或“鰭尖”的連線，恰好是恥骨體、上支和髖臼低位前柱的軸線；結(jié)合良好的出口位像指向（髂恥隆起和髖臼軟骨下骨皮質(zhì)中點與恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的某一點的連線，該連線與恥骨體、上支及髖臼低位前柱骨質(zhì)重疊），則導針會完全位于髓內(nèi)。置釘操作得以規(guī)范。
PBIV & POV結(jié)合的優(yōu)勢：C臂的單軸操作，簡單易行，通過標定透視角度和主機位置，可免除無效透視，減少放射線暴露量，提高手術(shù)效率。
標示導針的理想進針點和行進路線：經(jīng)觸診及在PBIV、POV監(jiān)視下，經(jīng)皮于恥骨聯(lián)合內(nèi)插入一枚呈1:2及120°折彎的克氏針，插入深度標記POV上理想的進針點（針尖與理想進針點平齊），旋轉(zhuǎn)其體外斜段并使其在PBIV上與理想行進路線（恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)前端點與“矛尖”或“鰭尖”的連線）重疊或平行而予以標示。
在POV的透視屏幕上，用一枚克氏針連接髂恥隆起和髖臼軟骨下骨皮質(zhì)中點及恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的某一點（連線與恥骨體、上支及髖臼低位前柱重疊），可標示出口位導針行進路線。體位擺放：仰臥位，骶尾部盡可能高地墊高，使髖關(guān)節(jié)過伸，腹部后傾，可有效免除腹部、股部對導針指向調(diào)整操作的阻礙，為導針操作提供充足空間。
預透視：體位擺放后，消毒鋪巾前，須透視出標準的PBIV和POV，標定透視角度和主機位置，便于重復透視操作，提高透視準度和效率。
經(jīng)皮及透視于恥骨聯(lián)合內(nèi)插入折彎克氏針，標示導針進針點和行進路線（見前）。插入導針：經(jīng)目標恥骨對側(cè)的陰阜或陰莖根部穿刺導針。食指壓在恥骨聯(lián)合處，拇指向內(nèi)推開精索，除免于傷及精索外，還助于穿刺深度（針尖距恥骨結(jié)節(jié)頭側(cè)皮質(zhì)）的預判。理想進針點在PBIV上位于恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的前端點，在POV上位于內(nèi)緣皮質(zhì)線上（具體某一點方法：經(jīng)髂恥隆起和髖臼軟骨下骨皮質(zhì)中點向內(nèi)緣皮質(zhì)做連線，連線與恥骨體、上支和髖臼低位前柱骨質(zhì)完全重疊，兩線的交點即是）。
導針指向調(diào)整操作：確立進針點后，只要保持導針與折彎克氏針體外斜段共面（請著重理解共面的意思），則導針在PBIV上的指向一定良好，僅透視POV并調(diào)整其指向即可，將指向調(diào)整簡化為單平面操作。如存疑或必要時，則透視PBIV確認。指向調(diào)整良好后，使導針就位（錘鉆結(jié)合法）。
置入螺釘：導針就位后，沿導針做穿刺切口，鈍性分離，準備軟組織通道，測量深度，保護精索，直接擰入相應(yīng)空心釘（推薦全螺紋位置螺釘，必要時可使用拉力螺釘）。
手術(shù)操作熟練，有充足的空間立體感后，可省略插入折彎克氏針操作。常見問題及處理方案： 1.螺釘長度不足，難以穿過骨折端或穿過的長度不足，固定不牢靠。怎么辦？導針就位后，鉆透髂骨外板，刺破臀部皮膚，順行置入螺釘。
2.PBIV上導針指向良好，POV上指向亦好，只是偏高或偏低，有累及神經(jīng)血管或髖臼風險。怎么辦？平行插入另一枚導針，使其在PBIV上與前一枚共面，在POV上在其頭端或尾端，位于骨內(nèi)，并可越過髖臼。
3.導針指向本來良好，但錘擊導針使其行進過程中，導針出現(xiàn)彎曲變向，有累及神經(jīng)血管或髖臼風險。怎么辦？原因在于，針尖在觸及骨皮質(zhì)髓內(nèi)側(cè)，因撞擊厚實或彎曲的骨質(zhì)而發(fā)生彈性形變，在恥骨體和恥骨上支接合部和后者與髂恥隆起接合部最易出現(xiàn)。解決方法，在上述易于形變彎曲的部位，不要錘擊，改為緩慢鉆入。如若不行，沿彎曲的導針擴鉆至合適深度，適度回抽空心鉆頭，插入一枚針尖折彎的克氏針（針尾處最好用老虎鉗做一個與彎曲弧面共面的壓痕，便于判斷針尖的方向），使其在PBIV上向背側(cè)，在POV上向頭端彎曲行進，直至越過臼頂，觸及髂骨外板內(nèi)側(cè)。
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