慢腎風（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案 （2017年版）

慢腎風（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案

（2017年版）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準

參考《慢性腎小球腎炎診療指南》（中華中醫(yī)藥學會,中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2011,9(9):129-132）。

（1）診斷要點

①起病緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，后期出現(xiàn)貧血、電解質紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等。

②有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、貧血及高血壓等表現(xiàn)。

③病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。

（2）病理特點

一般有如下幾種類型：①微小病變性腎小球腎炎；②系膜增生性腎小球腎炎；③膜性腎病；④膜增生性腎小球腎炎⑤局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

2.西醫(yī)診斷標準

參考中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南—腎臟病學分冊》（第1版）（中華醫(yī)學會主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年）。

（1）要點：

慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓，病程遷延，無論有無腎功能損害均應考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導治療。

慢性腎炎個體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別應注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓，增生性腎炎（如IgA腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應予以鑒別，同時應注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。

（2）腎炎主要與以下疾病鑒別：無癥狀性血尿或（和）蛋白尿；感染后急性腎小球腎炎；原發(fā)性高血壓腎損害；繼發(fā)性腎小球腎炎；遺傳性腎炎（Alport 綜合征）。

（3）分級診斷

參考《慢性腎小球腎炎診療指南》（中華中醫(yī)藥學會,中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2011,9(9):129-132）。

依據(jù)蛋白尿、腎功能、水腫和高血壓的程度將慢性腎小球腎炎分為輕型和重型。

輕型：尿蛋白1～2+之間，或24小時尿蛋白定量持續(xù)在2g以下，腎功能正常。

重型：尿蛋白持續(xù)在3～4+，或24小時尿蛋白定量持續(xù)在2g以上，腎功能可異常。

(二) 證候診斷

1.本證：

（1）脾腎氣虛證：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹；大便溏，尿頻或夜尿多。舌質淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細。

（2）肺腎氣虛證：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少氣懶言，易感冒，腰脊酸痛；面色萎黃。舌淡，苔白潤、有齒痕，脈細弱。

（3）脾腎陽虛證：全身浮腫，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），納少或便溏（泄瀉、五更泄瀉）；精神萎靡，性功能失常（遺精、陽痿、早泄），或月經(jīng)失調。苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲無力。

（4）氣陰兩虛證：面色無華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫；口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質紅或偏紅，少苔，脈細或弱。

（5）肝腎陰虛證：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛；遺精，滑精，或月經(jīng)失調。舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。

2.標證：

（1）水濕證：顏面或肢體浮腫。舌苔白或白膩，脈細或細沉。

（2）濕熱證：皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，小溲黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫；口苦或口干、口粘；脘悶納呆，口干不欲飲。苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

（3）濕濁證：納呆，惡心或嘔吐，口中粘膩，血尿素氮、肌酐偏高；脘脹或腹脹，身重困倦，精神萎靡。舌淡紅苔白厚膩，脈沉濡。

（4）血瘀證：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀點、瘀斑；肌膚甲錯或肢體麻木。脈象細澀。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.本證

（1）脾腎氣虛證

治法：健脾益腎

①推薦方藥：異功散加減。黨參、生黃芪、生白術、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、澤瀉、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：若屬脾虛濕困者，可加制蒼術、藿香、佩蘭、厚樸化濕健脾；脾虛便溏加炒扁豆、炒芡實健脾助運；水腫明顯者加車前子、豬苓利水消腫。

②中藥泡洗：選用補氣健脾中藥隨證加減，可以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后，將膝關節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在40～42℃，每日或隔日1次，7天為1療程，每次15～30分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。

③飲食療法：宜食補氣健脾之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用甘栗、紅棗、山藥、胡蘿卜、雞肉等食物。

（2）肺腎氣虛證

治法：補益肺腎

①推薦方藥：益氣補腎湯加減。黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、炙甘草、大棗等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：兼有外感表證者，宜先解表，兼風寒者可用麻黃湯加減，兼風熱者可用銀翹散加減；若頭面腫甚，咽干咽痛者，可用麻黃連翹赤小豆湯；若水氣壅滯，遍及三焦，水腫甚，尿少，大便干結者，可用己椒藶黃丸合五苓散加減；尿蛋白多者可加芡實、金櫻子；尿中紅細胞多加旱蓮草、白茅根、茜草。

②中藥泡洗：選用補益肺腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：宜食補氣之物，如山藥、大棗等。

（3）脾腎陽虛證：

治法：溫補脾腎

①推薦方藥：附子理中丸或濟生腎氣丸加減。附子、炙桂枝、黨參、白術、生黃芪、茯苓皮、車前子（包）、澤瀉、干姜、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：若腎陽虛甚，形寒肢冷、大便溏薄明顯者，可加肉桂、補骨脂以助溫補脾腎之力；水腫明顯者，可用實脾飲合真武湯以溫陽利水；伴有胸水而咳逆上氣，不能平臥者，可加用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水，下氣平喘；若伴腹水者，可加用五皮飲以利其水。

②中藥泡洗：選用溫補脾腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③針灸治療：取水分、氣海、三焦俞、三陰交等穴位針刺，每日1次，10日為一療程。

④敷貼法：用附子、肉桂、細辛等打成粉，調成餅狀，外敷于關元穴，敷貼時間可在2～4小時之內，敷貼前后需做好局部皮膚清潔工作，每日1～2次。

⑤飲食療法：宜食溫補之物，如生姜、大棗、雞肉、鹿茸等，忌生冷之品。

（4）氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰

①推薦方藥：參芪地黃湯加減。黨參、黃芪、生地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：若大便干者，可加玄參、柏子仁、生大黃以清熱潤腸通便；若口干咽燥，干咳少痰，小便短赤、大便干者，可改用人參固本丸加減；若咽痛日久，咽喉暗紅者，可加沙參、麥冬、桃仁、赤芍以活血養(yǎng)陰；若兼見納呆腹脹者，可加砂仁、木香以理氣和胃；若兼心氣虛者，可加麥冬、五味子以養(yǎng)心氣；若腎氣虛甚者，可加菟絲子、覆盆子以養(yǎng)腎氣。

②中藥泡洗：選用益氣養(yǎng)陰中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：宜食補氣養(yǎng)陰之物，可選用大棗、阿膠、百合、精瘦豬肉等。

（5）肝腎陰虛證

治法：滋養(yǎng)肝腎

①推薦方藥：杞菊地黃丸加減。熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：肝陰虛甚者，可加當歸、白芍以加強養(yǎng)肝陰之力；兼心陰虛者，可加柏子仁、炒棗仁、五味子以養(yǎng)心安神；兼肺陰虛者，可加天門冬、麥門冬、五味子以養(yǎng)肺滋陰；兼有肝陽上亢者，可加天麻、鉤藤、僵蠶以平肝潛陽；兼有下焦?jié)駸嵴撸杉又浮ⅫS柏、石韋以清熱利濕；伴血尿者，可去熟地，加生地、大薊、小薊、白茅根以清熱涼血止血；若大便干結者，可加生大黃以瀉熱通便。

②中藥泡洗：選用滋養(yǎng)肝腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：宜食滋陰之物，如百合、阿膠、鴨肉、大棗等，忌辛辣、油膩之品。

2.標證

（1）水濕證

治法：利水消腫

①推薦方藥：五皮飲加減。生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：若腰以上腫甚兼風邪者，當加防風、羌活以散風除濕；腰以下腫甚為水濕下注者，加防己、生薏仁以利水消腫；兼寒者，酌加制附子、干姜以溫陽行水；兼熱者，酌加通草、滑石以利濕清熱。

②中藥泡洗：選用利水消腫中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：宜食尿消腫之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用冬瓜、瓠子、蘿卜、薏仁等。

（2）濕熱證

治法：清利濕熱

①推薦方藥：柴苓湯加減。龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、通草、生地、當歸、炒梔子、炒黃芩、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：濕熱蘊積上焦，見咯吐黃痰甚者，可用杏仁滑石湯加減；濕熱中阻，以痞滿腹脹為主者，可用黃連溫膽湯加減；濕熱蘊結下焦者，可用八正散加減；熱結咽喉，咽喉腫痛明顯者，可用銀翹散合玄麥甘桔湯加減。

②中藥泡洗：選用清利濕熱中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：宜食清熱利濕之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用冬瓜、瓠子、菊花、蘿卜、薏仁等。

（3）濕濁證

治法：化濕泄?jié)?/p>

①推薦方藥：胃苓湯加減。制蒼術、白術、茯苓、澤瀉、豬苓、車前子（包）、姜半夏、陳皮10g，制大黃、六月雪等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：若惡心嘔吐較甚者，可加姜竹茹以和胃降逆；若血肌酐、尿素氮升高明顯者，可配合生大黃、蒲公英、六月雪、煅牡蠣保留灌腸，也可于方中加六月雪以化濕降濁。

②中藥泡洗：選用健脾化濕中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：宜食健脾利濕之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用山楂、冬瓜、蘿卜、白扁豆、薏米等。

（4）血瘀證

治法：活血化瘀

①推薦方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳殼、甘草、桃仁、紅花等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

加減：病人虛實皆重，可按正虛辨證中加入丹參、赤芍、澤蘭、紅花活血化瘀治療；若兼氣虛、陽虛者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益氣活血。

②中藥泡洗：選用活血化瘀中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。

③飲食療法：忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用三七、當歸、烏雞、黑魚等。

（二）其他中醫(yī)特色療法

1.中藥足浴：活血化瘀類中藥紗布包裹煎湯，水溫39～40℃足浴30分鐘，每天一次。

（三）西藥治療

根據(jù)KDIGO2012年發(fā)布的《腎小球腎炎臨床實踐指南》，積極控制高血壓，規(guī)范應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），抗凝和抗血小板藥物，防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。

慢性腎小球腎炎分級治療：輕型以中醫(yī)藥為主，如果未伴有高血壓，不應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；重型在中醫(yī)治療基礎上，加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制劑控制尿蛋白，原來應用西藥的要做到逐步減量、撤減。

（四）護理調攝要點

1.生活起居：預防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，減肥，適當鍛煉。重癥患者應絕對臥床休息。高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴重者，適當抬高患肢。水腫減輕后可適當活動。

2.飲食調護：低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白質飲食。伴高血壓患者應限鹽＜3g/d，調整飲食蛋白質與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發(fā)物。

3.情志調攝：鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心，消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒，使其采取積極態(tài)度配合治療。

4.嚴密觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律，尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥，避免潰破感染。

三、療效評價

參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》（中華中醫(yī)藥學會腎病分會,上海中醫(yī)藥雜志.2006,40(6):8-9）。

（一）判定標準

1.疾病療效判定標準

完全緩解：癥狀及陽性體征完全消失，尿蛋白及尿紅細胞持續(xù)轉陰，尿蛋白定量＜0.2/24h，腎功能恢復或保持正常，持續(xù)3個月以上。

基本緩解：癥狀及陽性體征基本消失，尿蛋白及尿紅細胞較治療前減少≥50%，腎功能恢復或保持正常，或SCr較基礎值無變化或升高＜50%，持續(xù)3個月以上。

有效：癥狀及陽性體征明顯好轉，尿蛋白及（或）紅細胞較治療前減少≥25%，腎功能改善持續(xù)3個月以上，SCr較基礎值升高＜100%。

無效：臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無改善。

2.證候療效判定標準

臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本消失，癥狀積分減少≥90％。

顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70％，＜90％。

有效：中醫(yī)臨床癥狀有所改善，癥狀積分減少≥30％，＜70％。

無效：中醫(yī)臨床癥狀無改善或加重，癥狀積分減少＜30％。

（二）判定方法

治療前后，對比相關癥狀、指標、及中醫(yī)證候積分量表分值變化進行療效評價。

（江蘇省中醫(yī)院）