最全匯總 | 一文教你如何處理肩袖損傷！

病 因

1、退變學說

肩袖損傷主要是由于肌腱內在退行性變所引起的。國外學者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點：肌纖維在止點處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發生，而40歲以后起發生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學說。

2、血運學說

岡上肌腱遠端1cm內為無血管區域，是肩袖撕裂最常發生的部位；尸體標本的灌注研究也證實了該危險區的存在，即岡上肌腱關節面血供比滑囊面側差，這與岡上肌腱關節面撕裂多于滑囊面側撕裂相一致。

但是還有人發現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區，但岡上肌的撕裂發生率遠高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應當還存在其他因素。

3、撞擊學說

Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發生撞擊所致，他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關節退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結節兩種骨性結構之間，因此當肩關節運動時，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。

但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無關，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重要病因，但不是唯一的因素。

4、創傷學說

創傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動作業損傷、運動損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創傷的常見原因。

在40歲以上的患者中發現，凡發生盂肱關節前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結節骨折都存在肩袖損傷。

創傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創傷與反復的微小創傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動或運動中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時間修復，將進一步發展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運動的職業運動員中較為常見。

肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點；而創傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發生。

事實上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。

分 類

目前，肩袖損傷分類標準業內還沒有統一指標。現在國內外通常使用的分類標準包括以下幾種：

1、Cofield 根據肩袖破損程度的大小來進行分類：撕裂直徑小于10mm的劃分為小撕裂，在10mm至30mm之間的稱為中等撕裂，在30mm到50mm之間的定為大撕裂，超過50mm則定義成巨大撕裂。

2、根據撕裂形狀的不同 博肯哈特等把肩袖損傷劃分成U形、新月形以及L型。

3、由損傷程度的差異性不同 Neer等人將損傷分為三期：第一期是肩袖出血水腫期，第二期則是肩袖肌腱炎，第三期則以出現撕裂來定義。

癥 狀

1、肩部疼痛、力量下降、活動受限。

2、部分會出現彈響、交鎖、僵硬。

3、最容易痛的地方是肩峰下或前外側，原因是因為岡上肌是肩部四周力量集中的交叉點。尤其是在肩部外展活動頻繁時，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷。

臨床表現

1、外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史。 

2、疼痛與壓痛：急性期疼痛劇烈，呈持續性；慢性期呈自發性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關節也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現之一。

3、功能障礙：肩袖斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。但被動活動范圍無明顯受限。 

4、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉 有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。 

5、關節繼發性攣縮：病程超過3個月者，肩關節活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

體格檢查

1、壓痛：大結節與肩峰間壓痛明顯，根據壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。

2、彈響：肩袖裂口經過肩峰下時則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。　　

3、疼痛弧：部分破裂者肩關節外展60°～120°范圍內出現疼痛。

4、裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。

5、肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，日久同現岡上肌、岡下肌失用性萎縮。　　

6、關節活動異常：肩袖破裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動并旋轉，出現肩關節活動異常，同時抗阻力外展力量減弱。　　

特殊查體

1、 岡上肌檢查

落臂征（Drop arm sign)：檢查者將患者肩關節外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。

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Jobe試驗/倒罐頭試驗（Empty Can test），即肩關節水平位內收30度，冠狀位外展80～90度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。

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“疼痛弧”即肩外展60度～120度時出現疼痛。因為在肩外展60度～120度時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。

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2、岡下肌、小圓肌（肩外旋肌力檢查） 

0 °外展位外旋維持試驗

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墜落征（drop sign）：患者取坐位，肩關節在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關節達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。

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90°外展位外旋維持試驗：檢測外旋肌功能（岡下肌、小圓肌）。

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3、肩胛下肌（肩內旋肌力檢查）

lift–off試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。

拿破侖試驗（Napoleon test）：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態而得名。兩側對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。

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內旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內旋度數。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。

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鑒別診斷

肩周炎：凍結肩（Frozenshoulder）

又稱五十肩(年齡范圍：30-70歲）：

特點：1、緩慢起病；2、肩關節三角肌止點周圍的疼痛，夜間痛；3、肩關節各個方向主動、被動活動均受限（外旋下降最明顯）；4、X-ray片陰性；5、除外其它原因的疼痛，如：RA等。

分類：1、特發性凍結肩（五十肩）；2、糖尿病性凍結肩（比正常人高10-20倍，20%）；3、外傷性凍結肩；4.手術后肩關節僵硬。

凍結肩分期：

1.Painfulphase：last3-9months；

2.Frozenphase：4-12:months;

3.Thawingphase：12-42months。

肩袖損傷：

主動活動受限明顯

被動活動受限不明顯

肩袖損傷VS粘連性肩關節囊炎  疼痛特點：

肩袖損傷VS粘連性肩關節囊炎 活動度：

頸椎病：

1、疼痛從頸部至肩部

2、放射痛

3、頸部查體異常

肱二頭肌長頭腱炎：

1、結節間溝壓痛明顯

2、結節間溝封閉有效

鈣化性肩袖肌腱炎： 

1、疼痛劇烈

2、X線

四邊孔綜合征：

1、旋肱后動脈和腋神經在四邊孔處受壓。

2、三角肌萎縮

3、肩外側的麻木以及肩外展無力或受限。

4、電生理檢查：三角肌失神經支配電位，腋神經傳導速度減慢。

創傷后肩關節粘連：

1、主動被動活動受限

2、受傷史，長時間固定

治 療

治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術療法。

非手術治療：

1、肩袖挫傷的治療 

包括休息、三角巾懸吊、制動2～3周，同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質激素做肩峰下滑囊或盂肱關節腔內注射。疼痛緩解之后即開始做肩關節功能康復訓練。 

2、肩袖斷裂急性期

仰臥位，上肢零位(zero position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續時間3周。牽引的同時做床邊物理治療，2周后，每天間斷解除牽引2～3次，做肩、肘部功能練習，防止關節僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關節功能的康復。 

手術治療：

關節鏡是診斷肩袖損傷的最準確的方法，對長期保守治療無效且其他檢查方法不易確診的病例具有獨特的診治價值。

手術方式包括：

（1）肩峰下減壓成形術， 其目的就是解除因肩峰下狹窄而導致的撞擊綜合征，避免肌腱再受撞擊，適用于肩峰下間隙狹窄喙肩韌帶有骨贅存在的患者。

（2）關節鏡下肩袖縫合術：關節鏡下修補肩袖損傷具有創傷小的優點，但缺點也很明顯，由于暴露較少會導致肩袖重建后接觸面積較少，腱-骨接觸壓力不夠，這些都是影響腱–骨愈合的因素。

（3）巨大肩袖撕裂的治療，有學者報道目前通過肩關節鏡治療后，UCLA評分可提高17.1％～32.4％，疼痛評分可提高4.4～8.6分，功能評分可提高4.0％～9.2％，均提示肩關節鏡術后可取得滿意的治療效果，國外有學者使用關節鏡下修復巨大肩胛下肌損傷，在2～4年的臨床隨訪調查結果中，發現肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

（1）單純肩袖修補術

主要用于小的撕裂，此種方法用于單純的肩袖損傷沒有撞擊綜合癥存在。其縫合修復方法類似于跟腱斷裂修復，目前有常規的肌腱縫合法和錨釘固定縫合法。

（2）肌腱移位術

在巨大撕裂和損傷后修復失敗的病例中，不能應用常規方法修補，不少學者應用肌腱移位修復這類病例。其所用方法是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其網上窩部分附著點，肌肉向外推移進行缺損修補。

主要用于岡上肌腱缺損較大的患者此外還有利用背闊肌、大圓肌、胸大肌、三角肌、肱三頭肌及斜方肌進行肌腱轉移，這類手術效果并不確切。

（3）小切口聯合關節鏡

該種手術適用于非巨大撕裂損傷患者，治療方式對三角肌損傷較小，最大程度地保留三角肌功能，創傷小，有利于術后早期康復和訓練。

（4）生長的因子的使用

損傷后腱細胞的增殖以及肌腱的重構是肩袖損傷修復后的重要環節，有學者發現一些細胞因子、骨形態發生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都發揮重要作用。

富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）在已被證實其富含多種生長因子，在動物實驗中，PRP有促進成骨細胞生長的作用。也有學者發現將富血小板血漿應用于肩袖修復中，可以促進膠原纖維的生長，并使肩袖修復處的膠原束排列與正常組織中類似。

（5）細胞種植支架

細胞種植支架是由富含蛋白質膠原纖維的細胞外基質制成，其主要特點是內部空間結構相對較大并且能夠在逐漸降解的同時誘導干細胞向肩袖細胞分化，宿主細胞能夠向其內部滲透、分化、増殖進而修復撕裂的肩袖組織，這是目前肩袖修復領域的一個研究熱點。

干細胞包括胚胎干細胞和成體干細胞，兩者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困難和倫理道德等原因，目前主要研究成體干細胞修復肩袖損傷。

用于修復損傷肩袖的成體干細胞主要有骨髓間充質干細胞、肌腱源性干細胞、骨膜源性干細胞、脂肪性干細胞、肌源性干細胞和滑囊源性干細胞等。目前研究最廣泛的是骨髓間充質干細胞。