遲發性創傷后椎體塌陷，看看你到底了解了多少？

Kummell 病又稱為遲發性創傷后椎體塌陷、缺血性椎體骨壞死、椎體骨折不愈合及椎體內裂隙，多見于老年骨質疏松患者，患者就診時通常表現為腰背部疼痛及椎體塌陷所致的脊柱后凸畸形。今天早讀就為大家詳解Kummell 病的診治策略，值得大家學習參考！

我們先來看一個病例：

男，64歲

支氣管炎、肺氣腫、哮喘20年，長期應用地塞米松。

20天前提20-30斤重物扭傷腰部，出現酸痛，尚能行走。

10天前患者無明顯外傷下出現劇烈疼痛，尤其在活動腰部時加重。

平片

MR

疑問

• 到底什么是kummell病？

• 發病機制是什么？

• 臨床上，治療我們應該怎么選擇？

1890s  報道   5例患者

特點：輕微的脊柱外傷史→數月或數年的無癥狀期→ 疼痛進行性加重的脊柱后凸畸形

A.A.Verneuil（1823-1895） 1例

1911年  Carl Schulz    “Kummell Disease”

Hermann Kummell 

（1852-1937）

• 平片檢查出現， kummell病開始被接受    

• 1931年Rigler與Steel  ：最初影像學檢查'正常'，僅在后期的平片中可以見到椎體壓縮

• 1950s

• 1971年Schmorl與Junghanns：首次提出kummell病是由于椎體缺血性壞死引起的

1978年Maldague里程碑式的發現：椎體空氣裂隙征（Intravertebral vacuum cleft）

• 10位患者

• 激素使用等→ “骨壞死”

• 病理檢查

1978年Maldague

• 椎體內之所以能積聚氣體是由于沒有液體等其他物質充填，這只有在沒有血供的時候才能發生→kummell病是椎體的缺血性壞死 “kummell征”

椎體空氣裂隙征

• 水平的、線狀或半月形

• 側位片

• 過伸位時明顯

• 95%的氮氣以及少量的氧氣與二氧化碳

1981年Stojanovic

• 3例特發性的椎體塌陷

• 選擇性脊柱血管造影（selective spinal angiography）

• 明顯的血供稀少，在某些部位甚至發現了受累椎體相連動脈的阻塞

1989年Naul

• 首次MR檢查（5例）

• 椎體部分塌陷，離散的、水平分布的線狀區域

• T1加權低信號

• T2加權高信號

1989年Naul

• 激素使用及放療史

• 1例活檢

• 雙線征（double line sign）→支持骨壞死

1993年Malghem

• 臥床時間有關

1990s至今

‘ intravertebral vacuum cleft’   ‘intravertebral pseudoarthrosis ’  ‘vertebral osteonecrosis’ ‘vertebral fluid collection associated with vertebral collapse’  ‘delayed posttraumatic vertebral collapse’  ‘Kummell’s disease’……

爭議

• 2009年Freedman    占骨質疏松性骨折 7-37%   

• 2002年young    從1952年開始真正符合kummell病診斷的只有5例

1997年Lafforge

2007年Libicher

• 12例椎體骨折合并椎體裂隙征，11例病理提示骨壞死

• 敏感度  85%

• 特異性  99%

2011年臺灣Feng ShangWen

• 骨質疏松椎體塌陷  86/328

• 脊柱感染  1/ 317 （上圖）

• 脊柱轉移瘤  0/302

• 多發性骨髓瘤  8/325 （下圖）

2002年Suk

• 77%  發生在胸腰段

2002年Mckieren

• 活動性骨折（Mobile fracture）

2005年Mirovsky

• 椎體內裂隙征可能只是椎體骨折愈合過程當中一過性的骨吸收

• 病理檢查發現裂隙部位壞死骨外包纖維軟骨膜的征象符合骨不連的特點

• 骨不連有明顯的骨折部位活動度，椎體裂隙征在站立位及過伸位上的不同表現同樣支持了這一點

2008年Oda

• 硬膜外血腫

普遍看法

• kummell病是遲發性的創傷后椎體塌陷（Delayed post-traumatic vertebral collapse），常發生在骨質疏松性壓縮骨折之后，它由于椎體的缺血性骨壞死引起形成的椎體骨不連或假關節形成，好發于胸腰段。

個人意見

• 在無明確的暴力外傷下，逐漸出現進行性明顯腰背疼痛，影像學提示椎體塌陷或者影像學出現椎體裂隙征，在排除新鮮骨折、腫瘤、感染等明確病因后，都可以認為是kummell病。

Kummell 病可能的機制包括椎體缺血壞死、骨折后椎體內假關節形成及骨質疏松性骨折不愈合等，椎體缺血壞死理論是其中影響最為廣泛的一種。

預防

2002年Mckieren

• 存在活動性骨折        

• 所有的骨質疏松骨折應盡早干預

2003年Ito

• 無早期干預組   22/28

• 早期干預組     11/27     4例不穩定

• 3周

國內文章

• 推薦臥床1個月

保守治療

• 臥床休息、腰椎牽引或支具固定

2012年Fabriciani

• 特立帕肽 20mcg/d，持續12個月

PVP與PKP

H.W.Kim （2009），H.S.Kim（2011），Jang（2003），Chin（2006），D.Y.Kim（2004）

Lee （2008）

• 再塌陷率   28.6%

Laredo（2010）

• 破壞可能進展

PVP or PKP ?

PKP的優點

• 有利于椎體高度的恢復

• 減少了骨水泥滲漏的風險

高度恢復  

Chin（2006）

術前

體位復位   1-3天

Hur（2011）

Eom（2012）

Cannula-induced Vertebral Reduction

骨水泥滲漏

H.S.Wang（2008）

• 假膜界面

• 撐開導致局部骨相對致密

• 骨水泥粘稠→骨-骨水泥交聯不佳

術后2月

Wagner（2006）

Van der Schaaf（2009）

• 裂隙需要完全填滿

• 椎體后部及雙側的椎弓根

手術治療

手術適應癥

• 合并神經癥狀

• 后柱損傷

• 脊髓明顯受壓

• 椎體后壁不完整

前路手術

2006年Uchida

• 盡量保留軟骨終板

• Expandable strut cage

2006年Uchida

• 形態分型   3 型

• 前后路比較

• 楔形   前路效果好

• 扁平   前路無明顯優勢

• H型     可能更適合后路

2010年Kanyama

• 31例 Kaneda系統

• 80%單獨的前路手術  效果滿意

• 多節段的椎體切除以及嚴重的骨質疏松，強烈推薦后路加強

Ito、Suk、Young

后路手術

截骨手術

2000年Saita

2003年Suk

• 15例  效果優良

2003年 K.T.Kim

• Eggshell 技術

• 14例

2007年 Li Kung-Chia

• 脊髓造影+體位復位

• TpBA椎間支持

• 短節段固定

2011年 Lee

• 體位復位

• 短節段固定

• 全椎板減壓

• 骨水泥增強

后路短節段固定合并椎體成形

• 2010年Uchida：三種方法比較

• 2012年S.W.Kim

Young（2002），Oda（2003）

• 椎板鉤

2010年 Sudo

• 超高分子聚乙烯線纜

2009年 Ataka

• 椎管能自行重建

• 單純的長節段后路固定及后外側融合

• 鄰椎骨折

概念：在無明確的暴力外傷下，逐漸出現進行性明顯腰背疼痛，影像學提示椎體塌陷或者影像學出現椎體裂隙征，在排除新鮮骨折、腫瘤、感染等明確病因后，都可以認為是kummell病。

發病機制：椎體缺血性壞死及/或椎體骨不連

治療

• 預防強調早期嚴格臥床，定期檢查

• 無神經癥狀推薦體位復位+PVP治療，骨水泥分布椎體裂隙、椎體后部以及雙側椎弓根

• 有神經癥狀推薦體位復位+后路短節段減壓固定+椎體成形術