治寒熱錯雜的名方半夏瀉心湯與應用(附醫案)

?半夏瀉心湯出自《傷寒論》

原文:傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯(157)。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,溫服

升,日三服。

歌訣：半夏瀉心黃連芩，干姜草棗人參行，辛開苦降消痞滿，治在調陽又和陰。

主治：寒熱錯雜之痞證。心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。

【解析】本條論述誤下少陽之后,所出現的三種不同情況的證治。

    傷寒五六日,出現嘔而發熱的少陽證,醫者不用小柴胡湯和解,反以他藥瀉下,此犯少陽之禁,實屬誤治。若其人正氣旺盛,證情不因誤下而發生變化,柴胡證仍在者,可復與小柴胡湯。此雖經誤下而病未逆變,故云“不為逆”。但正氣畢竟有所耗傷,難于勝邪,服湯后因得藥力相助,正復而驅邪,故發生“戰汗”作解的現象。這是一種情況。

    若誤下后,其人證見心下滿痛,按之石硬,是為結胸證。此因少陽邪熱內陷入里與水飲互結而致。與前言誤下太陽而成結胸,起因雖有所不同,但見證并無差異,故仍當用大陷胸湯泄熱逐水破結。這是第二種情況。

    第三種情況即誤下后,其人證見心下滿而不痛,是為痞證。痞之成因,是誤下少陽之后,脾胃之氣受傷所致。因脾主升、胃主降,脾胃受傷則升降失常,氣機受阻不利,故發生心下痞塞不通之感。再者,本病來自于誤下少陽,少陽喜嘔,多是胃有痰飲而氣逆,故本證亦多是氣機痞塞而夾痰,故又稱之為“痰氣痞”。然痞之病位,又為何恰在心下?先從體表部位看,胸為陽,腹為陰,“心下”,位于胸腹之夾界，此亦為陰陽部位上下交通之處。

    前言少陽脅下為半表半里,是從縱向看,此言心下為半上半下,是從橫向分。總之二者皆為陰陽樞紐之地。再從內在臟腑看,脾胃皆居心下,脾臟屬陰,胃腑屬陽,脾胃升降失常,氣機痞塞,陰陽不和,寒熱錯雜,故其病變亦多在心下部位。痞之表現,既非胸悶,也非腹脹,而是覺僅在心下有痞滿堵塞之感,但按之濡軟,因其并無有形之滯結,只不過氣機痞塞之故。氣機痞塞于中,胃氣不降面上逆,則每見嘔吐、噫氣、惡心等證;脾氣不升而下陷,則每多見下利、腸鳴或大便干濕不調等證,心下痞滿證屬上下的樞機不利,與少陽病半表半里樞機不利的胸脅苦滿,病證不同,病位不同,病機也不同。故不能刻舟求劍再予小柴胡湯,所以說“柴胡不中與之”。心下痞證雖心下痞滿,但按之不硬不痛這又區別于結胸證的心下痛,按之石硬,故更不可與陷胸湯。治療之法,只宜選用半夏瀉心湯和中降逆消痞氣。

      因本證以嘔吐、心下痞、大便不調為特點,而《神農本草經》言半夏“主傷寒寒熱,心下堅下氣…胸脹,咳逆腸鳴”,既能化痰降逆,又能消痞散結,故本方以半夏為君,而定名為半夏瀉心湯。本方由七味藥組成,實系小柴胡湯去柴胡,加黃連,以干姜易生姜而成。方中夏、干姜辛開而溫,以散脾氣之寒;黃芩、黃連苦泄而寒,以降胃氣之熱;人參、甘草、大棗甘溫調補,和脾胃,補中氣,以復中焦升降功能,此即所謂“辛開苦降甘調”之法。總之,本方寒溫并用、苦辛相投、攻補同施,具有和陰陽、順升降調虛實之功,故為和解治痞之良方。

妙析天人臨證醫案

處方：姜半夏15，黃連5，黃芩15，干姜15，炙甘草15，大棗4枚，黨參20，?炒白術20，貢菊花6，，，7劑

?2019.10.3喝完7劑，口苦，眼紅，食欲好轉。大便不成型，粘馬桶。舌淡紅，苔薄白，有點齒痕。左關弦略虛，右關略沉虛。

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