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各位讀者，大家好！ 本期名家專輯，由山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科的胡勇教授、汪洋醫(yī)師就「先天性足趾畸形」這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)、多種不同足趾畸形的臨床治療、具體技術(shù)應(yīng)用、術(shù)后康復(fù)、專家共識(shí)等，結(jié)合臨床典型病例，做一次系統(tǒng)的講解。 作為指導(dǎo)并指（趾）畸形臨床診療的重要學(xué)術(shù)共識(shí)，「先天性并指畸形診療的專家共識(shí)」是由國(guó)內(nèi)10家著名醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院的專家聯(lián)合制定的。其中，先天性并趾畸形的診療部分由胡勇教授、汪洋醫(yī)師撰寫。 接下來(lái)，為大家?guī)?lái)共識(shí)中與「先天性并趾畸形」相關(guān)的內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考，今天是第一部分。 多年來(lái)，對(duì)先天性并指（趾）畸形的處理以經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，缺乏對(duì)基因?qū)W研究的了解和治療策略的參考。 隨著基因?qū)W研究的進(jìn)展，基因突變與臨床表型之間的聯(lián)系日益受到關(guān)注。指蹼重建、甲皺重建、復(fù)雜并指畸形的分離、綜合征型并指的矯正、并趾多趾的矯正、術(shù)后瘢痕疙瘩的管理等，近年來(lái)有了新的進(jìn)展。 為進(jìn)一步規(guī)范并指畸形的診療，更新治療策略，中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)手部先天畸形學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)美容與整形醫(yī)師分會(huì)手整形專委會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科學(xué)分會(huì)四肢畸形學(xué)組，匯集全國(guó)10 家著名醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院專家，共聚溫州育英論壇，進(jìn)行了專題研討，同時(shí)借鑒和參考國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的研究成果，制定「先天性并指畸形診療的專家共識(shí)」，以規(guī)范該疾病的臨床診斷與治療流程，促進(jìn)其推廣和應(yīng)用。 共識(shí)中，先天性并趾畸形的診療部分由胡勇教授、汪洋醫(yī)師撰寫。下面，我們將介紹本共識(shí)中，與先天性并趾畸形診療相關(guān)的內(nèi)容。 并指（趾）畸形的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚。目前認(rèn)為，并指（趾）畸形由胚胎發(fā)育時(shí)期手板分化缺陷所致。
胚胎發(fā)育第5周，原始手板出現(xiàn)，手板遠(yuǎn)端頂端外胚層嵴（Apical ectodermal ridge，AER）通過(guò)產(chǎn)生成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF），引導(dǎo)手板向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。 而尺側(cè)極化活性區(qū)（Zone of polarizing activity，ZPA）分泌音猬因子（Sonic hedgehog，SHH），與5'同源盒轉(zhuǎn)錄因子（Homeobox transcription factors，HOXA9-13 和HOXD9-13）相互作用，決定指（趾）的數(shù)量和特征。 SHH誘導(dǎo)骨形態(tài)發(fā)生蛋白（Bone morphogenetic protein，BMP）沿前后軸方向形成梯度表達(dá)。在指（趾）蹼?yún)^(qū)，BMP通過(guò)抑制AER的FGF表達(dá)，誘導(dǎo)指蹼細(xì)胞凋亡；在指（趾）骨區(qū)，BMP 通過(guò)上調(diào)SOX9 并維持FGF表達(dá)，促進(jìn)指（趾）骨生長(zhǎng)。
在動(dòng)物模型中，過(guò)表達(dá)BMP抑制物或持續(xù)激活FGF通路，皆可抑制指（趾）蹼細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生并指（趾）畸形。 BMP抑制劑Noggin（NOG）突變，可造成人類骨性關(guān)節(jié)黏連、并指和多指；FGFR2突變可持續(xù)激活FGF通路，抵抗指（趾）蹼?yún)^(qū)BMP作用，造成并指。BMP在指（趾）蹼和指（趾）骨區(qū)的差異表達(dá)如何建立，尚不清楚。 另外，根據(jù)Online Mendelian Inheritance in Man （OMIM）的數(shù)據(jù)，已知多達(dá)287個(gè)基因突變可導(dǎo)致分離型或綜合征型并指（趾）畸形，但是這些基因是否都在上述通路中發(fā)揮作用亦不清楚。
臨床上，HOXD13突變是造成家族性并指（趾）畸形的最常見(jiàn)原因。 根據(jù)突變位置與類型，可分為丙氨酸鏈長(zhǎng)度變化、同源盒氨基酸變異，以及無(wú)義、移框和剪接位點(diǎn)突變等失功能突變： ——丙氨酸鏈長(zhǎng)度變化阻礙HOXD13自身入核，并通過(guò)顯性抑制作用阻礙其他正常5'HOX 蛋白入核，造成多并指（趾）表型； ——同源盒氨基酸突變通過(guò)降低HOXD13的DNA結(jié)合活性或改變其靶基因識(shí)別，造成多并指（趾）或短指（趾）表型； ——失功能突變據(jù)推測(cè)是由于基因劑量減少而造成多并指（趾）表型。這些突變?cè)斐刹⒅福ㄖ海┗蔚木唧w分子機(jī)制尚有待于完全闡明。 足部并趾的分離重建，首先要關(guān)注足趾的特點(diǎn)。 足趾趾甲一般較短，呈四方形；趾體較手指短小，但是足的背側(cè)及跖側(cè)皮膚的滑動(dòng)度比手部小，在趾蹼重建時(shí)推移程度不如手指。 借鑒手部軟組織缺損通常取足趾的趾動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，足趾畸形同樣可以取趾動(dòng)脈島狀皮瓣或趾動(dòng)脈皮支皮瓣轉(zhuǎn)移，以修復(fù)趾蹼或側(cè)方創(chuàng)面。足趾末節(jié)趾腹飽滿、中間細(xì)小，和手指圓錐樣不同，可以利用末節(jié)趾腹修復(fù)甲皺襞或者側(cè)方趾體。 足趾經(jīng)常做抓地動(dòng)作，一般足趾都呈屈曲狀態(tài)。 |
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