先天性并趾畸形診療的專家共識(shí)（二） | 名家專輯

• 趾蹼

可以設(shè)計(jì)背側(cè)的矩形、五邊形皮瓣，也可利用跖側(cè)推進(jìn)皮瓣來重建趾蹼。

一般末節(jié)趾腹較飽滿，可以利用一側(cè)的趾動(dòng)脈切取島狀皮瓣重建趾蹼。切取趾動(dòng)脈皮瓣可以從并趾自體切取，也可以從鄰近趾體切取，縫合時(shí)候需要把趾蹼處的軟組織減容，這樣術(shù)后的皮瓣不會(huì)顯得臃腫。皮瓣和側(cè)方縫合處避免線形縫合，以免造成線性瘢痕攣縮（圖1）。

• 趾體側(cè)方覆蓋

設(shè)計(jì)鋸齒形切口分開，避免線形切口造成瘢痕攣縮。

足趾皮膚一般較手指松弛，減容后覆蓋較手指容易。末節(jié)趾腹切取皮瓣后可直接縫合。皮瓣也可帶蒂轉(zhuǎn)移自中近節(jié)、趾蹼和鄰近趾體中近節(jié)的側(cè)方。

如果不夠覆蓋，從美觀隱蔽以及皮膚的質(zhì)地出發(fā)，小面積的缺損可取內(nèi)外踝或足底非負(fù)重及足趾隱蔽處皮膚植皮。

• 甲皺襞重建

趾腹比手指飽滿，一般利用趾腹交叉三角形皮瓣重建甲皺襞，重建的時(shí)候需注意不要造成人為嵌甲。

• 列線

足趾分離后需要在負(fù)重位下觀察足趾是否偏斜。

如果是肌腱造成，需要進(jìn)行肌腱止點(diǎn)重建，重建困難時(shí)可以考慮伸屈肌腱松解；如果是趾骨偏斜造成，需截骨糾正。一定要確保列線良好。

• 關(guān)節(jié)匹配度

足部并趾有時(shí)候合并多趾畸形。在處理取舍的時(shí)候需要考慮關(guān)節(jié)的匹配度，修整膨大的關(guān)節(jié)面和重建關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶，并在負(fù)重位下觀察是否偏斜。

• 簡介

瘢痕疙瘩是繼發(fā)于皮膚損傷后，以膠原過度沉積、超出最初損傷邊緣呈浸潤性生長、具有持續(xù)性強(qiáng)大增生力為特點(diǎn)的真皮纖維化疾病，其病變范圍超過原切口、原形態(tài)，呈腫瘤樣侵犯，臨床稱之為良性真皮腫瘤。

瘢痕疙瘩常見于前胸、肩部、耳垂、上臂、面頰等部位。并指分離術(shù)后發(fā)生的瘢痕疙瘩相對罕見。其病理改變是真皮成纖維細(xì)胞異常增生、膠原纖維為主的細(xì)胞外基質(zhì)過度積聚和透明變性。

瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制尚不明確，或與遺傳、成纖維細(xì)胞功能、生物活性因子、膠原代謝、瘢痕體質(zhì)、切口張力等相關(guān)。臨床表現(xiàn)常有癢、痛與針刺感，影響美觀，手部瘢痕疙瘩常導(dǎo)致明顯的功能障礙，給患者造成很大的精神心理負(fù)擔(dān)。

• 早期干預(yù)方式

由于難以避免的復(fù)發(fā)性，目前對何時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，選擇何種措施爭議頗多，隨著對瘢痕疙瘩機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)，術(shù)后早期干預(yù)已成為共識(shí)。早期干預(yù)方式包括：

——瘢痕注射治療，包括在瘢痕組織內(nèi)進(jìn)行5-氟尿嘧啶和類固醇類局部注射的標(biāo)準(zhǔn)方法。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量甲氨喋呤聯(lián)合葉酸注射，可以對瘢痕組織生長起到良好的抑制作用，需要在出現(xiàn)瘢痕增生征象時(shí)及早進(jìn)行；

——光電治療，該方法目前是臨床研究熱點(diǎn)，包括激光及其他相關(guān)治療。強(qiáng)脈沖激光、595nm脈沖染料激光的波長在血紅蛋白的吸收峰范圍，可以減少瘢痕供血，起到去紅作用，適用于比較肥厚的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩；

——光纖治療，將光纖導(dǎo)入瘢痕內(nèi)部，直接的光熱作用能夠更加有效地發(fā)揮作用，促使瘢痕消退；

——放射治療，瘢痕疙瘩術(shù)后放療應(yīng)用于兒童，還存在爭議，因其會(huì)增大誘發(fā)惡性腫瘤的幾率、抑制骨骼發(fā)育，因此在臨床上需要認(rèn)真權(quán)衡利弊；

——壓力治療，對指璞采取壓力治療應(yīng)術(shù)后早期開始，使用能對指蹼施加軸向壓力的支具，可有效減少瘢痕疙瘩形成。

• 轉(zhuǎn)歸和手術(shù)治療

臨床上，某些病例可以觀察到2年后瘢痕疙瘩自行萎縮的現(xiàn)象。因此，結(jié)合退縮期來進(jìn)行治療，可減輕患者的痛苦。

嚴(yán)重的瘢痕疙瘩，手術(shù)結(jié)合瘢痕綜合治療仍然是最重要的手段。創(chuàng)面往往需要植皮以達(dá)到無張力下縫合（圖2）。

• 重在預(yù)防

瘢痕疙瘩重在預(yù)防，手術(shù)中的無菌操作、術(shù)后嚴(yán)防感染是第一道關(guān)口。預(yù)防性使用硅膠、壓力治療已成為術(shù)后的常規(guī)措施。一旦發(fā)生瘢痕增生現(xiàn)象，應(yīng)早期干預(yù)，及時(shí)控制疾病進(jìn)展。

本共識(shí)匯集全國10 家著名醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院專家的討論意見，從發(fā)病機(jī)制、基因臨床分型、指蹼重建、甲皺重建、復(fù)雜并指畸形分離、綜合征型并指矯正、并趾多趾矯正、術(shù)后瘢痕疙瘩管理等多個(gè)方面達(dá)成共識(shí)，期望能廣泛應(yīng)用于臨床。

隨著基因?qū)W、基因編輯和治療的研究進(jìn)展，多學(xué)科協(xié)作（MDT）的深入開展，本共識(shí)也將與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)修訂，以期更好地指導(dǎo)、規(guī)范臨床的診療工作。

參考文獻(xiàn)

先天性并指畸形診療的專家共識(shí)[J]. 組織工程與重建外科雜志, 2017, 13(6): 303-312.